Кафедра пропедевтики внутренних болезней
ПЕРКУССИЯ
Учебное пособие для студентов 3 курса лечебного,
педиатрического, медико-профилактического,
стоматологического факультетов.
Оренбург – 2007
Ю.А. Юдаева
Под общей редакцией профессора К.М. Иванова
Пальпация // Учебное пособие для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологическогофакультетов. Оренбург, 2007.- с.
Рецензент: д.м.н., профессор Р.И. Сайфутдинов, заведующий кафедрой факультетской терапии Оренбургской государственной медицинской академии.
Рекомендовано в качестве учебного пособия для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологическогофакультетов.
Учебное пособие включает в себя вопросы врачебного метода исследования – перкуссии в терапевтической практике. Предназначено для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологическогофакультетов.
Оренбургская государственная
медицинская академия, 2007
ПЕРКУССИЯ
Перкуссия (percussio) - объективный метод исследования больного, заключающийся в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей.
Научную основу метода систематической перкуссии разработал венский врач Л. Ауенбруггер, который в 1761 г. опубликовал трактат "Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания грудной клетки обнаружить скрытые грудные болезни". Автор предлагал производить перкуссию, нанося удары четырьмя согнутыми и сдвинутыми вместе пальцами правой руки по грудной клетке (непосредственная перкуссия). В настоящее время эта методика используется очень редко, в основном для выявления притупления в межлопаточном пространстве.
Позднее В. П. Образцовым была предложена другая методика непосредственной перкуссии. Согласно этой методике удары по грудной клетке наносят мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки. Для увеличения силы удара указательный палец закидывают на средний палец и соскальзывают с него. Достоинством непосредственной перкуссии по В. П. Образцову является возможность получения не только звуковых явлений, но и пальпаторных ощущений.
В 1827 г. Гейбнером и Лейхтернштерном был предложен для перкуссии плессиметр (plessio - ударяю, metron - мера) - пластинка, которая прикладывается к телу и по ней наносятся удары. Через 14 лет стали применять специальный перкуссионный молоточек. В отличие от непосредственной перкуссии Ауэнбруггера перкуссия с использованием инструментов (или пальца) называется опосредованной. Возникающие звуки выслушивают либо непосредственно ухом, либо стетоскопом, расположенным вблизи перкутируемого участка.
В настоящее время наибольшее распространение во всем мире получила методика опосредованной перкуссии пальцем по пальцу, предложенная русским ученым Г.И. Сокольским в 1835г. В качестве плессиметра используется средний палец левой руки, а удары наносятся средним пальцем правой руки. Этот метод перкуссии позволяет оценить изменение перкуторного звука не только с помощью слуха, но и осязания пальцем-плессиметром.
При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду достаточные для слухового восприятия звука. Различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при перкуссии участков грудной клетки в месте прилегания воздушной легочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца - высокие. Сила или громкость звука зависит от амплитуды колебаний, которая с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, с другой - обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела. Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, которое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной - от плотности колеблющегося тела.
Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селезенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов дает непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук.
К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий звук, который называется ясным легочным.
Над желудком, петлями кишок, при скоплении воздуха в плевральной полости возникает громкий, продолжительный, низкий, гармонический музыкальный звук, похожий на звук при ударе в барабан - тимпанический звук (tympanon - барабан).
В местах наложения паренхиматозных органов и органов, содержащих воздух, можно получить притупленный перкуторный звук (например, над сердцем, прикрытом легочной тканью).
В зависимости от силы перкуторного удара различают громкую, тихую и тишайшую перкуссию. При громкой перкуссии колебания проникают на глубину 4-6 см, поэтому ее используют для выявления глубоко расположенных очагов. При тихой перкуссии колебания распространяются вглубь на 1-2 см, поэтому ее используют для выявления поверхностно расположенных патологических очагов. Пороговая перкуссия является особой разновидностью тишайшей. При ней сила перкуторного удара снижается до порога восприятия звуков, благодаря чему воспринимаются звуки только над воздухсодержащим органом.
Основные правила перкуссии
- Средний палец левой руки, палец-плессиметр, прикладывают плотно на всем протяжении без большого давления. Другие пальцы не должны быть к нему прижаты.
- Перкуторный удар наносится движением кисти в лучезапястном суставе средним пальцем правой руки по средней фаланге пальца-плессиметра, строго перпендикулярно ей. Следует наносить два удара (ориентировочный и оценочный). Удары должны быть одинаковой силы, короткими и отрывистыми. Ноготь пальца-молоточка должен быть коротко острижен во избежание травматизации.
В зависимости от целей выделяются два вида перкуссии: топографическая и сравнительная.
Сравнительная перкуссия имеет целью выявить наличие патологических изменений в симметричных участках легких, плевральных полостях, брюшной полости. С помощью сравнительной перкуссии определяют характер перкуторного звука и его одинаковость на симметричных участках грудной клетки.
При топографической перкуссии определяют границы и размеры органов или образований. При топографической перкуссии должны соблюдаться следующие правила:
- при определении границ перкутируемого органа палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе органа;
- перкуссию проводят всегда от ясного звука к тупому;.
- границу органа следует отмечать по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к зоне ясного звука.
Перкуссия легких
Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.
1. Топографическая перкуссия легких. При топографической перкуссии легких определяют: высоту стояния верхушек спереди и сзади, ширину верхушки (поле Кренига), положение нижних краев легких и их подвижности (экскурсия нижнего края).
Для того, чтобы найденные с помощью топографической перкуссии границы легких могли быть отмечены на поверхности грудной клетки, в медицине приняты специальные опознавательные линии. Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознавательными горизонтальными пунктами являются:
1) ключицы;
2) ребра и реберные дуги;
3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;
4) угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки грудины с ее телом - опознавательный пункт для II-ого ребра;
5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остистый отросток VII-ого шейного позвонка - наиболее выступающий при наклоне головы вперед);
6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках находится на уровне VII-ого ребра;
Опознавательными вертикальными линиями являются:
1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), проходящая вертикально по середине грудины;
2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходящие по краям грудины;
3) средне-ключичные линии (ll. medioclavicularis dex. еt sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;
4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) - по середине расстояния между грудинной и средне-ключичной линиями;
5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex. et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;
6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. еt sin), проходящие через середину подмышечной впадины;
7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex. et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;
8) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходящие через угол лопатки при опущенных руках;
9) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. еt sin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями;
10) позвоночная линия (l. vertebralis), проходящая по поперечным отросткам позвонков;
11) задняя срединная линия (l. mediana posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков.
Высота стояния верхушек спереди. Палец-плессиметр устанавливают над ключицей (параллельно ей) и от ее середины перкутируют вверх и медиально до притупления звука по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В норме верхняя граница легких спереди располагается на 3-5 см выше ключицы.
Высота стояния верхушек сзади. Палец-плессиметр кладут непосредственно над остью лопатки, параллельно ее ости. Середина средней фаланги располагается над серединой внутренней половины ости. Палец-плессиметр перемещают по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и остистый отросток VII-ого шейного позвонка. В норме высота стояния верхушек легких сзади находится на уровне остистого отростка VII-ого шейного позвонка.
Низкое стояние верхушки легкого может быть связано с легочной (фиброз, сморщивание верхней доли, обтурационный ателектаз верхней доли) и внелегочной (низкое давление в брюшной полости, резкое ослабление тонуса брюшных мышц, спланхноптоз) патологией.
Высокое стояние верхушки легкого наблюдается при легочной (острая и хроническая эмфизема легких) и внелегочной (высокое давление в брюшной полости вследствие беременности, метеоризма, асцита, огромных опухолей) патологии.
Ширина верхушки легкого (поле Кренига). Палец-плессиметр кладут перпендикулярно на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Перкутируют сначала в медиальном направлении до появления тупого звука (внутренняя граница поля Кренига). После этого возвращают палец-плессиметр в исходное положение и перкутируют по направлению кнаружи до появления тупого звука (наружная граница поля Кренига). В норме ширина поля Кренига 4-6 см.
Уменьшение ширины поля Кренига наблюдается при склеротических процессах в верхушке легкого, а увеличение – при острой и хронической эмфиземе легких.
Нижняя граница правого легкого. Определение нижней границы правого легкого начинают с окологрудинной линии. Положение пальца-плессиметра должно быть такое, чтобы окологрудинная линия пересекала середину его средней фаланги перпендикулярно. Перкуссию проводят сверху вниз последовательно по окологрудинной, средне-ключичной, передней, средней, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям от ясного до тупого звука.
Нижняя граница левого легкого. Перкуторное определение нижней границы левого легкого проводится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной линии соответствует IV межреберью (сердечная тупость). Во-вторых, по передней и средней подмышечным линиям перкуссия прекращается при изменении ясного легочного звука на тимпанический звук. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.
Нормальное положение нижних границ легких
| Вертикальные линии на грудной клетке | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | 5 межреберье 6 межреберье 7 межреберье 8 межреберье 9 межреберье 10 межреберье остистый отросток 11 грудного позвонка | 4 межреберье 6 межреберье 7 межреберье 8 межреберье 9 межреберье 10 межреберье остистый отросток 11 грудного позвонка |
Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше (высокое стояние диафрагмы), а у астеников - на ребро ниже нормы (низкое стояние диафрагмы).
В патологических условиях опущение нижнего легочного края (чаще двустороннее) может быть обусловлено:
- легочной патологией - острая и хроническая эмфизема;
- внелегочной патологией - низкое давление в брюшной полости, резкое ослабление тонуса брюшных мышц, спланхноптоз.
В патологических условиях смещение нижнего легочного края вверх (чаще одностороннее) может быть обусловлено:
- легочной патологией – пневмосклероз, обтурационный ателектаз, вследствие оттеснения легкого свободной жидкостью и воздухом в плевральной полости (компрессионный ателектаз);
- внелегочной патологией - высокое давление в брюшной полости вследствие беременности, метеоризма, асцита, огромных опухолей, чрезмерного ожирения.
В патологических условиях могут смещаться и передние (внутренние) края легких. При эмфиземе внутренние края легких сближаются (вплоть до соприкосновения), приводя тем самым, к исчезновению абсолютной сердечной тупости. При диффузном пневмосклерозе, значительном увеличении размеров сердца внутренние края легких могут смещаться кнаружи, обнажая тем самым, сердце на большем пространстве, чем в норме.
Подвижность (экскурсия) нижних краев легких. При дыхательных движениях диафрагма опускается и поднимается, и соответственно этим движениям изменяется уровень нижней границы легких. Подвижность легочного края можно определить по любой из топографических линий, но обычно ограничиваются определением подвижности нижнего края только по средней или задней подмышечной линиям, где она наибольшая.
Пациент стоит или сидит, руки сложены в замок и подняты на голову. Сначала определяют нижнюю границу легкого при спокойном дыхании (техника смотри выше). Затем, не отнимая палец-плессиметр, предлагают пациенту сделать очень глубокий вдох и задержать дыхание и перкутируют вниз до тупого звука. Границу отмечают демографом (карандашом) по верхнему краю пальца-плессиметра. После этого, больному предлагают сделать очень глубокий выдох и задержать дыхание. Перкутируют вверх до появления ясного перкуторного тона. Расстояние между уровнем нижних границ легких при максимальном вдохе и выдохе является подвижностью (экскурсией) легочного края. Максимальная подвижность нижнего легочного края по средней и задней подмышечным линиям составляет в норме 4-8 см.
Уменьшение подвижности нижнего легочного края наблюдается при утрате эластичности легочной ткани (эмфизема легких), при приступе бронхиальной астмы, пневмосклерозе, плевральных сращениях, скоплении жидкости или газа в плевральной полости, патологически высоком стоянии диафрагмы, парезе диафрагмы.
Определить границы легочных долей методом перкуссии в физиологических условиях невозможно. При патологии, когда одна из долей уплотнена (например, крупозная пневмония) или междолевом плеврите, создаются условия для разграничения долей легких. В связи с этим, для клинической практики полезно знать топографию долей.
Правое легкое состоит из трех, а левое - из двух долей. Границы между долями обоих легких проходят сзади на уровне остистого отростка Ш грудного позвонка и идут косо вниз и кпереди до пересечения IV- го ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли. Справа, на уровне середины лопатки, эта линия разделяется на две. Справа граница верхней доли продолжается по IV-ому ребру до места прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней доли. Граница нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения IV-ого ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления VI-ого ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней доли в левом легком и среднюю долю от нижней в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат, главным образом, нижние доли легких, спереди - верхние доли, а сбоку все три доли справа и две слева.
Выделение легочных полей в практике ведения больных является недостаточным. В настоящее время имеется возможность точного топографического анатомо-рентгенологического изучения бронхиальных разветвлений и принадлежащих им сегментов легких. Врачу необходимо знать, что спереди в правом и левом легком выделяются 1,3,4,5,8 сегменты, сзади – 1,2,6,9,10 сегменты, сбоку – 1,2,3,4,5,6,8,9,10 сегменты.
2. Сравнительная перкуссия легких. При сравнительной перкуссии легких оценивают и сравнивают перкуторные тоны на симметричных участках грудной клетки. Если удается по жалобам, данным осмотра выявить пораженную сторону, сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны. При сравнительной перкуссии наносят удары средней силы.
Сравнительная перкуссия легких спереди. Руки больного должны быть опущены. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, пальцем-молоточком наносят удар. После этого палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку. Затем удары наносят по симметричным участкам ключиц, подключичных ямок, передней поверхности грудной клетки в I-II-III межреберьях. При этом, палец-плессиметр кладут на межреберье, параллельно ребрам, немного вдавливая в межреберье. Середина средней фаланги должна находиться на среднеключичной линии. После этого перкутируют симметричные участки грудной клетки в IV-V-VI-VII межреберьях, постепенно переходя к боковым отделам. Руки пациента в этот момент должны быть сложены в замок и подняты на голову.
Сравнительная перкуссия легких сзади. Больной должен скрестить руки на груди, для того, чтобы сместившиеся лопатки обнажили межлопаточное пространство. Перкуссию начинают с надлопаточных областей (палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки). Затем перкутируют симметричный участок в межлопаточном пространстве. При этом, палец-плессиметр кладут на грудную клетку параллельно или перпендикулярно позвоночнику у края сместившейся лопатки. После этого перкуссию проводят под лопатками на уровне VII-VIII и IX межреберий (палец-плессиметр располагают параллельно ребрам).
В норме сравнительная перкуссия над легочной тканью дает ясный (легочный) звук. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя.
Физиологические изменения ясного легочного звука
· «Ясность» легочного перкуторного звука убывает спереди сверху вниз, а сзади – снизу вверх.
· Над верхушкой правого легкого наблюдается незначительное физиологическое укорочение перкуторного тона, вследствие лучшего развития мышц правого плечевого пояса.
· Укорочение перкуторного тона наблюдается слева по передней поверхности во II-III межреберьях из-за близости сердца.
· Укорочение перкуторного тона выявляется справа в нижней части подмышечной области из-за близости печени.
· В нижнем отделе левой подмышечной области можно выявить тимпанический перкуторный тон вместо ясного, так как в этой области располагается полулунное пространство Траубе. Оно ограничено сверху нижним краем левого легкого, справа – краем печени, слева – селезенкой, снизу – левой реберной дугой. В области пространства Траубе к передней грудной стенке прилегает воздушный газовый пузырь желудка. При наличии в пространстве Траубе жидкости тимпатический оттенок перкуторного тона исчезает.
При наличии в легких и плевральной полости патологических процессов сравнительная перкуссия грудной клетки может выявить изменения ясного легочного звука (притупленный, тупой, тимпанический).
Тупой (притупленный) перкуторный тон встречается в следующих случаях:
· притупление над легочной тканью возникает в том случае, если происходит уплотнение легочной ткани с заполнением альвеол жидким экссудатом, транссудатом, кровью, соединительной тканью (крупозная пневмония в стадии опеченения, очаговая пневмония в пределах небольших участков, туберкулезная инфильтрация легочной ткани, гангрена легкого до образования распада и полости, инфаркт легкого, опухоль легких больших размеров, эхинококк легкого (поверхностно расположенный), массивный пневмосклероз).
· притупление над легочной тканью наблюдается при наличии полостей в легких (каверна, абсцесс, бронхоэктазы), заполненных секретом и окруженных мощным слоем инфильтрированной легочной ткани.
· притупление или тупой звук возникает при ателектазе легочной ткани, так как легочная ткань спадается и не содержит воздуха.
· укорочение перкуторного тона возникает при скоплении жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь) и выраженном уплотнении плевральных листков.
О гидротораксе следует поговорить более подробно. Перкуссией можно распознать объем жидкости в плевре более 500 мл, а над пространством Траубе - в пределах 300-400 мл. На каждое межреберье приходится приблизительно по 500 мл жидкости. Согласно А.А. Ковалевскому, если притупление спереди определяется на уровне V ребра, то выпот составляет 1 л, на уровне IV ребра – 1,5 л. Если высота притупления сзади определяется на уровне нижнего угла лопатки, значит, в плевральной полости содержится около 1 л жидкости, на уровне ости лопатки – 2 л, при более высоком притуплении – более 3 л.
При экссудативном плеврите тупость выявляется раньше всего сзади и в подмышечной области. Интенсивность тупости нарастает сзади сбоку и книзу. С увеличением количества экссудата, верхняя граница тупости поднимается вверх вдоль позвоночника. Спереди притупление выявляется лишь тогда, когда сзади тупость достигает середины лопатки. При экссудативном плеврите верхняя граница притупления имеет вид косовосходящей линии (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова), начинающаяся от позвоночника и поднимающаяся к задней подмышечной линии.
На стороне плеврального выпота между позвоночником и восходящей частью линии Эллиса-Дамуазо-Соколова при перкуссии определяется треугольное пространство ясного перкуторного тона - треугольник Гарланда. Вершина этого треугольника обращена вниз, его сторонами служит позвоночник, восходящая часть линии притупления и прямая линия, соединяющая высшую точку линии Эллиса-Дамуазо-Соколова с позвоночником. Более ясный перкуторный тон в этом треугольнике обусловлен легким, оттесненным экссудатом к корню. Треугольник Гарланда имеет значение при дифференциации пневмонии и выпотного плеврита.
На здоровой стороне при больших выпотах рядом с треугольником Гарланда появляется треугольное пространство притупления перкуторного тона - треугольник Грокко-Раухфуса. Он обращен вершиной вверх, верхний угол его лежит приблизительно на высоте экссудата. Сторонами его служит позвоночник и косая линия, соединяющая вершину треугольника с нижней легочной границей (она является основанием треугольника). Существует теория (Раухфус, Брауэр, Сали, Денеке), что это притупление связано со смещением заднего средостения и заполнением паравертебральной пазухи экссудатом. Другие авторы считают, что притупление возникает вследствие уменьшения колебательной способности позвоночника от давления на него жидкости.
При перкуссии в области скопления транссудата (или сочетании транссудата и пневмоторакса) обнаруживается тупость, верхняя граница которой расположена горизонтальная и может медленно смещаться при изменении положения тела. При скоплении в плевральной полости жидкости невоспалительного характера, смещение органов средостения наблюдается редко, так как скопление транссудата, в отличие от экссудата, чаще бывает двусторонним. Односторонние транссудаты редки и возникают, в основном, при длительном положении больного на одном боку.
Тимпанический перкуторный звук возникает при увеличении количества воздуха в легочной ткани.
· Тимпанический звук может возникать на ограниченном участке грудной клетки при образовании в легком больших полостей (абсцесс, туберкулезная каверна), содержащих воздух (полость сообщается с бронхом). Если полость не полностью опорожнилась и содержит помимо воздуха жидкое гнойное содержимое, то при перкуссии над верхней ее частью звук будет тимпаническим, а над нижней – притупленный. При этом, граница между тимпаническим и тупым звуком будет горизонтальная. Тимпанический перкуторный тон может иметь разные оттенки. При гладкостенных больших полостях (6-8 см) возникает тимпанический звук с металлическим оттенком. При наличии большой, поверхностно расположенной, полости с узким, щелевидным сообщением с бронхом возникает звук «треснувшего горшка».
- Возникновение тимпанического перкуторного звука над легочной тканью наблюдается при развитии эмфиземы легких (повышенная воздушность легочной ткани). В этом случае возникает своеобразно низкий перкуторный звук, напоминающий звук при поколачивании по пустой коробке. Поэтому при эмфиземе тимпанический перкуторный тон получил название коробочный. При хронической эмфиземе коробочный звук выявляется по всем легочным полям.
· Металлический перкуторный тон, являющийся разновидностью тимпанического наблюдается при пневмотораксе.
Перкуссия сердца
Перкуссию сердца удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.
Перкуссия сердца проводится для определения величины, положения, конфигурации сердца и сосудистого пучка.
Правый контур сердца в рентгеновском изображении сверху вниз образован до III ребра верхней полой веной, а ниже - правым предсердием.
Левый контур сердца сверху образован левой частью дуги аорты и легочного ствола, на уровне III ребра – ушком левого предсердия, ниже (IV- V ребер) – узкой полоской левого желудочка.
Большая часть сердца с боков прикрыта легкими, и только небольшая область в центре непосредственно прилежит к грудной стенке.
Как безвоздушный орган, часть сердца, не прикрытая легкими, дает тупой перкуторный звук и образует зону абсолютной тупости сердца.
Относительная сердечная тупость соответствует истинным размерам сердца и является проекцией его на переднюю грудную стенку. В этой зоне определяется притупленный звук.
1. Границы относительной сердечной тупости. Для определения границ относительной сердечной тупости применяется средняя сила перкуторного удара.
Правая граница относительной сердечной тупости.
1-й способ. Соблюдая основные правила топографической перкуссии, палец-плессиметр устанавливают вертикально во II-ом межреберье на уровне правой среднеключичной линии и перкутируют по направлению к грудине от ясного звука до появления притупленного тона. Используя ту же методику, проводят перкуссию по III-IV межреберьям.
2-ой способ. Так как на положение границ сердечной тупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно находят верхнюю границу печеночной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально в межреберье и проводят перкуссию сверху вниз по межреберьям по правой окологрудинной линии. Переход перкуторного звука от ясного к тупому соответствует искомой границе печени (в норме на V-ом ребре). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше (в IV-е межреберье), ставят его параллельно определяемой правой границе сердца (вертикально) и продолжают перкуссию в медиальном направлении. После этого проводится перкуссия по III-II межреберьям.
Правая граница относительной сердечной тупости в норме располагается:
II межреберье – по правому краю грудины;
II межреберье – 0,5 см кнаружи от правого края грудины или по правому краю грудины;
IV межреберье – на 1-2 см кнаружи от правого края грудины.
Смещение относительной сердечной тупости вправо:
- кардиальная патология – гипертрофия и дилатация правого желудочка и предсердия;
- экстракардиальная патология – патологически высокое стояние диафрагмы, левосторонний гидро- или пневмоторакс, правосторонний обтурационный ателектаз.
Левая граница относительной сердечной тупости. Перед перкуссией проводят пальпацию верхушечного толчка, который в норме располагается в V межреберье.
Соблюдая основные правила топографической перкуссии, палец-плессиметр устанавливают вертикально в V-ом межреберье на уровне левой передней подмышечной линии и перкутируют по направлению к грудине от ясного звука до появления притупленного тона. Используя ту же методику, далее проводят перкуссию по IV-III-II межреберьям.
Левая граница относительной сердечной тупости в норме располагается:
V межреберье – на 1,5-2 см кнутри от левой средне-ключичной линии;
IV межреберье – на 2-3 см кнаружи от левого края грудины;
III межреберье – 1 см кнаружи от левого края грудины;
II межреберье – по левому краю грудины.
Смещение относительной сердечной тупости влево:
- кардиальная патология – гипертрофия и дилатация левого желудочка и предсердия, правого желудочка (в этом случае левый желудочек отодвигается влево увеличенным правым);
- экстракардиальная патология – патологически высокое стояние диафрагмы, право-сторонний гидро- или пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз.
Увеличение относительной сердечной тупости в обе стороны наблюдается при диффузном поражении сердечной мышцы (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия).
2. Абсолютная сердечная тупость. Для определения границ абсолютной сердечной тупости применяется тишайшая перкуссия.
Правая граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр вертикально устанавливают на уже определенную правую границу относительной сердечной тупости в IV межреберье и перемещают его медиальнее до появления тупого перкуторного тона. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости располагается по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр вертикально устанавливают на уже определенную левую границу относительной сердечной тупости в V межреберье и перемещают его в медиальном направлении (к грудине) до появления тупого перкуторного тона. В норме левая граница абсолютной сердечной тупости располагается на 1-2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Верхняя граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально у левого края грудины во II межреберье и перкутируют вниз до появления тупого перкуторного тона. В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости располагается на уровне IV ребра.
Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости встречается при экстракардиальной патологии – эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы, пневмоторакс, пневмоперикардиум, низкое стояние диафрагмы.
Увеличение границ абсолютной сердечной тупости встречается при:
- кардиальной патологии – гипертрофии и дилатации правого желудочка, экссудативном перикардите;
- экстракардиальной патологии – патологически высоком стоянии диафрагмы, диффузном пневмосклерозе (сморщивание легких), при лево- или правостороннем плеврите, обтурационном ателектазе, опухолях заднего средостения (приближение сердца к передней грудной стенке).
3.Сосудистый пучок, который образован аортой и легочной артерией с одной стороны, верхней полой веной с другой, в норме не выходит за пределы грудины. Определение его границ проводят во II-ом межреберье последовательно справа и слева от средне-ключичной линии к грудине до появления притупленного перкуторного звука. В норме ширина сосудистого пучка 5-6 см.
Смещение границ сосудистого пучка кнаружи отмечается при расширении или удлинении аорты.
4. Поперечник сердца. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от правой границы относительной сердечной тупости в IV межреберье до срединной линии и от левой границы относительной сердечной тупости в V межреберье до срединной линии. Складывают эти величины. В норме поперечник сердца равен 11-13 см.
Перкуссия живота
Этот метод применяют для определения чувствительности брюшной стенки, выявления свободной жидкости в брюшной полости, для установления перкуссионных границ желудка, печени и селезенки.
Для определения чувствительности брюшной стенки используют перкуссию по Менделю. Средним пальцем правой руки отрывисто ударяют по прямым мышцам живота. При наличии патологического процесса в брюшной полости (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенного колита и т.д.) на месте удара возникает болезненность. Причиной этого является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу.
Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости проводят следующим образом. В положении больного лежа на спине, проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Если в брюшной полости есть свободная жидкость, то в положении лежа она смещается в боковые отделы живота и при перкуссии над ними вместо тимпанита появляется тупой звук.
В положении стоя перкуссию проводят по срединной и средне-ключичным линиям сверху вниз. В вертикальном положении жидкость и, соответственно, зона тупости смещается в надлобковую область и расположена горизонтально.
Минимальное количество жидкости обнаруживается при появлении тупости между пупком и лобком в коленно-локтевом положении больного.
В брюшной полости может находиться осумкованная жидкость при развитии ограниченного перитонита с образованием спаек или кист. Над осумкованной жидкостью при перкуссии определяется тупой звук. В отличие от асцита тупой звук при осумкованной жидкости не меняет своей локализации в зависимости от изменения положения тела.
Перкуссия желудка
Условия для топографической перкуссии желудка не очень благоприятны. Используют тихую перкуссию.
Перкуссию желудка начинают со срединной линии, перкутируя от печеночной тупости до появления тимпанического звука. Затем перкутируют по левой средне-ключичной линии сверху вниз от ясного легочного звука до тимпанического. Изменение перкуторного тона соответствует верхней границе желудка. Перкутируя по левой реберной дуге, сверху вниз определяют левую границу желудка. В норме она рас