Паула (это – не её настоящее имя) вела двойную жизнь. Окружающим её людям она казалась нормальной, у неё была хорошая работа, где она прекрасно функционировала. Однако, она держалась особняком и редко посещала после работы какие-либо социальные мероприятия. Она хотела быть дома, где она могла чувствовать себя подлинной (аутентичной). Это было связано с пребыванием в своём пограничном мире диссоциативных и лиминальнх состояний, во время которых она часто совершала навязчивые компульсивные ритуалы. В эти моменты у неё было магическое мышление, и наблюдались импульсивные паттерны поведения.
Её воспитывала в детстве мать, которая забеременела ею, когда была подростком, и была не в состоянии позаботиться даже о самой себе, не говоря уже о младенце. Паула была зачата совершенно случайно в результате сексуальных отношений, которые длились всего одну ночь, и она никогда не знала своего отца. Всё своё детство она чувствовала, что она должна заботиться о своей матери, которая была склонна к депрессии и употребляла наркотики. Она жила, испытывая постоянную угрозу потери своего единственного родителя (матери, которая постоянно говорила ей, что её бросит, заявляя о своих желаниях совершить самоубийство). Рядом с ней не было никого, кто помог бы ей понять свои собственные страхи и тревоги, кроме одной доброй учительницы, которая вскоре переехала жить в другое место.
Паула пришла в терапию, поскольку она была убеждена, что это – единственное, что могло бы ей помочь. Её настигали повторяющиеся циклы навязчивого поведения. Это поведение возникало, когда она была абсолютно одна. Оно занимало всё её свободное время и заставляло её быть в стороне от других людей. Её мучил стыд, и она скрывалась, тратя своё время на выполнение ритуалов, чтобы избавиться от вторгающихся в её сознание постыдных мыслей. Эти ритуалы включали в себя, в том числе, навязчивое внимание к своему собственному телу и его жидкостям: она колола себя острыми предметами, почёсывалась, гладила своё тело и мастурбировала, а также совершала компульсивные ритуалы очищения. Раз в несколько недель она ломала всё в своей квартире в припадке ярости и отвращения к самой себе. После этого она не мылась, и её грязная одежда и посуда накапливались, образуя горы, в течение многих дней. Единственным её «противоядием» было ведение дневника, в котором она писала о своих мыслях и чувствах. Если её тревога слишком переполняла её, у неё включалось «магическое мышление», с помощью которого она убеждала себя в том, что с ней всё замечательно и что всё хорошо. Или же автоматически у неё возникала диссоциация, позволяющая ей отпустить напряжение, но это вызывало в ней такое чувство, словно её отбросило назад в то место, откуда она начинала свой путь. Она хотела, чтобы терапия помогла ей найти своё «истинное Я» и отбросить «фальшивое Я» - всё то, кем её считали все люди во внешнем мире. Для неё оказалось важным, что я не вступил в сговор с её «фальшивым Я», но признал, что то, что другие люди могли бы назвать «болезнью», было на самом деле проявлением её подлинного (аутентичного) «Я».
Если я что-то делал «неверно», например, давал «топорную» интерпретацию или же не реагировал так, как она надеялась, что я буду реагировать, она часто приходила в бешенство и иногда, как ураган, мчалась прочь из комнаты. Подобно многим пограничным пациентам, она имела отчётливое ощущение того, в чём она нуждается и что ей следует потребовать от меня; и она изо всех сил пыталась поведать мне об этом таким способом, чтобы я смог её понять. Она демонстрировала огромную веру в своё чувство себя и в ценность тех инсайтов, которые она обретала, находясь в контакте с лиминальными состояниями сознания, даже если она могла выносить это лишь в течение коротких периодов времени.
Как это описывал Бриттон, в какой-то миг я тоже чувствовал себя так, как если бы она задирала меня; а в следующий миг я чувствовал себя так, как если бы я был жестоким тираном. Я ощущал себя очень важной для неё персоной, но при этом чувствовал, что она не позволяет мне иметь свой собственный ум, отличный от её ума. Она ненавидела интерпретации, связанные с отношениями переноса, или когда я говорил что бы то ни было, пытаясь связать её теперешний опыт с её прошлым. Почти все мои интерпретации её сновидений были отвергнуты ею как «неточные», «очевидные» или «бесполезные». Она не играла с символами, и её буквально пожирал стыд. Задача войти в контакт с её «истинным Я» была чудовищно серьёзной.
Она верила в то, что ей будет не так сильно стыдно, если она сможет заставить меня в большей степени ощущать себя таким же, как она. Сначала она пыталась сделать это, стремясь очернить меня (чтобы я тоже смог почувствовать себя униженным). Затем, когда она почувствовала, что может мне больше доверять, она стала делать это, пытаясь соблазнить меня, чтобы я мог быть с ней одним целым. Как я это заметил, работая с другими пограничными пациентами, эта тенденция, по всей видимости, отражает горячее желание вернуться назад в то время, когда существовала глубокая близость с матерью. Хотя Паула страдала от того, что испытывала состояние чудовищного отчаяния и тревоги, временами она была способна переживать очень яркое и глубокое ощущение «себя», благодаря доступу к своему лиминальному пространству, которое Юнг описывает как грань между сознанием и бессознательным
Техника.
Хотя я видел целый ряд пациентов, имеющих пограничное состояние сознания, в своей частной практике, большую часть своей работы с пограничными пациентами я проводил в Portugal Prints, центре реабилитации людей, страдающих душевными заболеваниями, в Лондоне.
Я обнаружил, что многие терапевтические техники, которые независимо от других специалистов разрабатывали сотрудники центра Portugal Prints в течение многих лет, являются зеркальным отражением тех техник, которые были предложены Бетменом и Фонаги (2006). Эти авторы говорили об основных принципах лечения пограничных нарушений личности, основанных на ментализации. Эти принципы включают в себя «своего рода прозрачность, которая является необычной для динамической терапии», «искреннюю совместную попытку понять природу данной патологии и что именно следует с этим делать». Вмешательства (интервенции) терапевта должны быть «краткими и точными». Это перекликается с рекомендацией Швац – Саланта (1989), который писал, что аналитику следует отказаться от своего желания контролировать происходящее и быть главным; ему следует попросить пациента о помощи. Он также советует быть более прозрачным, например, говорить пациенту о том, до какой степени ему не нравится, как тот обращается с ним; или признать, что и у аналитика тоже есть своя тень, которая может быть жестокой и карающей. Кернберг и др. (1989) также утверждают, что рассказ аналитика о том, что с ним реально происходит, может помочь стабилизировать пограничных пациентов, особенно тогда, когда у них усиливаются параноидные реакции.
Подобно Бетмену и Фонаги, я тоже обнаружил, что «давать причинно-следственные интерпретации, связывающие прошлое с настоящим», часто не помогает достичь желаемого результата. То же самое можно сказать и об интерпретациях, связанных с отношениями переноса. Значительно более полезным является держать в поле внимания сознательный процесс и, в частности, то аффективное состояние, которое пациент испытывает в настоящий миг. Существуют также и различия в вышеуказанных подходах. Portugal Prints «не избегает самой идеи заключения терапевтических контрактов», а, скорее, придерживается гибкой политики, применяя их положения в жизни. В отличие от модели, основанной на ментализации, поведение, связанное с разрушением себя, не приветствуется. Ему бросается вызов.
Бетмен (2002) считает также, что не вполне верно смотреть на пограничных пациентов как на «тонкокожих». Более правильно описывать их как кого-то, кто совершает движение между «толстокожей» и «тонкокожей» позицией. Он утверждает, что это лучше объясняет нестабильную клиническую картину, при которой наблюдаются и опасность отреагирования, и возможность лечения. Он говорит, что интерпретации являются эффективными с терапевтической точки зрения только тогда, когда пациент движется от «толстокожей» к «тонкокожей» позиции и обратно.
Шварц – Салант (1989) даёт совет по поводу техники, принимая в расчёт некоторые архетипические аспекты аналитических отношений с пограничным пациентом. Он подчёркивает важность «бессознательной диады» - пары, в которой произошло слияние друг с другом, но при этом сохранились радикальные разногласия. Эта пара отвергает идею сепарации, но не может иметь значимого сотрудничества. Это часто принимает жестокую форму, когда женщина в такой паре владеет мощным фаллосом, а мужчина является поглощенным и покалеченным. В результате этого аналитическая пара становится садомазохистической.
Эта пара, ведущая баталии, является глубоко антагонистической по отношению к ребёнку, запертому внутри. Шварц – Салант предполагает, что эти деструктивные аффекты являются отчасти архетипическими и, таким образом, несводимыми только лишь к травмам, полученным в процессе развития. Он подчёркивает важность «опыта союза», когда аналитик интроецирует беспомощное «Я» своего пациента (обычно в форме испытывающего мучения маленького ребёнка). Тогда это может позволить демоническим теневым аспектам выйти на свет, став достоянием зрения. Это способно освободить пациента от садомазохистических паттернов в его взаимоотношениях, но может также и вызвать в нём чувство отчаяния, как только он поймёт, каким деструктивным он был до сих пор.
Мы никогда не должны недооценивать силы смерти или разрушения; но нам также необходимо быть в состоянии видеть, что психотическая часть пациента является тем звеном, которое связывает его с нуминозностью, и является инициацией процесса исцеления. Шварц – Салант утверждает, что именно способность аналитика «держать в поле зрения воображаемые вещи» позволяет возникнуть трансцендентной функции, воссоединяющей невротические и психотические части личности. Подобный взгляд на вещи включает в себя возможность увидеть и осознать наличие враждебной и не осознававшейся ранее диады, признаться себе в том, что пока ещё не вполне понятно, что следует делать, видеть огромную ценность в нуминозности, а также высоко ценить в своём пациенте как психотические, так и нормальные части его личности.
Мартин Шмидт
Июнь 20011 г.
Список литературы.
Bateman, A (2002) ‘Thick- and thin-skinnned organisations and enactment in borderline and narcissistic disorders’ in Key Papers on borderline disorders. Ed Williams, P. London & New York: Karnac
Bateman, A & Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A
Fonaghy, P (2006) Practical Guide. Oxford: Oxford University Press
Bick,E. (1968) ‘The experience of the skin in early object relations’. International Journal of Psycho-Analysis, 49:484-486
Britton,R. (2003) Sex, Death and the Superego. London: Karnac
1999 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition. DSM-IV. Washington DC: American Psychiatric Association
Grotstein, J. (1979) ‘The psychoanalytic concept of the borderline organization’. In J. Le Boit & A. Capponi (eds.), Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient. New York: Aronson
Homans, P (1979) Jung in context: modernity and the making of a psychology. Chicago: Chicago University Press
Jung,C.G. (1934/54) ‘Archetypes of the Collective Unconscious’. CW9i (p.82)
________(1935) ‘The relations between the Ego and the Unconscious’.
________(1958) ‘Schizophrenia’. CW3
________(1963) Memories, Dreams, Reflections. Ed. Jaffe A. London: Collins & Routledge and Kegan Paul
Kernberg, O.F. et al Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients. New York:
(1989) Basic Books
Rosenfeld, H. (1987) ‘Afterthought: changing theories and changing techniques in psychoanalysis’. In Impasse and Interpretation. London and New York: Tavistock, pp. 265-279
Schmidt, M. (2005) ‘Finding oneself in analysis: Individuation taking risks and making sacrifices.’ Journal of Analytical Psychology, 50, 5, 595-616
Schwartz-Salent, N. ‘The borderline personality: vision and healing’ in Psychopathology
(1989) Contemporary Jungian perspectives. Ed. Samuels, A. London: Karnac
West, M. (2007) Feeling, Being and the Sense of Self. London: Karnac
Winnicott, D (1964) ‘Review of Memories, Dreams, Reflections’. Int. J. Psychoanalysis, 45:450-455