V. А. Асептический панкреонекроз:
Показанием к хирургическому лечению (пункция под контролем УЗИ, мини – доступ, лапаротомия) парапанкреатических скоплений экссудата являются их осложнения: выраженный болевой синдром, некупируемый наркотическими аналгетиками; экстраорганные сдавления (механическая желтуха, гастро- или дуоденостаз, кишечная непроходимость); нагноение, кровотечение, перфорация в брюшную полость.
При асептическом (ферментативном) перитоните показана лапароскопия для удаления перитонеального экссудата и дренирования брюшной полости.
При наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинэмией > 100 мкм/л, показана холецистостомия (эндоскопическая либо из мини-доступа).
При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана холецистэктомия с дренированием холедоха.
V.В. Инфицированный панкреонекроз
При панкреатогенной флегмоне показано вскрытие, дренирование, некрсеквестрэктомия и программные санации пораженных забрюшинных клетчаточных пространств (разрушение перемычек и превращение гнойного очага в единую полость, удаление свободно лежащих секвестров)
Основанием для каждой последующей санации должны служить: данные предыдущей операции (программированные санации) или ухудшение общего состояния больного, прогрессирование полиорганной недостаточности (санации «по требованию»).
При панкреатогенном абсцессе показано вскрытие и дренирование очагов нагноения любым хирургическим методом:
- небольшие (до 3см) единичные абсцессы, не содержащие секвестров – пункция под контролем УЗИ;
- средние по величине абсцессы (3 – 5см) не содержащие секвестров – дренирование под контролем УЗИ;
- более крупные, многокамерные или содержащие секвестры абсцессы – открытое дренирование из мини-доступа или традиционная операция.
При распространенном инфицированном перитоните показана широкая лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. При наличии синдрома повышенного внутрибрюшного давления (свыше 27мм.рт.ст.) – лапаростомия.
VI. Протоколы лапароскопической операции
Лапароскопия показана:
1. пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ - признаков свободной жидкости в брюшной полости;
2. при необходимости дифференциального диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.
Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными (при невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи):
А. Диагностические задачи:
- подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии - мезентериального тромбоза и др.); к признакам острого панкреатита относятся:
• наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
• наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2 - 3 раза превышающей активность амилазы крови);
• наличие стеатонекрозов;
- выявление признаков тяжёлого панкреонекроза:
• геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);
• распространённые очаги стеатонекрозов;
• обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы.
Б. Лечебные задачи:
• удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;
• лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения);
• холецистостомия - показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии.
Лапароскопия противопоказана при:
- нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке);
- после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).
VII. Протоколы диагностики и лечебной тактики при парапанкреатическом инфильтрате.
Парапанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками реактивной фазы деструктивного (тяжёлого или среднетяжёлого) панкреатита, тогда как при отёчном (лёгком) панкреатите эти признаки не выявляются.