Стандарты хирургических вмешательств
Абдоминальная травма или травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное механическим воздействием
Алгоритм экстренной лапаротомии или экстренной эндовидеолапоросокпии при повреждении внутренних органов брюшной полости или при подозрении на них
Цели
· остановка кровотечения;
· устранение жизнеугрожающих повреждений;
· удаление девитализированных тканей, органа или его части;
· контроль повреждения (damage control);
· ликвидация источника перитонита;
· эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
· контроль источника при абдоминальном сепсисе;
· хирургическая коррекция послеоперационного осложнения.
Область применения
2.1. Алгоритм применяется в хирургическом отделении;
2.2. Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения.
Перечень оборудования
3.1 Оборудованный операционный зал;
3.2 Хирургический набор инструментов для лапаротомных операций;
3.3 Хирургический комплект белья;
3.4 Наличие эндовидеохирургического комплекса
3.5 Аппарат ИВЛ, кардиомонитор.
Операция
4.1. Условия для проведения операции:
¾ Оснащенная операционная;
¾ Квалифицированный персонал;
¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);
¾ Информированное согласие пациента.
4.2. Показания к операции:
· нестабильная гемодинамика и наличие физикальных признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения при абдоминальной травме (тупой, проникающей) – больной доставляется в операционную для немедленного хирургического вмешательства, минуя приемное отделение и ОАРИТ УД 1. Лабораторная диагностика проводится на операционном столе, параллельно с интенсивной синдромной терапией, вводным наркозом и интубацией трахеи;
· проникающее ранение брюшной полости;
· наличие признаков перитонита при абдоминальной травме УД 1;
· наличие признаков повреждения полых органов;
· проникающие огнестрельные раны;
· нестабильная гемодинамика и положительное или сомнительное FAST-исследование при тупой абдоминальной травме УД 1;
· нестабильная гемодинамика и положительное или сомнительное DPL-исследование при тупой абдоминальной травме УД 1;
· напряженная гематома печени и селезенки;
· сомнения в проникающем характере ранений, локализованных в паховой, поясничной, ягодичной области, в области грудной клетки (ниже уровня сосков) при ПХО (при отсутствии эндовидеохирургического комплекса в экстренной хирургии);
· ухудшение состояния, повышение температуры, появление признаков раздражения брюшины, лейкоцитоза, снижение гемоглобина, ацидоз в динамике при тупой абдоминальной травме;
· неэффективная ангиоэмболизация.
|
|
4.3. Противопоказания:
¾ нет
Подготовка пациента к операции.
- катетеризация вены;
при тяжелой абдоминальной травме:
· ранняя эффективная гемодинамическая терапия после катетеризации центральной вены – EGDT с мониторингом (критерии адекватности: АД>65 мм рт. ст., ЦВД - 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч):
· с целью возмещения ОЦК показано введение кристаллоидов, коллоидов;
· вазопрессоры – по показаниям;
· респираторная поддержка;
|
|
- антибиотикопрофилактика: 1 доза антибиотика широкого спектра действия вводится до операции УД I
нта поступления больного в стационар) эмпирическая антибактериальная терапия одним из нижеприведенных препаратов:
· цефалоспорины 3 поколения по 1-2 г х 2 раза в сутки (цефепим – 1-2 г в сутки в/в);
· ципрофлоксацин – 500 мг х 2 раза в сутки в/в;
· в комбинации с метронидазолом 500 мг х 2 раза в сутки в/в, если имеется ранение терминального отдела подвздошной кишки, толстой кишки;
при перитоните, абдоминальном сепсисе:
в монотерапии
· пиперациллин/тазобактам – 2,25 г х каждые 6 часов в/в медленно струйно (в течение 3-5 мин) или капельно (в течение не менее 20-30 мин);
· карбапенемы: имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем – 500мг каждые 8 часов, эртапенем - 1г х 1 раз в сутки в/в в течение 30 минут;
в комбинации с метронидазолом 500 мг х 2 раза в сутки в/в, если имеется деструкция терминального отдела подвздошной кишки, толстой кишки;
в) коррекция коагулопатии: введение транексамовой кислоты в течение 3 ч после травмы УД 1В;
г) гемотрансфузия – по показаниям;
д) гемостатическая терапия – по показаниям;
е) назогастральный зонд для эвакуации содержимого желудка;
ж) катетеризация мочевого пузыря;
з) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства..
Техника операции.
- Обезболивание – общая анестезия.
- Положение пациента - лежа на спине.
7. Предоперационная подготовка:
1. Зайти в санитарный пропускник;
2. Снять рабочий медицинский халат (костюм);
3. Принять душ;
4. Надеть операционный костюм, колпак, маску, бахилы;
|
|
5. Пройти в предоперационную и обработать руки хирургическим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.4.;
6. Зайти в операционный зал;
7. С помощью операционной медсестры одеть стерильную медицинскую одежду (халат, перчатки, при необходимости фартук).
8. Ход операции при абдоминальной травме:
1. Проведение «Тайм-аута».
2. Обработка операционного поля спиртом 70%.
Доступ — срединная лапаротомия с адекватной экспозицией: от мечевидного отростка до уровня 4 см ниже пупка.
· При наличии гемоперитонеума - ревизия брюшной полости для обнаружения источников кровотечения;
· Временный гемостаз при наличии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (тампонада – при повреждении паренхиматозных органов; наложение зажимов или турникетов – при повреждении магистральных артерий; прижатие пальцем – при повреждении крупных вен, вскрытие, установление источника, гемостаз – при больших и нарастающих забрюшинных гематомах), сбор крови для реинфузии;
· При перитоните – забор патологического экссудата на бакпосев и эвакуация;
· Ревизия брюшной полости для обнаружения других повреждений в следующей последовательности (новокаиновая блокада корня брыжейки перед ревизией производится только при стабильной гемодинамике): желудок (при ранении передней стенки желудка – вскрытие сальниковой сумки, ревизия задней стенки и поджелудочной железы), ДПК (при подозрении на повреждение задней стенки ДПК – мобилизация по Кохеру), поджелудочная железа, тонкая кишка (ревизия больших субсерозных гематом, гематомы брыжеечного края кишки), толстая кишка (при подозрении на травму забрюшинного отдела – мобилизация), прямая кишка, мочевой пузырь, паренхиматозные органы, диафрагма;
· Изоляция поврежденного участка полого органа салфетками;
· Ушивание повреждения или контроль контаминации (damage control surgery - DCS);
· При исключении повреждения полых органов – реинфузия;
· Окончательный гемостаз (при отсутствии противопоказаний): наложение сосудистых швов, перевязка сосудов, ушивание ран, резекция печени, спленэктомия, резекция или удаление почки;
· Устранение повреждения паренхиматозного или полого органа, удаление органа или части органа, удаление девитализированных тканей;
· Санация брюшной полости теплым физиологическим раствором до чистой воды – по показаниям;
· Контроль гемостаза, установка дренажей (при необходимости), послойное ушивание раны брюшной стенки.
Тактика лечения травмы полых органов:
· небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в серозно-мышечные узловые швы в поперечном к оси кишки направлении;
· десерозированные участки ушивают серозно-мышечными швами, возможно использование фибрин-коллагеновых и клеевых субстанций;
· при ранении ДПК рану ушивают, забрюшинное пространство дренируют, в просвет устанавливают назогастральный зонд;
· при обширном повреждении ДПК рану ушивают или тампонируют и дренируют, выполняют дистальную резекцию желудка;
· при разрывах кишки края экономно иссекаются и сшиваются в поперечном к оси кишки направлении;
· при множественных ранах, отрыве кишки от брыжейки на протяжении 5,0 см, наличии признаков нежизнеспособности петлю кишки резецируют с формированием анастомоза;
· при резекции подвздошной кишки длина терминального отрезка должна быть не менее 10,0см (в противном случае формируется илеоасцендоанастомоз),
· при перитоните, крайне тяжелом состоянии, нестабильной гемодинамике на фоне гемодинамической терапии и наличии «смертельной триады» (гипотермии, ацидоза и коагулопатии) от формирования анастомоза воздерживаются до стабилизации состояния с последующей релапаротомией и контролем повреждения (damage control) или формируют колостому [18];
· при обширных повреждениях стенки кишки зона дефекта изолируется салфетками, проксимальнее и дистальнее накладываются зажимы, производится мобилизация и резекция;
· при повреждении прямой кишки рану ушивают, тампонируют, сигмовидную кишку пересекают, выводят концевую стому, дренируют малый таз, при невозможности ушить рану кишки зону повреждения изолируют тампоном и дренируют, проксимальнее уровня травмы выводят концевую стому;
· при повреждении желчного пузыря выполняется холецистэктомия, при повреждении желчных протоков – ушивание и дренирование протока;
· при повреждении мочевого пузыря рана ушивается, накладывается эпицистостома;
Тактика лечения травмы паренхиматозных органов:
Печень [21].
(Классификация Е. Moore, смотрите Приложение 4, настоящего КП)
· Стабильные внутриорганные гематомы и стабильные небольшие субкапсулярные гематомы печени I степени (E. Moore) лечатся консервативно.
· Напряженная подкапсульная гематома печени опорожняется, выполняется гемостаз;
· Раны капсулы печени не ушиваются;
· При изолированных повреждениях печени I степени (E. Moore) рану можно не ушивать;
· При изолированных повреждениях печени II степени (E. Moore) у гемодинамически стабильных пострадавших при наличии кровотечения осуществляется эндовидеохирургический гемостаз;
· При «открытых» оперативных вмешательствах повреждения печени II−III степени (E. Moore) ушиваются;
· При повреждении печени IV−V степени (E. Moore), наличии гипотермии, ацидоза, коагулопатии, гемодинамической нестабильности производится тампонирование разрыва печени в рамках тактики «Damage control» [18] с последующим окончательным гемостазом после стабилизации состояния больного;
· У нестабильных пациентов показана неанатомическая резекция, так как выполняется легче и более безопасна;
· Повреждение печени IV−V степени (E. Moore) - показание к атипичной резекции печени после стабилизации гемодинамики.
· При наличии глубоких и обширных трещин печени показана гепатопексия;
Селезенка.
· Гематома диаметром до 2,0 см лечится консервативно, назначается динамическое наблюдение.
· Гематома, занимающая полюс селезенки или ее тело – показание для вскрытия и гемостаза, при неудачной попытке гемостаза производится спленэктомия.
· Клинические или инструментальные признаки активного продолжающегося кровотечения – показание для спленэктомии или ангиоэмболизации.
· Клинические признаки рецидива кровотечения - показание для повторной клинической оценки пациента, при инструментальном подтверждении – экстренная спленэктомия.
Спленэктомия завершается аутотрансплантацией ткани селезенки.
После спленэктомии вводят пневмококковую вакцину.
· Ангиоэмболизация: необходимо принять во внимание, что проксимальная (неселективная) эмболизация чревата риском развития инфаркта селезенки и формированием абсцесса, а селективная эмболизация может быть менее эффективной, но потенциально сохраняет функцию органа.
· После операции или ангиоэмболизации показан контроль гемоглобина каждые 6-8 часов в течение 24-48 часов, мониторинг гемодинамики, оценка локального статуса.
Поджелудочная железа.
· Субкапсулярные гематомы до 2,0 см в диаметре лечатся консервативно.
· Гематомы более 2 см – вскрытие, гемостаз, дренирование сальниковой сумки.
· При травме головки железы – холецистостома, дренирование (тампонирование) сальниковой сумки.
· При травме головки железы с разрывом главного протока – дренирование зоны повреждения с целью формирования наружного панкреатического свища.
· При тяжелых повреждениях тела и хвоста поджелудочной железы показана резекция.
Другие виды лечения:
· Рентгенэндоваскулярная эмболизация сосудов БП – в отдельных случаях позволяет добиться гемостаза без использования лапаротомии.
· При переломах таза, сопровождающихся профузным кровотечением, инфузионная терапия нередко оказывается неэффективной. В этом случае применяют пневматический противошоковый костюм, тазовый бандаж.
· Гемодиафильтрация – для детоксикации при реперфузионном синдроме на фоне восстановления магистрального кровотока, при бактериальной транслокации и развитии сепсиса;
· Энтеросорбция – при эндогенной интоксикации;
· ВЛОК – для улучшения микроциркуляции.
Окончание операции.
1. Снять одноразовые перчатки и положить в емкость для сбора биоматериала класса Б или класса В;
2. Выйти в предоперационную и снять стерильный халат, маску, колпак и положить их в мешок для сбора использованного белья;
3. Обработать руки гигиеническим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.3.
4. Пройти в санитарный пропускник;
5. Снять операционный костюм;
6. Принять душ;
7. Надеть рабочий медицинский халат (костюм).