АНКЕТА
Для проведения диагностики
г.____Новосибирск________________
Дата заполнения:_31.08.2020_________________
ФИО: Колесняк Анна Сергеевна
Дата рождения:05.06.1976
Место рождения:г.Новосибирск
4. Время рождения:09:30 Нск (+7 UTC)
Телефон: 8-913-067-25-85
Skype ID
7. E-mail: anna733s@mail.ru
8. Любые потенциально опасные для жизни заболевания, например сердечные:
нет
Текущие физические проблемы: миома матки
10. Аллергии или другие физические чувствительности: нет
11. Пожалуйста, по возможности кратко опишите темы или эмоции, с которыми вы желаете поработать во время сессии (пакета сессий) Например, физические жалобы, эмоциональные шаблоны, страхи, травмы, духовные цели:
- агрессия
-раздражение да
-боль да
- депрессия
- ощущение несчастья и вечного недовольства
_свой вариант: ощущение ненужности и отсутствия любви
Какова ваша цель для данной сессии (пакета сессий). Это может быть просто «проработка вышеперечисленных вопросов» или более широко – описание, кем бы вы желали стать: построить гармоничные отношения с мужчиной,убрать страх и неуверенность в личных отношениях и в достижении профессиональных целей
Есть ли какие-либо генетические / унаследованные аспекты (шаблоны) по данным вопросам (у родственников/ предков/ братьев или сестер): разводы по линии мамы
14. Любая дополнительная информация/комментарии. Сюда может входить предыстория касательно проблемы, с которой вы желаете работать. Используйте столько места, сколько вам необходимо: Нвозможность привлекать тех мужчин,которых бы хотелось,страх начинать новое в профессии.
Проработка Травм или проблем с Насилием
Некоторые люди осознают/помнят о наличии детских травм или любых других травм связанных с насилием, грубостью, жестким обращением (в любом контексте – эмоциональном физическом, духовном, сексуальном, финансовом…). При работе с подсознанием их почти всегда следует прорабатывать прежде, чем работать над чем-либо другим. Это связано тем, что подобные травмы могут оказывать влияние практически на любую область нашей жизни.
Если вы знаете/помните о любых подобных травмах, пожалуйста, пометьте это в данной анкете. Вам нет никакой необходимости рассказывать мне о том, что именно произошло. Ни в данной анкете, ни во время сессии. Мы будем говорить о том, как вы себя при этом чувствовали, но детали и подробности происшествия нам не требуются. Если вы желаете сэкономить время сессии, вы можете отметить любые подобные проблемы и то, как вы себя чувствуете вследствие их, а также попытаться оценить силу травмы по 10-балльной шкале.
Это можно сделать в виде такой таблицы.
| Возраст, в котором произошла травма | Как я себя чувствую вследствие произошедшего? | Ее сила по 10-балльной шкале |
| Страх | ||
| страх | ||
| страх | ||
| страх | ||
| страх |
Возникают ли у вас суицидальные мысли? нет
АНКЕТА СИМПТОМОВ
1. Данная анкета заполняется для определения наличия симптомов.
2. Оценка симптомов производится в баллах. Используется шкала от 0 до 10, где 0 - полное отсутствие данного параметра в Вашей жизни и 10 - его максимально возможное присутствие в Вашей жизни. В зависимости от постановки вопроса 0 или 10 может иметь как положительное, так и отрицательное значение.
3. Оценивать симптомы желательно, основываясь на ощущениях, не задумываясь.
4. Если Вас беспокоят НЕ указанные в анкете симптомы, обязательно запишите их.
Ваше самоощущение
● Ощущение нужности: 0
● Ощущение ценности себя: 5
● Уверенность в себе, в силах, красоте, знаниях: 6
● Самоуважение: 8
● Принятие себя: 9
● Достоинство: 9
● Независимость:7
● Удовлетворенность жизнью: 5
● Ощущение достаточности поддержки/опоры в жизни: 5
● Соединенность с собой: 5
(Соединенность со своей миссией)
● Готовность к переменам: 10
● Ощущение личной/эмоциональной свободы:8
● Управляемость жизни (все зависит от Вас):10
● Уровень реализации в целом:4
● Уровень реализации в работе:
● Уровень реализации творческого потенциала:0
● Уровень изобилия в жизни:2
● Ощущение стабильности в жизни:2
● Чувство личностных границ:8
Уровень наличия следующих ситуаций в Вашей жизни
● Необходимость получения доказательств, что Вас любят, ценят: да
● Необходимость подтверждения своей “хорошести”:да
● Необходимость одобрения/получения разрешения:да
● Сложность избавляться от старого: нет
● Сложность делать выбор: сложно: нет не сложно: да
Укажите другие ситуации (если есть), которые Вас беспокоят:
Чувства и ощущения
● Напряжение: 4
● Раздражительность: 6
● Уязвимость: 5
● Тревожность: 2
● Чувство вины: 0
● Чувство стыда: 0
● Высокомерие:2
● Обида: 5
● Агрессия:1
● Злость: 1
● Ревность: 4
● Боль:8
● Брошенность: 5
● Отверженность:0
● Жадность:0
● Зависть: 0
● Беспомощность: 2
● Жалость к себе: 1
● Потерянность: 1
● Недостаточность (уточните чего именно, если сможете):любви и нужности
● Слабость: 0
Укажите другие, если они есть:
Оцените уровень удовлетворенностью отношениями в Вашей жизни, где 10 - полностью удовлетворена.
● Удовлетворенность личной жизнью: 0
● Отношения с партнером: 0
● Отношения с мамой: 0
● Отношения с папой:5
● Отношения с детьми:нет
● Отношения с братьями/сестрами:2
Отношения с другими людьми (родственники, коллеги, друзья и пр (укажите те, которые Вас беспокоят/не устраивают):