Среди нарушений функции репродуктивной системы и периоде полового согревания одна из наиболее частых форм - ювенильные маточные кровотечения (К)МК). Эта патология наблюдается у 20-37% девочек, обращающихся к гинекологу.
В анамнезе больных девочек выявляются острые и хронические инфекции, стрессовые воздействия, вегетососудистая дистония, дефицит или избыток массы тела, гиперпролактинемия, цитология щитовидной железы, заболевания печени и почек, дефект гемостаза.
При ЮМК отмечается изменение тонического уровня секреции ЛГ и ФСГ. Вследствие этого овуляция, как правило, отсутствует. В яичниках чаще всего наблюдаются явления агрезии фолликулов. Реже может быть более или менее длительная персистенция одного фолликула. Вид анонуляции и индивидуальные особенности яичников обуславливают концентрацию эстрогенов в крови больной.
При высоком уровне эстрогенов в крови и повышенной чувствительности к ним эндометрия довольно быстро развивается гиперплазия его с последующим неполным отторжением и кровотечением. При умеренной концентрации эстрогенов и невысокой чувствительности к ним рецепторов эндометрия гиперплазия развивается медленнее и последующее кровотечение может быть не столько обильным, сколько длительным.
Ювенильные кровотечения наблюдаются также у девочек, имеющих овуляцию и функциональную недостаточность 2-й фазы цикла. При -этом не происходит полноценной секреторной трансформации эндометрия: наряду с участками в стадии секреции в эндометрии имеются участки в стадии пролиферации. В результате происходит неравномерное отторжение слизистой, повышение внутриматочного фибринолиза и увеличение кровотечения.
|
|
Данные обследования девочки помогают составить представление о тине ЮМК, что важно для выбора метода гемостаза.
Для подростков с гипоэстрогенным типом ЮМК характерно правильное развитие наружных половых органов, бледно-розовая окраска слизистой вульвы, тонкий гимен. По данным вагиноскопии слизистая бледно-розового цвета, складчатость выражена слабо, шейка матки субконической или конической формы, феномен зрачка <±> или <+>, выделения необильные, кровянистые, без примеси слизи. При ректоабдоминальном исследовании обнаруживается типично расположенная матка, угол между телом и шейкой матки невыражен, размеры матки соответствуют возрасту, яичники не пальпируются. Данные гестов функциональной диагностики выявляют монофазную базальную температуру. КПИ - 20—40%, длина натяжения шеечной слизи - 3-4 см.
При гиперэстрогенном типе кровотечения отмечается правильное развитие наружных половых органов, сочность вульвы, бахромчатый сочный гимен. При вагиноскопии слизистая влагалища розового цвета, складчатость хорошо выражена, шейка матки цилиндрической формы, феномен зрачка <++>, <+++> или <++++>, выделения обильные, кровянистые, с примесью слизи. При ректоабдоминальном исследовании пальпируются несколько увеличенные матка и яичники, угол между телом и шейкой матки хорошо выражен. По тестам функциональной диагностики отмечается монофазная базальная температура, КПИ -50-80%, длина натяжения шеечной слизи - 7-8 см.
Для уточнения состояния внутренних половых органов показано УЗИ органон малого таз, данные которого также позволяют судить о степени эстрогенизации девочек страдающих ювенильными маточными кровотечениями. При ЮМК на фоне ановуляторной гипоэстрогении у девочек-подростков отмечаются нормальные размеры матки и яичников, незначительная толщина эндометрия - 5-7 мм (до 10 мм), мелко кистозные включения в яичниках - 3-4 мм в диаметре. При гиперэстрогенном типе ЮМК наблюдается увеличение размером матки и яичников, толщина эндометрия – более 10 мм, диаметр кистозных включений в яичниках составляет 5-10 мм.
|
|
Терапия ЮМК начинается с лечебно-охранительного режима.
• организации правильного режима труда и отдыха;
• ликвидации отрицательных эммоций;
• создания физического и психического покоя:
• сбалансированного питания;
• рациональной терапии сопутствующих заболеваний.
При лечении ЮМК необходимо учитывать интенсивность и тип кровотечения, выраженность анемии, возраст девочки, особенности физического и полового развития.
При умеренной кровопотере и менструальном возрасте не более 2 лет, отсутствии признаков органической патологии матки и яичников, показано назначение негормональной гемостатической терапии:
• утеротонические препараты дробно: окситоцин по 0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в сут.;
• кровоостанавливающие средства: глюконат кальция 10% - 10 мл внутривенно или внутрь по 0,5 2 раза в сут.; дицинон 2 мл внутримышечно 1 раза 1 сут. или внутрь по 0.125 2 раза в день; аскорбиновая кислота по 0,1 3 раза 1 день; викасол 1 мл внутримышечно или внутрь по 0,15 2 раза вдень;
• общеукрепляющее лечение: 40% раствор глюкозы 20 мл внутривенно, витамин В6по I мл внутримышечно; витамин BI2 по 200 мкг внутримышечно через день; фолиевая кислота по 0.01 в день; кокорбоксилаза по 50 мг внутримышечно или АТФ 1%- 1 мл внутримышечно;
|
|
• антианемическая терапия: гемостимулин но 0,5 3 раза в день; ферроплекс по 1-2 др. 3 раза и сут. Переливание крови показано при показателях гемоглобина ниже 70 г/л и продолжающемся кровотечении;
• фитотерапия: мастолинон но 30 капель 2 раза в день или экстракт крапины; пастушьей сумки: водяного нерпа по 20 капель 3 раза в день;
• физиолечение:
электростимуляция шейки матки:
электрофорез новокаина на область шейных симпатических узлов;
эндоназально электрофорез витамином В1;
иглорефлексотерапия;
локальная гипотермия: обработка шейки матки тампоном с эфиром.
При отсутствии эффекта от симптоматической терапии назначается гормональный гемостаз.
Показания к гормональному гемостазу:
• неэффективность симптоматической терапии при умеренном кровотечении:
• обильное кровотечение при отсутствии анемии:
• наличие противопоказаний к диагностическому выскабливанию матки.
С этой целью лучше использовать комбинированные эстроген-гестагенные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мг в таблетке (антеонин, овулен, линдиол, нон-овлон) по 1 таблетке 3-4 раза в день и зависимости от интенсивности кровотечения. После прекращения кровотечения доза постепенно снижается до I таблетки в сутки, и прием продолжается в течение 21 дня. При отсутствии эффекта от выше указанной терапии следует проводить лечебно-диагностическое выскабливание матки, лучше под контролем гистероскопа.
Показания к лечебно-диагностическому выскабливанию матки у девочек:
• профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью девочки;
• длительное умеренное кровотечение, неподдающееся консервативной терапии:
• рецидивирующие кровотечения при отсутствии эффекта от симптоматической и гормональной терапии:
• подозрение на адемомиоз;
• подозрение на органическую патологию эндометрия.
Гистероскопию и лечебно-диагностическое выскабливание матки у девочек следует проводить под внутривенным наркозом. Шейка матки обнажается с помощью детских влагалищных черкал № 4-5. расширителями Гегара до № 7-8 бережно расширяется цервикальный капал. В полость матки вводится фиброгистероскоп или жеский гистероскоп небольшого диаметра (до 5 мм). Обращается внимание на величину и форму полости, рельеф стенок матки, состояние эндометрия, на доступность устьев маточных труб. Осматривают дно матки, трубные утлы, боковые стенки матки, истмический отдел и цервикальный канал. После диагностической гистероскопии бережно с помощью маленькой кюретки выполняется выскабливание полости матки, затем проводится контрольная гистероскопия. Соской всегда должен подвергаться гистологическому исследованию. При правильном выполнении гистероскопии и выскабливания полости матки целостность девственной плевы не нарушается.
В дальнейшем лечение зависит от данных гистологического исследования. В случае гиперплазии эндометрия или аденомиоза назначаются чистые гистагены (провера, примолют-нор, дуфастон) по 5-10 мг с 19 по 28 день цикла в течение 3-б месяцев с последующим контрольным УЗИ или гистероскопией.
С целью регуляции менструального цикла после остановки кровотечения всем девочкам показана гормональная терапия. При гипоэстрогенном типе ЮМК назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препараты (логест, новинет, регулон и др.) и течение 3-6 менструальных циклов. При гиперэстро-генном типе ЮМК регулирующая терапия проводится гестагенами (провера, примолюг-нор) по 5-10 мг с 19 по 28 день цикла в течение 3-6 месяцев. Количество циклов гормональном терапии зависит от общего состояния девочки, состояния эндометрия и интенсивности менструальноподобных кровотечении.
В период реабилитации после отмены гормональных препаратов можно рекомендовать подросткам принимать мастодинон по 30 капель 2 раза в день в течение 3 месяцев непрерывно или витаминотерапию: а первую фазу цикла фолиевуо кислоту, витамин Е. глутамиповмо кислоту: во вторую фазу цикла - витамины С и Е. С целью иммунокоррекшш при рецидивирующих ЮМК покачано назначение ликопида по 1 мг (1 таблетка) утром натощак а течение 10 дней. По своей структуре ликонид является синтетическим аналогом основного фрагмента пен шдогликана клеточной стенки бактерий, сочетающим отсутствие токсичности с высокой иммуномодулирующей активностью. Стимулируя активность моноцитов, макрофагов, ликопид в конечном итоге воздействует на все три звена иммунитета: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет.
Восстановление правильного ритма менструаций после лечения в течение 6 месяцев и более указывает на отсутствие глубокой патологии в репродуктивной системе. При неэффективности лечения необходимо обследовать девочку у эндокринолога н невропатолога для исключения диэнцефальной патологии.
Девочки страдающие расстройством менструальной функции должны вести менструальный календарь, что позволит правильно оценить продолжительность менструального цикла, регулярность и интенсивность менструаций, а также характер нарушений менструальной функции.
Длительное наблюдение на девочками подросткового возраста с нарушением становления репродуктивной системы (в течение 10 лет) позволило нам сформировать основные принципы терапии подростков с расстройством менструальной функции:
• организация правильного режима умственного, физического труда и
активного отдыха;
• нормализация режима дня с обязательным ночным сном не менее 8-9 часов;
• ликвидация отрицательных эмоций, создание физического и психическою покоя;
• нормализация массы тели, сбалансированное питание;
• бальнеотерапия и физиолечение;
• циклическая витаминотерапия;
• применение фитотерапии, иммуномодуляторов и нейротропных препаратов:
• рациональная терапия сопутствующих заболеваний.
Терапия наиболее эффективна у девочек с нестойкими и умеренными функциональными нарушениями, Пpu выраженных нарушениях репродуктивной системы, значительных обменных и эндокринных изменениях лечение приводит лишь к кратковременной pемиссии. В этих случаях необходимо проведение повторных курсов лечения, госпитализация с специализированный стационар для углубленного углубленного обследования. Следует помнить, что в пубертатном возрасте репродуктивная система еще незрелая, происходит становление и закрепление связей между яичниками, гипофизом и подкорковыми центрами, регулирующими гормональную и менструальную функцию. Поэтому чтобы не нарушить этот процесс, назначить лечение следует после установления уровня нарушения репродуктивной системы.