Борьба с факторами риска. Ключевым моментом, направленным на достижение целей вторичной профилактики при ИБС является воздействие на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных артерий. Влияние на факторы риска подразумевает: обязательное прекращение курения, тщательный контроль АД и нормализацию его уровня, систематическое выполнение физических упражнений и тренирующие нагрузки по 30-40 мин 2-3 раза в неделю, прием гиполипидемических препаратов (статинов), тщательный контроль гликемии при сахарном диабете, соблюдение диеты и нормализацию веса. В зависимости от функционального класса для больных ИБС можно выбрать виды и интенсивность обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей, половая активность), домашние виды работ и работы на садовом участке.
Таким образом, в начальную терапию больных со стенокардией следует включать все элементы следующей таблицы—памятки: А. Ацетилсалициловая кислота и антиангинальная терапия. В. β-блокаторы и контроль артериального давления. С. Курение и холестерин (прекращение курения, снижение холестерина). D. Диета и сахарный диабет (соблюдение диеты и нормализация уровня глюкозы). Е. Образовательная программа в вопросах лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, физические нагрузки [11,13].
Динамические наблюдения за больными с хроническими формами ИБС. Принципы дифференцированного и ступенчатого лечения хронической ИБС разрабатывались отчественными учеными и до сих пор не потеряли своего значения. [15,16,17]. Назначение АА терапии в зависимости от формы хронической ИБС, тяжести стенокардии (функционального класса) и клинического ее течения, состояния больного, сопутствущих заболеваний, перенесенного инфаркта миокарда, с учетом побочных эффектов препаратов и др. факторов считается обоснованным и позволяект врачу подобрать адекватное лечение и повысить его эффективность. Однако в амбулаторных условиях часты случаи, когда неправильно выбираются препараты (исключаются наиболее эффективные и «дорогие») либо снижаются их разовые и суточные дозы; применяются нерациональные комбинации АА препаратов; назначается недостаточная продолжительность лечения (например, короткими курсами); проводится недостаточный контроль за состоянием больных.
В постгоспитальном периоде лечащим врачом должны быть намечены сроки контрольных осмотров. Больным с адекватным лечением стабильной стенокардии можно рекомендовать повторную оценку их состояния каждые 4-12 месяцев. Если пациент в стабильном состоянии и сам способен прийти на прием к врачу, то в течение первого года наблюдения рекомендуется проводить оценку состояния каждые 4-6 месяцев; после первого года - рекомендуется оценивать состояние ежегодно (в этих случаях ежегодный визит может быть заменен телефонным звонком или другим видом контакта пациента с врачом). Некоторые пациенты неспособны к реальной оценке своего состояния, поэтому их следует вызывать и осматривать чаще. В течение периода амбулаторного ведения больных ИБС со стабильной стенокардией необходимо оценивать: снизился ли уровень физической активности пациента со времени прошлого визита; имеется ли увеличение частоты и тяжести стенокардии (если симптомы ухудшились или больной снизил физическую активность, чтобы избежать приступов стенокардии, то следует оценить его состояние, используя регистрацию ЭКГ, метод дозированных физических нагрузок, эхокардиографию и назначить лечение в соответствии с полученными данными). Необходимо также выяснить, насколько хорошо пациент переносит лечение; насколько успешно идет устранение факторов риска и улучшение его знаний об ИБС; возникли ли новые сопутствующие заболевания или возросла тяжесть известной сопутствующей патологии [6,13]. При отсутствии стенокардии или наличии стабильной стенокардии I-II ФК при контрольном осмотре пациентам рекомендуется продолжить медикаментозную терапию. Часто после выписки из стационара врачи неоправданно уменьшают дозу АА препаратов, переводят больных на другие, более «доступные» и дешевые лекарства - тем самым пациенты не получают должного эффекта от лечения. Терапия в амбулаторных условиях должна проводиться по тем же принципам, что ив стационаре, тем более, что физическая активность больных после выписки из стационара, как правило, увеличивается. Кроме того, такие социальные факторы, как неуверенность в будущем, недостаток средств, нехватка необходимых лекарств, хронический стресс и обусловленные этим депрессивные состояния самым неблагоприятным образом сказывается на здоровье больных [18,19].
При прогрессировании симптомов, появлении на фоне максимальной медикаментозной терапии стенокардии III-IV ФК или нестабильной стенокардии, либо при появлении новой симптоматики (желудочковые нарушения ритма, сердечная недостаточность) пациенты должны направляться в кардиологические стационары для проведения коронарной ангиографии и инвазивного лечения ИБС (коронарная ангиопластика, стентирование или АКШ).
Литература
1. Pafhophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty/editor L.S. Lilly. - 2nd ed./, Lippincott Williams (Wilkins. Philadelphia, 1998.
2. Лупанов В.П., Наумов В.Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и печение. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2002; том 1, № 6: 276-282.
3. O'Rourke R.A. Optimal medical management of patients with chronic ischemic heart disease. CurrProbI Cardiol 2001; vol. 26, N3:193-238.
4. Аронов Д.М„ Пупанов В.П. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Приложение к журналу " Здоровье " 2002; № 12, -64с.
5. Пупанов В.П. Применение нитратов при стенокардии. Русский медицинский журнал 2000;том 8, №: 2: 65-70.
6. Кардиология: краткое руководство. Под ред. акад. РАМН Ю.П.Никитина. - Новосибирск, 2001, - 160стр.
7. Габрусенко С.А., Наумов В.Г., Беленков Ю.Н. Опыт курсового применения карве-дипола у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией. Кардиология 2000; № 10: с. 13-17.
8. Пупанов В.П. Печение артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца. Русский медицинский журнал 2002; том 10, № 1; 26-32.
9. Марцевич С.Ю, Коняхина И.П., Алимова Е.В. и соавт. Сравнение эффективности карведилола и атенолола у больных со стабильной стенокардией напряжения. Тер архив 2001';№ 1:41-43
10. Пупанов В.П. Роль (- адренобпокаторов в лечении и прогнозе жизни больных хронической ишемической болезнью сердца. Русский медицинский журнал 2002;
том 10, N"10: 450-457.
11. Печение стабильной стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского Общества Кардиологов. Русский мед. Журнал 1998: тон 6, №1: 3 -28.
12. Лупанов В.П., Васильева И.П., Малкина ТА. и др. Опыт 3-месячного применения предуктапа в качестве антиангинапьного и антиишемического препарата у больных ИБС со стабильной стенокардией. Форум. Ишемическая болезнь сердца 2002; № 6:
11-14.
13. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable
angina (Gibbons R.J, Chatteerjee K, Daley J, et at.) J Am Coil Cardiol 1999: 33:
2092-2197.
14. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina - Summary Article (R.J. Ciboons, J. Abrams, K. Chafterjee et al.). Circulation 2003; 107: 149-158.
15. Мясников ПА., Метелица В.И. Дифференцированное лечение хронической ишемической болезни сердца. М.; -Медицина 1974, - 120с.
16. Сидоренко Б.А., Кошечкин ВА., Лупанов В.П. и др. Принципы ступенчатого медикаментозного лечения больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией. Кардиология 1986: № 7: 8-11
17. Марцевич С.Ю. Дебюты ишемической болезни сердца: стратегия диагностики и печения. Кардиоваскупярная терапия и профилактика 2002; 1: 76-83.
18..Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Медикаментозное лечение стенокардии: надежды и разочарования. Русский медицинский журнал 2002; том 10, № 19: 855-861.
19. Беленков Ю.Н. Пути развития отечественной кардиологии: итоги, планы, надежды. АтмосферА. Кардиология 2002; Ы° 4: 2-4.