I. Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество: Б***
Возраст: 27 лет
Пол: муж.
Место рождения: Россия, Омская обл., Омский р-он, д. Ростовка
Семейное положение: не женат
Образование: 11 классов
Место работы:
Место жительства: Россия, Омская обл., Омский р-он, д. Ростовка
Род занятий: автослесарь
Дата поступления: 10.09.14
Каким лечебным учреждением направлен в клинику: Поликлиника БУЗОО ККВД
Диагноз направившего лечебного учреждения: Псориаз обыкновенный, прогрессирующая стадия
Диагноз при поступлении в клинику: Псориаз обыкновенный, прогрессирующая стадия
Клинический диагноз: Псориаз обыкновенный, прогрессирующая стадия
Осложнений: нет
Сопутствующих заболеваний: нет
Дата выписки из клиники: 26.09.14
Исход заболевания: Выздоровление
Жалобы больного при поступлении: Жалобы на высыпания на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов, сопровождающиеся шелушением и легким зудом. Также больной жалуется на слабость.
II. Анамнез данного заболевания (Anаmnesis morbi)
Со слов пациента заболел 4 года назад, когда впервые высыпания появились в виде единичных розовых папул, небольшого размера, в области локтевых и коленных суставов. Субъективными ощущениями процесс не сопровождался. Причиной заболевания больной считает, частые переохлаждения имевшие место в период, предшествовавший появлению высыпаний. Подобных заболеваний у членов семьи и в роду нет. Пациент обратился в Поликлиническое отделения №1 БУЗОО "ККВД" к врачу - дерматологу, где ему был поставлен диагноз "псориаз". Был госпитализирован в стационар. Были назначены мази, таблетки (название которых он не помнит) с положительным эффектом. В течение последних 4-х лет высыпания появлялись и через некоторое время проходили самостоятельно, поэтому пациент не обращался к врачу. Рецидив возник 6 сентября 2014 года с папулезных высыпаний на разгибательной поверхности локтевых и коленных суставах, на волосистой части головы, в области затылка. Высыпания шелушились и сопровождались небольшим зудом. Самостоятельно не проходили. Обратился в поликлинику БУЗОО "Омский клинический кожно - венерологический диспансер", где находится в настоящее время.
III. Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)
Родился в д. Ростовка Омского р - на, Омской области здоровым ребенком. Рос и развивался нормально, болел редко. Закончил 11 классов, поехал работать автослесарем на севере.
Условия труда и быта удовлетворительные, жилищные условия нормальные, питание хорошее, хронических интоксикаций (курение, алкоголь, наркотики) нет, проживает в частном доме. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен. Наличие туберкулеза, гепатита, венерических заболеваний отрицает. Гемотрансфузий, перенесенных операций нет. Хронические болезни отсутствуют.
IV. Общее состояние больного
Рост 175см, вес 69кг. При осмотре: Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Осмотр по областям тела
Голова: овальной формы, не увеличена, соотношение между мозговой и лицевой частью черепа сохранено, лоб умеренной высоты, надбровные дуги выражены умеренно, подвижность головы соответствует физиологическим параметрам.
Глаза: глазные щели средней величины, одинаковые, экзо и энофтальм отсутствуют, глазные яблоки подвижны. Веки смуглого цвета, ксантелазм нет, имеется небольшая отечность век. Конъюнктива розовая, влажная. Склеры белые, без кровоизлияний. Роговицы прозрачные. Зрачки круглой формы, умеренной величины, одинаковые. Реакция на свет сохранена.
Нос: средней величины, прямой, кожа смуглого цвета, без высыпаний, носогубные складки симметричны. Крылья носа в дыхании не участвуют. Носовое дыхание свободное.
Уши: ушные раковины правильной формы, не увеличены, смуглого цвета.
Шея: шея средних размеров, патологической пульсации сосудов шеи нет. Отклонения трахеи от срединной линии нет, рубцов, отечности мягких тканей шеи не отмечается.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены умеренно, искривлений позвоночника нет.
Пальпация:
Лимфатические узлы: видимого увеличения лимфатических узлов нет, кожа над ними не изменена. Пальпируются одиночные подчелюстные и подмышечные л/у овальной формы, размером от 0,5 до 1 см, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненные, не спаянные с кожей, окружающей клетчаткой и между собой.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Болезненности, опухолевых образований при пальпации не выявлено. Мышцы нормотрофичны, симметричны, нормотоничны. При пальпации мышцы безболезненны.
При исследовании костей деформаций, искривлений костей не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет, размягчения и болезненности при пальпации не выявлено.
Исследование органов кровообращения:
При осмотре области сердца деформации грудной клетки нет, верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье. Патологических пульсаций над областью сердца и крупных сосудов нет.
При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и высоты, не резистентный. Патологические пульсации, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.
При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 115 ударов в минуту. Соотношение I и II тона на верхушке и основании не изменено, акцентов, раздвоений, расщеплений I, II тона нет. Дополнительных тонов и шумов не выслушивается.
Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый по наполнению с обеих сторон
АД 90/70 мм. рт. ст.
Исследование органов дыхания:
Носовое дыхание сохранено. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной, глубина - средняя, ритм правильный, ЧДД - 18 в минуту.
При аускультации лёгких на симметричных участках грудной клетки определяется везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения:
Живот в размерах не увеличен, овальной формы, обе половины участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут.
При пальпации передняя брюшная стенка мягкая. Значительного увеличения органов брюшной полости, опухолей органов брюшной полости не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не выступает за край реберной дуги. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Исследование мочеполовых органов:
При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов нет, отечности кожи нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи, гематурия отсутствует.
Исследование костно-суставной системы: Кости развиты симметрично. При осмотре деформаций, укорочений, искривлений костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии не выявлено, суставы без изменений.
Нервная система: Сон глубокий, ровный. Отношение к болезни адекватное. Нарушений зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой и осязательной чувствительности не выявлено. Все рефлексы сохранены.