железа незначительно вдается в просвет пузыря, умеренно увеличена в размере (3,5*4,75*3,8 см), контуры ее четкие, структура с множественными кальцинатами, умеренно выраженный парауретральный фиброз, толщина капсулы 2мм.
Заключение: УЗ признаки хронического простатита.
УЗИ почек:
МКБ: конкремент левой почки, кисты почечного синуса левой почки, хронический пиелонефрит. обменной нефропатии.
Биохимический анализ крови: 05.03.13
Мочевина крови 4,5ммоль/л (2,5-7,3)Общий билирубин 16,1мкмоль/л (3,4-20,5) Прямой 1,3мкмоль/л (0,0-3,4) Не прямой 14,8мкмоль/л Глюкоза 5,6ммоль/л (3,9-6,1)Калий 4,4ммоль/л (3,5-5,1)Натрий 140,5ммоль/л (135,0-148,0)АЛТ 20 Е/л (10-40)Общий белок 72 г/л (65-85)
Коагулологическое исследованиеПротромбиновое время 12,100 сек.
Протромбиновый индекс < 86,78 %
МНО 2,80 г/л
МРТ-диагностика органов малого таза:
На серии МР томограмм, взвешенных по T1? T2 и в программе жироподавления в трех проекциях мочевой пузырь заполнен. Стенка достигает 8 мм, значительно и диффузно утолщен слизистый слой(особенно по задней стенке). Наружные контуры задне-боковой стенки справа подпаян к паравезикулярной клетчатке, в которой выявляются лучистые структуры. Объем пузыря 66,6 см3.
Предстательная железа 39*40 мм, хорошо структурирована, зоны имеют обычные сигнальные характеристики. Интрапростатическая часть уретры утолщена до 15 мм. Имеет отечную стенку, хорошо контурируется. Семенные пузырьки склерозированы.
Данных за увеличение лимфатических узлов исследуемой области нет.
МР признаки цистита и уретрита. Фиброзно-спаечные изменения вдоль правой задне-боковой стенки мочевого пузыря без убедительных данных за рецидив опухоли.
Предоперационный эпикриз 12.03.13:
Васильев И.А.,48 лет, поступил в у/о СПбГМУ им. И.П.Павлова с подозрением на опухоль мочевого пузыря. Для гистологической верификации тактики лечения рекомендовано выполнить ТУР биопсию измененной слизистой мочевого пузыря.
На операцию подготовлен пациент Васильев И.А., 48 лет, поступивший в у/о СПбГМУ им. И.П.Павловав плановом порядке с подозрением на опухоль мочевого пузыря.Из анамнеза известно, что в течение последних пяти месяцев больного беспокоят дискомфорт при мочеиспускании и сгустки крови в моче.
В результате обследования в клинике СПбГМУ было принято решение об оперативном вмешательстве. Планируется под общим наркозом выполнить ТУР-биопсию.
Абсолютных противопоказаний к операционному лечению нет. О риске операции и возможных осложнениях больной и родственники предупреждены. Согласие на операционный наркоз получено.
ТУР-биопсия мочевого пузыря 13.03.13:
При уретроцистоскопии на правой боковой стенке определяется обширный участок выбухания измененной слизистой в виде буллезного отека, гиперемии, наслоений фибрина. Аналогичные участки меньших размеров и меньшей выраженности изменений выявлены в зоне треугольника Льето и на передней стенке пузыря. Выполнена ТУР_ биопсия простатического отдела уретры 3-х ходовым катетером Фолея(22). Наложена система орошения.
Предварительный диагноз: опухоль мочевого пузыря, хронический простатит, МКБ почек.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб больного на дискомфорт при мочеиспускании и бесформенные сгустки крови в моче(абсолютный признак опухоли мочевого пузыря);инструментальных данных: уретроцистоскопия(обширный участок выбухания измененной слизистой в виде буллезного отека, гиперемии, наслоений фибрина), а также на основании анамнестических данных(пациенту была проведена ранее ТУР-биопсияизмененной слизистой мочевого пузыря 13.12.12 –Cr по данным гистологического исследования), можно поставить диагноз –опухоль мочевого пузыря. Для уточнения диагноза и верификации тактики лечения нужны результаты гистологического исследования.
На основании данных УЗ исследования предстательной железы был поставлен диагноз хронический простатит. Для уточнения диагноза должна быть проведена дополнительная диагностика.
По результатам УЗ исследования почек(конкремент 4,7 мм в левой почке), анамнестическим данным(считает себя больным с марта 2012, наблюдался урологом по месту жительства, проходил курс лечения) пациенту ставится диагноз мочекаменная болезнь почек.
Клинический диагноз: опухоль мочевого пузыря
Сопутствующие заболевания: хронический простатит, МКБ почек.
Дневник курации
06.03.13 Состояние удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. В контакт вступает легко, память не снижена, выражение лица спокойное. Кожа нормальной эластичности, нормальной влажности, не шелушится.
Сердечно-сосудистая система: АД – 130/80 мм.рт.ст.; пульс симметричный, ритмичный, частотой 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Жалоб не предъявляет; боли, перебои в работе сердца отрицает.
Система органов дыхания: Дыхание самостоятельное, через нос. Частота дыхательных движений: 16 в минуту, дыхание ритмичное.локальных изменений перкуторного тона не выявлено. Дыхание жесткое над всей поверхностю легких, патологических дыхательных шумов нет.
Система органов пищеварения: язык влажный, чистый. Живот не увеличен, обычной формы, при пальпации - мягкий, безболезненный. Аппетит не снижен, диспептических явлений и болей нет. Стул нормального цвета и консистенции 1 раз в сутки.
Система органов мочевыделения: диурез адекватный, безболезненный, моча нормального цвета, прозрачная, бесформенные сгустки крови. Отеков лица нет, боли в пояснице отрицает. Симптом поколачивания по пояснице умеренно болезненный.
07.03.13 Состояние больного без изменений. Ночь мочился 3 раз. Днем (на момент осмотра) 5 раз. АД 120/70 мм.рт.ст.пульс 70 удара в минуту симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен
13.03.13 Состояние больного соответствует тяжести перенесенного вмешательства. Диурез достаточный. АД 120/75 мм.рт.ст.пульс 65 удара в минуту симметричный, ритмичный, мягкий, не напряжен.
Список литературы:
1.Урология, учебник под редакцией С.Х.Аль-Шукри, В.Н.Ткачука, 2005 год, издательский центр «Академия.»