Паспортная часть
Ф.И.О.: Спицына Р.Ф.
Возраст: 7.04.1939г.
Пол: женский
Образование: среднетехническое
Место работы и занимаемая должность: инвалид II группы.
Доставлена в неотложном порядке бригадой СМП 28.02.2013г.
Жалобы
На момент курации: жалоб на момент курации нет.
Anamnesis vitae
(со слов пациентки и со слов ее дочери)
Наследственность формально не отягощена, но мать злоупотребляла алкоголем, у нарколога не наблюдалась. Родилась в Калининской области в полной семье младшей из 7 детей. Было шесть старших братьев, в настоящее время в живых нет, характерологических особенностей не имели. Мать работала уборщицей, умерла в возрасте 56 лет от отравления алкоголем. Отец работал слесарем, умер в возрасте 76 лет(подавился хлебом). С 12 лет воспитывалась мачехой. Сведениями о течении беременности и родов у матери не располагает. Родилась в срок, ранее психомоторное развитие по возрасту. Окончила 8 классов в общеобразовательной школе,училась хорошо, преимущественно на 4 и5,увлекалась танцами, посещала хор. По характеру росла общительной, веселой. В последующем окончила 9-10 класс и железнодорожный техникум. Трудовой стаж с 16 лет, работала санитаркой в больнице 1,5 года, затем диспетчером, приемосдатчиком на станции Свердловск –Товарный. На пенсию вышла в 55 лет, но в течение 2-х лет продолжала работать на прежнем месте. С 2004 года инвалид 2 группы по кардиологии.
Была замужем с 21 года, с 2008 г. вдова. От брака дочь Марина,1962 г. дочь овдовела в 2010г.,есть две дочери, проживают вместе в Екатеринбурге. Пациентка проживает одна в г. Сысерти в частном доме, раз в неделю навещается близкими.
Из перенесенных заболеваний: В 2004г. перенесла ИМ, коронарное шунтирование. Более 10 лет страдает ГБ с максимальным подъемом АД до 220/150 мм.рт.ст. Постоянно принимает поддерживающую терапию, летом 2012г ударилась головой, потеряла сознание, после чего беспокоила головная боль, головокружение, получала лечение в стационаре по месту жительства. Туберкулез; вир. гепатиты; судорожные припадки – отрицает, в анамнезе аппендэктомия, операция по поводу внематочной беременности.
Аллергоанамнез не отягощен.
Наркоанамнез: не курит, алкоголем в течении жизни не злоупотребляла. Употребление ПАВ с эйфоризирующей целью.
Эпид.анамнез: в течение последнего месяца в контакте с лихорадящими не находилась.
Anamnesis morbi
(со слов пациентки и ее родственников). В течение последних 5 лет нарастание церебрастенических жалоб. С 2008г. после смерти мужа в течение 2-х лет испытывала резко сниженный фон настроения, постоянно плакала. Присоединились инсомнические нарушения в виде трудностей засыпания, ранних утренних пробуждений; снизился аппетит, но при этом продолжала проживать одна, себя полностью обслуживала. Примерно с 2010г. в ночное время стала слышать до 2-3 раз в неделю «голоса», шум, топот, доносившиеся из соседней комнаты, голоса носили комментирующий нейтральный характер, периодически слышала голос мужа нейтрального характера, галлюцинарная симптоматика проходила в утренние часы, за помощью тогда не обращалась, переживания купировались самостоятельно примерно 2012г. После перенесенной ЧМТ отмечалось нарастание церебрастенических жалоб, усугубление метеолабильности.
Острое изменения в состоянии произошло около двух недель назад, когда стала испытывать слуховые обманы восприятия: стала слышать голоса со стороны, преимущественно мужские, комментирующего, угрожающего характера. Из содержания голосов знала, что на чердаке живут наркоманы, варят наркотические смеси, слышала, как они топают, понимала, что по потолку тянутся провода от их рации. Замечала, что из дома стали пропадать вещи, «поняла», что они ходят в дом под замок. Постепенно из-за угрозы «со стороны» голосов перестала выходить на улицу, перестала спать, испытывала страх, тревогу. Никого не впускала в дом, вызывала полицию, в последующем спасалась выбегала на улицу. Соседи вызвали родственников, которые в свою очередь вызвали СМП.
При поступлении в приемном покое подтверждала сообщенные родственниками сведения, была раздражительна, агрессивна, отказывалась подписывать согласие не лечение и госпитализацию. Была госпитализирована в не добровольном порядке согласно «Закону о психиатрической помощи…».
При поступлении в отделение раздражительна, продолжала высказываться бредовым образом. Утром очень агрессивно отказывалась от приема лекарств, не выполняла инструкции, отказывалась от приема пищи, и периодически переходила в крик.
При осмотре: фон настроения снижен. Внешне не опрятна, волосы взлохмачены, отказалась от предложенного халата, раздражительна в контакте оппозиционно. На многие вопросы отвечает грубо, с раздражением активно высказывает бредовые идеи материального ущерба. Утверждает, что к ней ходят под замок, воруют все нательные вещи, пока она ходит в магазин. Также сообщает, что на чердаке наркоманы, которые ведут себя шумно и беспокойно, угрожают убить ее, подтверждает что из-за страха перед ними не выходит из дома в том числе в магазин. Подтверждает, что дома находится ОМОН, который приезжает за наркоманами, высказывает идеи отношения и материального ущерба в адрес дочери, утверждает, что с дочерью испортились отношения после продажи квартиры, сейчас хочет завладеть ее домом. Мышление аффективно, дезорганизовано. Отмечает частые головные боли, головокружения. Суицидальные мысли отрицает. Критики к состоянию нет.
При курации агрессии не проявляла, была доброжелательна и рассказывала выше изложенное.
Status prаesens
Внешний вид больной соответствует возрасту. Рост 150 см., масса 46.5 кг. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичность тургор снижены. Подкожно-жировой слой развит слабо.
Периферические лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, при пальпации безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями.
Костно-мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Деформаций черепа, позвоночника, костей верхних и нижних конечностей не отмечается.
Органы дыхания:
Форма грудной клетки правельная. Тип дыхания грудной. ЧД – 18. При пальпации грудной клетки болезненности не выявляется; грудная клетка эластична. Голосовое дрожание равномерно на симметричных участках.
Сравнительная перкуссия. По всем полям — ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия. Верхушки легких спереди выступают над ключицами на 3 см. Высота положения верхушек сзади - уровень остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: левое – 6 см, правое – 5 см.
Нижние границы легких:
| Линия | Правое | Левое |
| Парастернальная | 5 межреберье | - |
| Среднеключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких:
| Линия | Вверх | Вниз | ||
| слева | справа | слева | справа | |
| Среднеключичная | - | 3 см | - | 3 см |
| Средняя подмышечная | 2 см | 2 см | 2 см | 3 см |
| Лопаточная | 2 см | 3 см | 2 см | 3 см |
Аускультативно по всем легочным полям дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон в симметричных точках.
Сердечно-сосудистая система:
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок умеренной силы, определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса – 76 ударов в минуту.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 76 в мин. АД – 110/70 мм рт.ст.
Пищеварительная система:
Полость рта: видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений и налетов не определяется. Язык влажный, обложен белесоватым налетом.
Живот овальный, симметричный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут.
Размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется.
Система органов мочеобразования и мочевыделения:
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное, 5-6 раз в сутки.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
неврологическое исследование
черепно-мозговые нервы:
1 пара - обонятельный нерв - обоняние сохранено с обеих сторон, извращенное обоняние и обонятельные галлюцинации не выявлены.
2 пара - зрительный нерв. Поля зрения контрольным методом не изменены, цветоощущение не нарушено.
3, 4, 6, пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы - движения глазных яблок в полном объёме, зрачок округлой формы D=S. Глазные щели одинаковые с обеих сторон. Реакция глаз на свет прямая и содружественная, сохранены. Слабость конвергенции. Установочный горизонтальный нистагм в крайних отведениях
5 пара - тройничный нерв - Болевая чувствительность на коже лица умеренная, симметричная. Корнеальный и коньюктивальный рефлексы сохранены. Движение нижней челюсти в полном объёме. Тонус жевательной мускулатуры и височных мышц сохранен, симметричен с обеих сторон.
7 пара - лицевой нерв - Лицо симметричное, носогубные складки выражены умеренно, симметричны. Выполнении произвольных движений мышц, наморщивании лба, зажмуривании глаз, нахмуривании бровей - симметрично с обеих сторон. Лагофтальма, гиперкаузии, симптома Хвостека не выявлено. Пальпация мест выхода лицевого нерва безболезненна.
8 пара - слуховой вестибулярный нервы - нистагма не выявлено, шум в ушах не беспокоит.
9, 10 пары - языкоглоточный и блуждающий нервы
Глотание свободное. При фонации небная занавеска не свисает. Глоточный рефлекс сохранен. Фонация не нарушена.
11 пара - добавочный нерв - Тонус m.sternoclеidomastoideus одинаков с обеих сторон, умеренный. Поворот головы, движение плеч в полном объёме.
12 пара - подъязычный нерв - язык по средней линии, атрофии, фибриляторных подергиваний не выявлено.
чувствительная сфера:
Жалоб на боли не предъявляет. Болевых точек Валле, Керера, Гарра не выявлено. Смптомы натяжения Лассега, Нери, Вассермана отрицательные. Болезненности солнечного сплетения, шейных симпатических узлов не отмечает. Менингиальных симптомов Кернига, Бехтерева, Брудзинского, Генше, ригидности затылочных мышц, симптома одеяла не выявлено. Все виды чувствительности: простая - поверхностная (болевая, тактильная, температурная), сложная (двухмерно-пространственная, дискриминационная, чувство движения и стереогноз), глубокая (мышечно-суставная, вибрационная) сохранены в пределах нормы, одинаковые с обеих сторон.
двигательная сфера и рефлексы:
Активные и пассивные движения в конечностях в полном объёме. Мышечный тонус умеренный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила достаточная. Фибрилярных, фасцикулярных подергиваний, атрофии мышц не выявлено. Пальце-носовую, пяточно-коленную пробы выполняет без промахивания. В позе Ромберга устойчив, координация движений не нарушена.
Рефлексы: сухожильные, периостальные, кожные (брюшные, подошвенные) живые, без убедительной разницы сторон. Патологических рефлексов не выявлено.
нейровегетативная сфера:
Пролежней, трофических язв, пигментации и диспигментаци не выявлено. Оволосенение по женскому типу. Потоотделение, слюноотделение не нарушено. Дермографизм красный, нестойкий. Головокружение, пошатывание во время ходьбы, тошноту, рвоту, шум в ушах не отмечает. Аппетит хороший, отвращение к пище (или к каким-то ее определенным видам), извращения влечения не отмечает.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное, количество мочи умеренное, дневной диурез превышает над ночным. Стул оформленный 1 раз в неделю.
Засыпание трудное, сон без сновидений.