Опросный лист для здания
Справочные данные
| Средняя температура наружного воздуха за отопительный период, в 2010г. С | |
| Продолжительность отопительного периода, сутки | |
| Минимальная многолетняя средняя температура наиболее холодной пятидневки в году, С |
Основное
| Название здания (если есть) | |
| Район | |
| Адрес (область, город, улица, дом, строение, корпус) | |
| Дата постройки | |
| Режим отопления (преимущественный режим: жилое, административное и т.п.) | |
| Серия здания (данные берутся из БТИ) | |
| Владелец (Владелец или обслуживающая организация) | |
| Износ (%) | |
| Количество жителей (в жилых помещениях), работников (персонала) в административных и производственных, в больницах количество койко-мест, столовых, кафе, кухнях – количество посадочных мест |
Возможные режимы отопления: неотапливаемое, жилое здание, административное здание, контора, клуб, кинотеатр, театр, магазин, детский сад или ясли, школа или высшее учебное заведение, больница, баня, прачечная, предприятие общественного питания, столовая, фабрика-кухня, лаборатория, пожарное депо, гараж, производственное.
Дата заполнения _______ 2011 года
| Ф.И.О., ответственного лица по заполнению опросного листа | Должность | Личная подпись |
| Контактный телефон: | ||
При необходимости добавить разделов «Конструкция» по числу секций (корпусов, строений) здания
______________________________ (наименование секции)
Конструкция
| Длина, м (до десятых метра) | |
| Ширина, м (до десятых метра) | |
| Высота, м (до десятых метра) | |
| Кол-во этажей (максимальное кол-во) | |
| Кол-во подъездов | |
| Кол-во козырьков | |
| Общая площадь, м2 | |
| Общий объем, м3 |
Ограждения
(– для каждой стены здания (сооружения) заполняется по одной таблице «Ограждения», если стены имеют разную площадь остекления, материал и т.д., обычно указываются длинная и короткая стены здания, т.е. заполняется данная таблица для каждой из стен отдельно
– каждое значение любого параметра должно быть единственным;
– при заполнении таблицы «Слои ограждения» необходимо указывать именно толщину, причём указывать её обязательно;
– при заполнении таблицы «Окна», тип окна должен быть одним из следующих: Окно/балконная дверь, Витраж, Зенитный фонарь, так же обязательно указывать тип остекления;
– столбец площадь должен быть обязательно заполнен, если указать площадь нельзя, данный тип ограждения не указывается)
| Стена с невентилируемым фасадом (отметить есть или нет) | ||||||||||||||
| Направление (отметить одно): | Тип межпанельных стыков | |||||||||||||
| [ ] северо-запад | [ ] север | [ ] северо-восток | [ ] нет | [ ] закрытые | [ ] открытые | |||||||||
| [ ] запад | [ ] восток | Длина межпанельных стыков, м | ||||||||||||
| [ ] юго-запад | [ ] ю г | [ ] юго-восток | ||||||||||||
| Площадь, м2 | [ ] с учетом окон и дверей | |||||||||||||
| Кол-во балконов: | И них застеклено: | |||||||||||||
| Примечание: | ||||||||||||||
| Слои ограждения (№1- внешний): | ||||||||||||||
| № | Материал | Толщина, мм | ||||||||||||
| Окна | ||||||||||||||
| Тип окна | Тип остекления | Площадь, м2 | Примечание | |||||||||||
| Двери | Площадь, м2 | |||||||||||||
| Двери железные | ||||||||||||||
| Двери деревянные | ||||||||||||||
| Чердачное перекрытие (отметить есть или нет) | Железобетонные плиты | |||||||||||||
| Направление (отметить одно): | Тип межпанельных стыков | |||||||||||||
| [ ] северо-запад | [ ] север | [ ] северо-восток | [ ] нет | [ ] закрытые | [ ] открытые | |||||||||
| [ ] запад | [ ] восток | Длина межпанельных стыков, м | ||||||||||||
| [ ] юго-запад | [ ] юг | [ ] юго-восток | ||||||||||||
| Площадь, м2 | [ ] с учетом окон и дверей | |||||||||||||
| Кол-во балконов: | И них застеклено: | |||||||||||||
| Примечание: | ||||||||||||||
| Слои ограждения (№1- внешний): | ||||||||||||||
| № | Материал | Толщина, мм | ||||||||||||
| Окна | ||||||||||||||
| Тип окна | Тип остекления | Площадь, м2 | Примечание | |||||||||||
| Окно (в т.ч. балконная дверь) | ||||||||||||||
| Двери | Площадь, м2 | |||||||||||||
| Двери стальные | ||||||||||||||
| Двери деревянные | ||||||||||||||
| Двери пластиковые | ||||||||||||||
| (вписать если другие) | ||||||||||||||
| Крыша(отметить есть или нет) | Мягкая рулонная | |||||||||||||
| Направление (отметить одно): | Тип межпанельных стыков | |||||||||||||
| [ ] северо-запад | [ ] север | [ ] северо-восток | [ ] нет | [ ] закрытые | [ ] открытые | |||||||||
| [ ] запад | [ ] восток | Длина межпанельных стыков, м | ||||||||||||
| [ ] юго-запад | [ ] юг | [ ] юго-восток | ||||||||||||
| Площадь, м2 | [ ] с учетом окон и дверей | |||||||||||||
| Кол-во балконов: | нет | И них застеклено: | нет | |||||||||||
| Примечание: | ||||||||||||||
| Слои ограждения (№1- внешний): | ||||||||||||||
| № | Материал | Толщина, мм | ||||||||||||
| Окна | ||||||||||||||
| Тип окна | Тип остекления | Площадь, м2 | Примечание | |||||||||||
| Двери | Площадь, м2 | |||||||||||||
| Двери стальные | ||||||||||||||
| Двери деревянные обшиты железом | ||||||||||||||
| Двери пластиковые | ||||||||||||||
| (вписать если другие) | ||||||||||||||
| Цоколь (отметить есть или нет) | ||||||||||||||
| Направление (отметить одно): | Тип межпанельных стыков | |||||||||||||
| [ ] северо-запад | [ ] север | [ ] северо-восток | [ ] нет | [ ] закрытые | [ ] открытые | |||||||||
| [ ] запад | [ ] восток | Длина межпанельных стыков, м | ||||||||||||
| [ ] юго-запад | [ ] юг | [ ] юго-восток | ||||||||||||
| Площадь, м2 | [ ] с учетом окон и дверей | |||||||||||||
| Кол-во балконов: | нет | И них застеклено: | нет | |||||||||||
| Примечание: | ||||||||||||||
| Слои ограждения (№1- внешний): | ||||||||||||||
| № | Материал | Толщина, мм | ||||||||||||
| Окна | ||||||||||||||
| Тип окна | Тип остекления | Площадь, м2 | Примечание | |||||||||||
| Двери | Площадь, м2 | |||||||||||||
| Двери стальные | ||||||||||||||
| Двери деревянные обиты железом | ||||||||||||||
| Двери пластиковые | ||||||||||||||
| (вписать если другие) | ||||||||||||||
| Люка деревянные обиты железом | ||||||||||||||
(вставить необходимое количество по числу ограждений)
| Направление (отметить одно): | Тип межпанельных стыков | |||||||||||||
| [ ] северо-запад | [ ] север | [ ] северо-восток | [ ] нет | [ ] закрытые | [ ] открытые | |||||||||
| [ ] запад | [ ] восток | Длина межпанельных стыков, м | ||||||||||||
| [ ] юго-запад | [ ] юг | [ ] юго-восток | ||||||||||||
| Площадь, м2 | [ ] с учетом окон и дверей | |||||||||||||
| Кол-во балконов: | И них застеклено: | |||||||||||||
| Примечание: | ||||||||||||||
| Слои ограждения (№1- внешний): | ||||||||||||||
| № | Материал | Толщина, мм | ||||||||||||
| Окна | ||||||||||||||
| Тип окна | Тип остекления | Площадь, м2 | Примечание | |||||||||||
| Окно (в т.ч. балконная дверь) | ||||||||||||||
| Двери | Площадь, м2 | |||||||||||||
| Двери стальные | ||||||||||||||
| Двери деревянные | ||||||||||||||
| Двери пластиковые | ||||||||||||||
| (вписать если другие) | ||||||||||||||
Если здание (сооружение) находится на сваях, необходимо указать высоту 0,75 м. от поверхности земли, на которой расположено здание (сооружение).Цоколь не утепленный.
Характеристика перекрытий и перегородок
(указываются общие данные по материалам перекрытиям, перегородкам, внутренним капитальным стенам)
| Тип (перекрытие, перегородка и т.п.) | Материал | Толщина, мм |
| Перекрытия | ||
| Перегородки | ||
| Внутренние капитальные стены | ||
| (вписать если другое) | ||
Помещения
(– при заполнении столбца «Тип помещения» выбирать из следующего списка: внутреннее помещение, подвал, цокольный этаж, чердак;
– заполнять столбец «Режим отопления» обязательно, при этом выбор из следующего списка: административное, баня, больница, гараж, детский сад, жилое, кинотеатр, клуб, лаборатория, магазин, неотапливаемое, пожарное депо, прачечная, предприятие общественного питания, производственное, театр, школа или высшее учебное заведение)
| Тип помещения | Режим отопления | Площадь, м2 | Объем, м3 | Кол-во | Кол-во комнат |
| Технический этаж | |||||
| 1 этаж | |||||
| 2 этаж | |||||
| 3 этаж | |||||
| Надстройка | |||||
Возможные режимы отопления: неотапливаемое, жилое здание, административное здание, контора, клуб, кинотеатр, театр, магазин, детский сад или ясли, школа или высшее учебное заведение, больница, баня, прачечная, предприятие общественного питания, столовая, фабрика-кухня, лаборатория, пожарное депо, гараж, производственное.
Система отопления
При наличии нескольких систем заполнить раздел на каждую систему отдельно
(– тип системы отопления надо выбирать из списка указанного внизу таблицы;
– обязателен к выбору в пункте «Соединение» один из вариантов;
– при наличии более одного прибора отопления указать только преобладающий, количество указывать преобладающих приборов отопления)
| Название системы отопления | |
| Счетчик: | |
| Модель | |
| Номер | |
| Тип телеметрии | |
| Дата установки | |
| Дата следующей поверки | |
| Описание местоположения | |
| Исправен и используется | |
| Подключение (номер ТП) | |
| Поставщик тепла | |
| Номер и дата договора | |
| Текущий тариф, руб/Гкал | |
| Тип системы (см в конце таблицы) | |
| Соединение (Один из вариантов) | [ ] зависимое с насосным смешением [ ] зависимое с огранич диафрагмой [ ] зависимое с через элеватор [ ] независимое |
| Количество стояков | |
| Тип отопительных приборов (преобладающий) | |
| Количество отопительных приборов | |
| Тепловая нагрузка договорная, Гкал/час | |
| Температурный график (прямая/обратная) | |
| Наличие устройств (возможно несколько устройств) | [ ] Автоматический узел управления [ ] Балансировочные клапаны на стояках [ ] Терморегуляторы на отопительных приборах [ ] Пофасадное регулирование |
| Примечание |
Тип системы может быть: горизонтальная однотрубная тупиковая, горизонтальная двухтрубная тупиковая, горизонтальная бифилярная тупиковая, вертикальная однотрубная с верхним розливом тупиковая, вертикальная двухтрубная с верхним розливом тупиковая, вертикальная однотрубная с нижним розливом тупиковая, вертикальная двухтрубная с нижним розливом тупиковая, вертикальная однотрубная с нижним розливом и П-образными стояками тупиковая, вертикальная однотрубная с нижним розливом и Т-образными стояками тупиковая, горизонтальная однотрубная с попутным движением воды, горизонтальная двухтрубная с попутным движением воды, горизонтальная бифилярная с попутным движением воды, вертикальная однотрубная с верхним розливом с попутным движением воды, вертикальная двухтрубная с верхним розливом с попутным движением воды, вертикальная однотрубная с нижним розливом с попутным движением воды, вертикальная двухтрубная с нижним розливом с попутным движением воды, вертикальная однотрубная с нижним розливом и П-образными стояками с попутным движением воды, вертикальная однотрубная с нижним розливом и Т-образными стояками с попутным движением воды.