Кожные покровы обеих голеней багрового цвета, каких-либо высыпаний не обнаружено. На задней поверхности левой голени, на границе нижней и средней трети имеется язвенный дефект размером 6х8х0.5 см с подрытыми краями, вокруг раны гиперемия до 10х10 см, в дне раны налет фибрина, умеренное количество гнойного отделяемого, вялые грануляции. Также имеется участок некроза сухожилия размером 2х1 см. На обеих голенях, а также нижней трети бедра отмечается сухость и шелушение кожных покровов. При пальпации болезненность локализуется в области язвенного дефекта - на остальных участках конечность безболезненная. Движение обеих конечностей ограничено, ввиду резко выраженных отеков и сопутствующих болевых ощущений.
6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови (16.02.2012 10.46)
| Показатели | 16.02.12 | Норма |
| Гемоглобин г/л | 143,00 г/л | (130,00-160,00) |
| Эритроциты | 5,19 10е12/л | (4,00-5,00) |
| Лейкоциты | 6,04 10е9/л | (4,50-9,00) |
| Нейтрофилы % | 61,60 % | (48,00-78,00) |
| Лимфоциты % | 19,20 % | (19,00-46,00) |
| Моноциты % | 10,90 % | (3,00-11,00) |
| Тромбоциты | 189,00 10е9/л | (0,15-0,40) |
| СОЭ мм/час | 25,00 мм/час | (2,00-10,00) |
Клинический анализ крови (27.02.2012 12.29)
| Показатели | 27.02.2012 | Норма |
| Гемоглобин г/л | 145,00 г/л | (130,00-160,00) |
| Эритроциты | 5,23 10е12/л | (4,00-5,00) |
| Лейкоциты | 6,24 10е9/л | (4,50-9,00) |
| Нейтрофилы % | 61,60 % | (48,00-78,00) |
| Лимфоциты % | 15,90 % | (19,00-46,00) |
| Моноциты % | 13,90 % | (3,00-11,00) |
| Тромбоциты | 189,00 10е9/л | (150,00-380,00) |
| СОЭ мм/час | 25,00 мм/ч | (2,00-10,00) |
Биохимический анализ крови (27.02.2012 13.37)
| Общ. белок | 67,00 г/л | 66,00 |
| Мочевина сыв. | 15,40 мм/л | 21, 20 |
| креатинин | 152,90 мкМ/л | 151,00 |
| Глюкоза сыв. | ||
| Билирубин общ. | 23,50 мкМ/л | 40,50 |
| АСТ | 22,10 ед/л | 33,00 |
| АЛТ | 26,00 ед/л | 33,00 |
| Железо сыв. |
Общий анализ мочи (16.02.2012 12.27)
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Белок г/л | Не обнаружено |
| Относительная плотность | |
| Глюкоза | Не обнаружено |
| Лейкоциты | Не обнаружено |
| Эпителий | Единичные |
| Эритроциты | |
| Соли |
RW, ВИЧ, HCV, HBS - отрицательны.
ЭКГ - Отклонение ЭОС влево, полная блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка с выраженными изменениями миокарда.
Консультация эндокринолога: Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации.
7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
Осложнение: Трофическая гнойно-некротическая язва задней поверхности левой голени. Критическая ишемия левой стопы.
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация.
ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Преходящая желудочковая экстрасистола. Полная блокада ЛНПГ. НК 2А (ФК4).
Гипертоническая болезнь 3 стадия, 2 степень, по ВОЗ, риск ССО 4.
атеросклероз облитерирующий конечность нижняя
Нефроангиосклероз. Консервативная стадия хронической почечной недостаточности (азотемия) ХПН 1.
Диагноз поставлен на основании:
жалоб: на усиление постоянных ноющих болей в нижних конечностях в области трофических язв, на увеличение отека, особенно в области голеней и стоп.
анамнеза: со слов больного известно, что он ранее отмечал появление трофических язв на задней поверхности голени, которые не эпителизировались самостоятельно. По этому поводу ранее находился на стационарном лечении в ГКБ №13. В результате производимой консервативной и местной терапии, был выписан с временным положительным эффектом.
данных осмотра и физикальных методов исследования: на задней поверхности левой голени, на границе нижней и средней трети имеется язвенный дефект размером 6х8х0.5 см, в дне некрозы и гнойное отделяемое. Границы четкие, на одном уровне с неизмененной кожей, контур неровный.
8. ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ведущим звеном в патогенезе трофических язв различной этиологии является резкое снижение кровотока в системе микроциркуляции <https://medarticle.moslek.ru/articles/25756.htm>, приводящее к прогрессирующей ишемии, некробиозу и некрозу тканей. При облитерирующих поражениях артерий конечностей расстройства микроциркуляции вызваны уменьшением притока артериальной крови, шунтированием по артериоловенулярным анастомозам, запустеванием микроциркуляторного русла. В основе нарушения трофики при сахарном диабете и диффузных заболеваниях соединительной ткани лежат васкулиты. Изменения и системе микроциркуляции приводят к нарушению окислительно-восстановительных и обменных процессов в тканях с преобладанием анаэробных и катаболических процессов. Внедрение микробов в некротические ткани вызывает развитие воспалительных процессов и аллергических реакций.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) <https://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=%D1%83%D0%B7%D0%B0%D1%81&source=web&cd=1&ved=0CFQQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.varikoz.ru%2Ftherapy%2Fdiagnostics%2Fultrazvukang%2F&ei=rQKwT7C9KKX24QTY6tSXDQ&usg=AFQjCNEESTc2VA6I5hgQKX2d03_0yvARzg>
2. Компьютерная томография сосудов нижних конечностей
. Транскутанное измерение напряжения кислорода
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Соблюдение преимущественно постельного режима с ограничением пребывания в вертикальном положении.
2. Соблюдение диеты с ограничением потребления поваренной соли, животных жиров и углеводов (стол№9)
. Для непрерывного очищения раны - ношение суперадсорбирующей повязки Hartman Tenderwet 24 active (менять 1 раз в сутки)
. Системная антибактериальная терапия:
Антибиотики широкого спектра действия цефалоспоринового ряда (III поколение):
Цефоперазон + Сульбактам 4г /сутки с интервалом 12 часов (2г\ 2 раза в сутки)
Медикаментозное лечение:
. Антигистаминные препараты:
Супрастин по 1 таблетке 3 р\день
. Дезагреганты:
Пентоксифиллин 2% - 5,0 + NaCl 0,9% - 200,0 внутривенно
Никотиновая кислота 1,0 - внутримышечно
. Неспецифические противовоспалительные средства:
Диклофенак 3,0
. Актовегин 2 драже 3 р\сутки (усиливает трофику и стимулирует процесс регенерации)