(Подчеркните или впишите в пропусках наблюденные данные)
Ф. И. О. наблюдателя__________________________________________________________
1. Пункт наблюдения (город, поселок, село и т. п.): _______________________________
ул._____________________ дом ____
2. Дата и время (местное) наблюдения: _______________________________
3. Наблюдатель находился внутри ________этажного дома на ____________этаже
3.1 в состоянии покоя (сидел, лежал, стоял, спал),
3.2 двигался,
3.3 был занят физическим трудом.
4. Дом_________года постройки (с антисейсмическими мероприятиями или нет),
4.1 деревянный (рубленый, брусовой, сборно-щитовой, каркасно-засыпной), кирпичный, шлакоблочный, крупноблочный, крупнопанельный, железобетонный;
4.2 фундамент ленточный, на сваях, на стульях;
4.3 крыша (какая);
4.4 дымоходные трубы (какие)________________
5. Наблюдатель находился вне помещения (где)____________________
5.1 в состоянии покоя (сидел, стоял, лежал, спал),
5.2 шел,
5.3 был занят физическим трудом,
5.4 за рулем движущейся автомашины.
6. Рельеф и грунт в месте наблюдения:
6.1 рельеф — пойма реки, долина, терраса, склон сопки (крутой, пологий);
6.2 берег реки (озера, моря);
6.3 грунт — скальный, песчаный плотный, глинистый, песчаный рыхлый, насыпной и его обводненность (сухой, влажный, смоченный, водонасыщенный).
7. Реакция наблюдателя:
а) слабая (ощущает легко, испытывает легкое недоумение, если спал, просыпается спокойно, не сознавая причины; за рулем идущей машины ощущает, но относит за счет неровности дороги);
б) сильная (ощущает заметно, обращает внимание, может оценить направление, продолжительность, характер колебаний, если спал, просыпается с ощущением, что его разбудили);
в) испуг (пугается, за рулем автомашины возникает мысль об аварии);
г) сильный испуг (сильно пугается, стремится выбежать из помещения, выбегает, за рулем в испуге
останавливает машину);
д) паника (впадает в паническое состояние, кричит, теряет равновесие, утрачивает осмысленность поведения, выпрыгивает из окна и т. п.);
е) сильная паника (не может стоять без опоры, плохо реагирует на окружение);
ж) отключение (впадает в оцепенение, теряет сознание).
8. Реакция предметов быта:
а) неустойчивые подвижные предметы (игрушки, флаконы, сувениры, высокая неустойчивая посуда) покачиваются, вибрируют (создавая шумовой фон), смещаются (незначительно, заметно), разворачиваются, падают;
б) устойчивые подвижные предметы (посуда, книги, горшки с цветами, телевизоры и приемники на ножках, легкая мебель — стулья, легкие этажерки, ширмы, столики) покачиваются, вибрируют, смещаются (незначительно, заметно), разворачиваются, падают;
в) тяжелые подвижные предметы (телевизоры, стационарные магнитофоны, мебель, сдвигаемая одним человеком) смещаются (незначительно, заметно), разворачиваются, падают; г) малоподвижные трудносдвигаемые предметы (тяжелая мебель, сундуки, большие холодильники, сейфы) смещаются (незначительно, заметно), разворачиваются, падают.
9. Прочие признаки:
колебания (очень слабые, слабые, умеренные, сильные),
повреждения (отдельных, части, многих) свободновисящих предметов (электролампочек, люстр, плафонов);
колыхание (слабое, умеренное, сильное) занавесок и штор;
колебание (легкое, умеренное, сильное) жидкости в сосудах,
выплескивание жидкости из сосудов в количестве;
остановка настенных маятниковых часов;
дребезжание оконных стекол и дверей;
скрип полов и стен;
хлопанье незапертых окон и дверей;
сотрясение (заметное, умеренное, сильное) деревьев и кустов,
обламывание (кое-где, повсеместно) ветвей деревьев.
10. Реакция зданий и сооружений:
а) высыпание пыли из щелей, осыпание побелки;
б) трещины (волосяные, тонкие, до_____ мм) в штукатурке, падение (незначительных кусков, пластов) штукатурки;
в) трещины (волосяные, тонкие, до_____ сквозные, глубокие, вертикальные, горизонтальные, косые, протяженностью до_______) в перегородках, карнизах, фронтонах; обвалы частей и сплошные обвалы перегородок, карнизов, фронтонов;
г) повреждения (трещины, выпадение отдельных кирпичей, падение частей, падение целиком) труб, дымоходов, печей (отдельных, части, всех) сооружений;
д) трещины (волосяные, тонкие, до_____ сквозные, глубокие, косые, вертикальные, горизонтальные, протяженностью до_______), проломы и вывалы в несущих стенах;
е) деформации (незначительные, значительные), разрывы стыков и узлов каркаса; небольшие отколы бетона или раствора, выкрашивание бетона в узлах каркаса и в стыках панелей; вскрытие швов между панелями, в разделке печей и дверных коробок, заметные сдвиги панелей, обрушение отдельных панелей перекрытия, обрушения перекрытий;
ж) повреждения фундаментов (какие)___;
з) трещины, разрушение, сдвиг, опрокидывание памятников, статуй, каменных оград, колонн.
11. Явления на поверхности земли:
а) нарушение стыков, разрывы части, разрушение трубопроводов подземных, наземных; порывы телеграфных проводов, электросети; искривление (заметное, слабое, сильное) железнодорожных рельсов;
___________________________________________________ б) на (где) _________________сохраняются трещины (едва заметные, волосяные, шириной _____, длиной _____, глубиной ____) в грунтах (глинистых, плотных песчаных, рыхлых песчаных, насыпных) необводненных, обводненных (слабо, сильно, заболоченных, плывунного типа);
в) оползни, осыпи (отдельные, некоторые, многие случаи; малых, средних, больших объемов) на крутых склонах, берегах водоемов и рек, крутых откосах выемок и дорог, в горных районах;
г) ступенчатые оседания склонов (крутых, пологих), смятия грунтов на малых (средних, больших) площадях;
д) в водонасыщенных грунтах, в поймах рек, на пляжах озер и морей наблюдаются отдельные (некоторые, массовые) случаи грязево-песчаных извержений (грифоны, вулканчики) заметных (малых, средних, больших) размеров; фонтанирование вод;
е) в отдельных (некоторых, многих) случаях наблюдаются изменения дебита источника и колебания уровня воды в колодцах; на поверхности водоемов (рек, озер) возникают волны (малые, средние, большие); на равнинах — наводнения; на замерзших водоемах — растрескивание, иногда торошение льда; в отдельных (немногих) случаях возникают новые или пропадают существующие источники воды.
12. Дополнительные сведения: