Паспотрная часть
Ф.И.О: Досбаева Сымбат Сайрамбековна
Возраст: 26 лет, 24. 02. 1987г
Место работы: не работает
Адрес проживания: Алмат. обл, Талгарский р-н, село Айганым, № 30 дом
Дата поступления: 10.02.2014 12:00
Дата выписки:
Жалобы при поступлении.
На боли, припухлость в обоих коленных суставах, зябкость кистей рук, кашель с незначительным отделением слизистой мокроты зеленоватого оттенка, общую слабость.
Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Со слов и по данным амбулаторной карты - диагноз СКВ с 2006 года. Дебют заболевания со слов – с полиартрита, а так же отмечались трофические нарушения, фотосенсибилизация. Однако диагноз «СКВ» выставили только через некоторое время – первоначально пациентка находилась на Д учете по диагнозу «ревматизм». Пациентка состоит на «Д» учете, неоднократно получала монотерапию ГКС – преднизолон, в настоящий момент в дозе 15мг в сутки,
История жизни больного
Рос и развивался нормально. Работу с профвредностями отрицает, в данный момент не работает.
Вредные привычки отрицает: не курит, алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез: не переносит нитраты, непереносимости пищевых продуктов не отмечает.
Перенесенные заболевания и операции: перенесенные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит- отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена.
Объективные данные
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное: больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Легкий цианоз носогубного треугольника. Конституция нормостеническая. Температура тела 37
Кожные покровы бледные при естественном освещении.
Сыпи нет. Видимые опухоли, рубцы отсутствуют. Влажность кожных покровов обычная.
Затылочные, околоушные, подбородочные лимфоузлы не пальпируются.
Кости обычной формы. Узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации не обнаружено.
Суставы симметричны, не деформированы, хруста при движениях не отмечается. Активные и пассивные движения в полном объеме. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания.
Носовое дыхание свободное, осиплости голоса нет.
ЧДД 18 в мин, ритмичное. Пальпация грудной клетки безболезненная.
При перкуссии выявляется ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки, локальных изменений звука нет.
Аускультация: справа везикулярное дыхание, хрипов нет, слева в нижних отделах- ослабленное дыхание. Тип дыхания смешенный. Грудная клетка гиперстенического типа. Участвует в акте дыхания симметрично.
Органы кровообращения.
Область сердца внешне не изменена, при пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по средней ключичной линии, сила верхушечного толчка удовлетворительная.
ЧСС 85, пульс 85 в 1 мин, ритм правильный.
Границы сердца: правая – 4 межреберье по правому краю грудины справа. Левая – расширено влево на 1,0 см. Верхняя граница- 3 межреберье по левой парастернальной линии.
Аускультация: тоны сердца глухие.
АД на правой руке- 90/60 мм.рт.ст., Ад на левой 90/60 мм.рт.ст.
Органы пищеварения.
Глотание свободное. Слизистая рта розгового цвета, язык чистый, влажный. Зев- нормальной окраски, без припухлости. Миндалины не увеличены. Живот участвует в акте дыхания, правильной формы, симметричен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, край печени гладкий, ровный, мягкий, безболезненный. Размер по Курлову 9*8*7 см. селезенка не пальпируется. Стул- регулярный, оформленный.
Селезенка.
Глубокая скользящая пальпация: селезенка не определяется.
Мочеполовая система.
Без видимой патологии. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с 2 сторон. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватен выпитой жидкости.
Костно- мышечная система
Без видимой патологии, объем движении полный.
ЭКГ при поступлении: Ритм синусовый с ЧСС 78 в мин. Нормальное положение ЭОС. Элевация сегмента ST V1- V5.
Предварительный диагноз
ИБС. Острый инфаркт миокарда.
План обследования больного
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
ЭКГ в динамике
Рентгенография
Коранароангиография
Общий анализ крови
| результат | |
| Лейкоцит (WBC) | 6,2*10/л |
| Эритроциты (RBC) | 4,9*10/л |
| Hb (HGB) | 148г/л |
| Гематокрит | 48,20 |
| Тромбоциты | 239,00 |
| Нейтрофилы (NEU) | 24,40 |
| Лимфоциты | 30% |
| Моноциты | 8% |
| Эозинофилы | 0.776 |
| Базофилы | |
| СОЭ | 9мм/сек |
Общий анализ мочи. 16.01.14
| Цвет | Св. желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Относит. Плотность | |
| Реакция | Кислая |
| Белок | Отр |
| Слизь | ++ |
| Кетоновые тела | Отрицательно |
| Эпителий плоский | Отр |
| Лейкоциты | 0-1-2 впз |
Биохмимческий анализ крови 16.01.2014
| Результаты | норма | Ед. измерения | |
| АСТ | U/L | ||
| АЛТ | U/L | ||
| Креатинин | 40 110 | мкмоль/л | |
| Мочевина | 5,3 | 1.7 8.3 | ммоль/л |
| Холестерин | 6,6 > | 3.40 5.5 | ммоль/л |
| Глюкоза | 7,1 | 3.33 5.5 | ммоль/л |
| Белок | 66 87 | г/л |
Электрокардиография.
Синусвая тахикардия с ЧСС 115 уд в мин.горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка. Неполная блокада ПНПГ. Ишемия по переднее-боковой стенке.
Рентгенография
Гемодинпмика малого круга кровообращения – застой в малом круге кровообращения с признаками интерстициального отека. Значительная гиповолемия. В легких 2-ч сторонняя нижнедолевая застоная пневмония с выпотом в оба синуса. Тень сердца увеличена в объеме, влево, интенсивная. Аорта склерозирована.
Диагноз
ИБС. Первичный с зубцом Q пердене - распространенный инфаркт миокарда. К ІІІ
План лечения
1. стол №10, режим 1,
2. Sol. Морфин 1%- 10п/к
3.