В процессе патопсихологического исследования патопсихолог получает материал, имеющий при правильной его квалификации важное диагностическое значение. Однако возможность его использования в значительной мере зависит от систематизации полученных данных, от сведения их в своеобразные симптомокомплексы, которые можно было бы сравнивать с уже известными эталонами патопсихологических феноменов. Речь идёт о своеобразных патопсихологических синдромах, под которыми понимают патогенетически обусловленную общность признаков психических расстройств, внутренне взаимосвязанных, взаимообусловленных. Известно, что выделяемые психиатрами клинические синдромы далеко не одинаковы по своей нозологической специфичности. Психопатологические (клинические) синдромы по своим особенностям существенно отличаются от патопсихологических синдромов. Это различие обусловлено не столько формой синдрома, его «составом», сколько различными уровнями функционирования ЦНС, на которых эти синдромы выделяются. Если клинические синдромы описывают закономерности проявления нарушения психических процессов, то патопсихологические дают ответ на вопрос, как нарушено течение (структура) самих психических процессов, вызывающих эти проявления.
Таким образом, если психопатолог констатирует наличие в клинической картине тех или иных симптомов или синдромов психической патологии, их специфику и течение, то патопсихолог своё исследование направляет на раскрытие и анализ определённых компонентов психической деятельности, её звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемой в клинике симптоматики.
Различия между психопатологическими и патопсихологическими синдромами в значительной мере отражает специфику методов: клинико-описательного, которым пользуются психопатологи, и экспериментально-психологического, который применяют патопсихологии.
Понятно, что клинические синдромы являются опосредованным выражением сложившихся нарушений психической деятельности, тогда как патопсихологические синдромы, относящиеся к более низкому уровню вертикальной иерархии формирования психических функций в норме и при патологии, в значительно большей степени отражают непосредственно присущие этим нарушениям причинно-следственные взаимоотношения. Сущность психопатологических синдромов не может быть понята без патопсихологического анализа лежащих в их основе явлений, и, в свою очередь, изучение патопсихологических синдромов невозможно без чёткого клинического отграничения объекта исследования.
Первую попытку выделить обобщённые патопсихологические синдромы предпринял И.А. Кудрявцев. В результате исследований, проводившихся в судебно-психиатрической практике с помощью комплекса патопсихологических методик, направленных на исследование различных сторон познавательной деятельности и вместе с тем позволяющих получить ценные данные о личности испытуемых автор выделил следующие патопсихологические симптомокомплексы (синдромы): шизофренический или диссоциативный, органический, психопатический и симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов.
Для шизофренического или диссоциативного симптомокомплекса наиболее патогномононичным являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциация личностно-мотивационной и операционально-процессуальной сфер мышления. Это основное расстройство проявляется в нецеленаправленности мыслительного процесса, непоследовательности суждений, специфическом эмоционально выхолощенном и бесплодном резонёрстве, ригидном схематизме, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков предметов и понятий, феноменах патологического полисемантизма, причудливости, неадекватности ассоциаций, фрагментарности и буквальности восприятия, своеобразных нарушениях внимания и умственной работоспособности, нарушениях критичности мышления, неадекватной самооценке.
Можно выделить три варианта шизофренического патопсихологического симптомокомплекса, отражающего разную степень прогредиентности и интенсивности шизофренического процесса.
Первый, или «пограничный», чаще встречается при вялом непрерывном или благоприятном приступообразном течении шизофрении в период ремиссии. Этот вариант включает преимущественно симптомы изменения личностно-мотивационной сферы мышления: признаки снижения произвольности и продуктивности ассоциативного процесса, претенциозное пустое рассуждательство, снижение целенаправленности суждений, негрубые смысловые соскальзывания, а также неравномерность, непоследовательность процесса обобщения с уравнением значимости существенных и второстепенных признаков, актуализацией латентных признаков понятий.
Второй, или «параноидный», вариант шизофренического патопсихологического симптомокомплекса преимущественно обнаруживают при умеренно прогредиентном (параноидном) течении шизофренического процесса. Основу этого варианта составляют отчётливые нарушения личностно-мотивационной и опрерациональной сфер мышления: ригидный схематизм, патологическая символика, персеверативность, искажения процесса обобщения, разноплановость суждений, эмоционально выхолощенное витиеватое (вычурное) резонёрство, снижение критичности.
Третий, или «диссоциированный» вариант шизофренического патопсихологического симптомокомплекса характеризуется явлениями распада, дезинтеграции личностно-мотивационной и операциональной сфер мышления. В его состав входят такие феномены, как нецеленаправленность, расплывчатость и паралогичность суждений, признаки распада понятий, патологический полисемантизм или псевдоконкретность, нелепая символика, фрагментарность восприятия, причудливость, неадекватность ассоциаций, снижение их семантического уровня, грубая некритичность мышления и поведения.
Психопатический симптомокомплекс патопсихологических расстройств складывается из характерных явлений нарушений самооценки, неадекватного уровня притязаний (чаще завышенного), аффективной обусловленности поведения, расстройств прогностической и регуляторной функций мышления со своеобразным эмоционально насышенным резонёрством, неустойчивостью мотивации в процессе обобщения, единичными искажениями этих операций, соскальзываниями при затрагивании наиболее личностно значимых тем, парциальной некритичностью при оценке своего противоправного поведения и ситуации.
В структуре личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса можно выделить два варианта возбудимый и торпидный в соответствии с классификацией психопатий О.В. Кербикова.
Возбудимый вариант личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса. Отличается относительной сохранностью когнитивной сферы: восприятие, память, внимание обычно не страдают. Мышление, как правило, тоже страдает незначительно или не страдает совсем. При общей сохранности категориального строя и динамики мышления возможны значительные колебания продуктивности (импульсивность в работе, внезапные отказы), нарушения обобщения по типу актуализации несущественных, личностно-значимых признаков, возможна проекция (главным образом агрессивна в ассоциативном эксперименте, пиктограмме; нарушение критичности. Как правило, отмечается высокая аффективная обусловленность мышления. В воображении возможна проекция установок (агрессивных, садистических) в заданиях типа «рассказ по серии картинок» Отмечается достаточная реалистичность воображения, в ряде случаев может быть повышена его оригинальность. Эмоциональная сфера характеризуется увеличением амплитуды и подвижности эмоциональных реакций. Как правило, отмечается снижение порога возникновения эмоционального ответа. В большинстве случаев отмечается выраженная нестабильность аффективного фона, нарушение или снижение волевого контроля за эмоциями, ослабление этического контроля.
Торпидный вариант личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса также имеет структуру, характеризующуюся относительной сохранностью интеллектуально-мнестической деятельности. Восприятие, внимание и память обычно не страдают, их сохранность коррелирует с уровнем интеллектуального развития. Мышление при общей сохранности категориального строя и динамики моет отличаться колебаниями продуктивности, нарушением обобщения по типу актуализации несущественных, личностно-значимых признаков, возможна проекция (главным образом внутренних конфликтов) в ассоциативном эксперименте, методике пиктограмм, в заданиях «рассказ по картинке» и т. п. Продуктивность воображения варьирует отмечается его достаточная реалистичность, возможно повышение его оригинальности. Значимость оценки экспериментатора в процессе исследования высокая. В эмоциональной сфере, как правило, повышенный уровень тревожности; снижен порог возникновения эмоционального ответа. Реакция на внешние раздражители (в т. ч. на замечания экспериментатора) адекватна по направленности, неадекватно повышена по силе. Отмечается своеобразная аффективная «застреваемость». Мотивационно-потребностная сфера характеризуется направленностью мотива на избегание неуспеха. Самооценка преимущественно низкая. Произвольная регуляция деятельности, как правило, слабая. Реакция на критику преимущественно интрапунитивная, личностная. Стимулом для работы являются похвала и одобрение, при критике усиливается тревожность и снижаются результаты.
Основу патопсихологического симптомокомплекса психогенной дезорганизации психической деятельности, свойственного реактивным психозам составляют характерные признаки специфической хаотичности, ненаправленности деятельности, своеобразные искажения процесса обобщения с выделением аффективно значимых признаков предметов, с аффективно обусловленными задержками, затруднениями, нарушениями в операциях опосредования, абстрагирования. Отмечается значительное снижение уровня обобщения, чаще динамического характера (выделение ситуационно-конкретных признаков). Обнаруживается затруднения в понимании логических связей событий, неспособность осмысления относительно несложных наглядно-образных ситуаций с искажённой переработкой сюжета, вытеснением эмоционально значимого (отрицательно-окрашенного) компонента. Характерны также нарушения праксиса, привычных навыков (с явлениями псевдоапраксии), памяти (всех её видов - оперативной, краткосрочной, отсроченной, механического и смыслового запоминания), сочетающееся с трудностями переключения внимания, замедленным и неравномерным темпом психической деятельности.
Не все компоненты, не все симптомы определяются в том или ином симптомокомплексе в обязательном порядке и с равной степенью выраженности. Однако всегда обнаруживается его «ядро» - нарушение селективности познавательны процессов (при шизофреническом симптомокомплексе), снижение интеллектуальных процессов и умственной работоспособности (при органическом), аффективная обусловленность поведения с парциальной некритичностью и завышенным уровнем притязаний (при психопатическом), реактивная дезорганизация умственной деятельности (при психогенном).
Кудрявцев отмечает, что наибольшая информативность присуща шизофреническому и органическому патопсихологическому патопсихологическим симптомокомплексам, существенно меньшая - психопатическому. Кроме того, выделенные патопсихологические симптомокомплексы имели различные динамические тенденции и неодинаковую устойчивость. Наибольшая динамичность и тенденция к транзиторности и регредиентности были присущи синдрому психогенной дезорганизации умственной деятельности, наименьшая динамичность и тенденция к нарастанию патопсихологических проявлений - шизофреническому и органическому симптомокомплексам.
В.М. Блейхер на основании своего клинического опыта дополнил перечень регистр симптомов выделив следующие патопсихологические симптомокомплексы: 1) шизофренический, 2)аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста); 3) олигофренический; 4) экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга: церебральный атеросклероз, последствия ЧМТ, токсикомании и т.д.); 5) эндогенно-органический (в клинике -истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге); 6) личностно-аномальный (в клинике - акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции); 7) психогенно-психотический (в клинике - реактивные психозы); 8) психогенно-невротический (в клинике - неврозы и невротические реакции).
Аффективно-эндогенный синдром можно разделить два различных по своей «полярности» патопсихологических симптомокомплекса эндогенно-депрессивный и эндогенно-маниакальный синдромы.
Эндогенно-депрессивный синдром. Нарушения познавательной деятельности выражаются в основном в виде динамических нарушений (в первую очередь, снижения скорости протекания и интенсивности) психических процессов. Восприятие характеризуется выраженным в большей или меньшей степени сужением его объёма. Внимание отличается преимущественно снижением активности. Характерно затруднение произвольной концентрации на объектах. Возможна истощаемость внимания. Отмечается также снижение переключаемости и объёма. Выявляется снижение объёма оперативной памяти. Кратковременная память характеризуется низким объёмом запоминания, смысловое запоминание и долговременная память при депрессии страдают мало. В структуре мышления отмечаются прежде всего замедление темпа мыслительных процессов, бедность и шаблонность ассоциаций. Обычно выявляется негрубое снижение уровня обобщения. При стимуляции пациенты демонстрируют сохранную способность оперировать категориями. Часто проявляются инертность мышления, стереотипность подходов к решению заданий и склонность к персеверациям. Мотивационный компонент мышления может быть снижен, что проявляется в общей малой продуктивности или отсутствии таковой. Целенаправленность суждений не страдает. Пациенты могут гиперкритически оценивать результаты своей деятельности, что, однако не противоречит диагностике ослабления критичности мышления. Воображение отличается существенным снижением продуктивности, реалистичность при этом относительно сохранна. Мотивационно-потребностная сфера наиболее часто характеризуется ослаблением мотивационной активности. Как правило отмечается низкая актуальная потребность самосохранения, направленность агрессии на себя (аутоагрессия). Характерны отказы от выполнения относительно более сложных заданий. Рабочий мотив не формируется, возможно участие больного в исследовании по типу сотрудничества. Заинтересованность в результатах не проявляется. Усвоение и удержание инструкции страдает мало. Реакция на неудачу в эксперименте слабая, часто интропунитивной направленности.
Эндогенно-маниакальный синдром. При данном симптомокомплексе повышение фона настроения сочетается с его нестабильностью, чрезмерной интенсивностью эмоциональных реакций, которые могут быть неадекватными по направленности, «случайными», личностно-гедонистическими. Характерны нарушения волевого контроля аффективностью. Восприятие характеризуется расширением объёма, снижением дифференцированности восприятия, «случайным» восприятием. Внимание отличается главным образом нарушением его устойчивости, а также переключаемости: наблюдается «сверхпереключаемость», повышенная отвлекаемость, когда внимание как бы «скачет» с одного предмета на другой. Память в ряде случаев носит черты гипермнезии. Непосредственное механическое запоминание нарушается при значительной степени выраженности аффективных расстройств. Смысловое чаще сохранно. Нарушения мышления носят в основном динамический характер и сводятся к ускорению темпа, но встречаются и нарушения по содержанию. Больным свойственна переоценка собственной личности. Мышление, помимо ускорения темпа мыслительных процессов, лабильности мышления (отсутствие когнитивной стратегии), отличается также оживлением ассоциативного процесса. В более лёгких случаях мышление характеризуется частыми отвлечениями от данной темы, но больной не теряет способности вернуться к исходной точке. В тяжёлых случаях логическая нить разговора теряется. Воображение характеризуется сохранной продуктивностью; возможно повышение и усиление процессов воображения при относительной сохранности его реалистичности.
Мотивационная сфера отличается ослаблением и неустойчивостью мотивов деятельности, целеполагания. Характерно доминирование утилитарно-гедонистических и «случайных» мотивов. В ходе эксперимента часто появляется необходимость жёстко регламентировать деятельность пациента из-за её низкой целенаправленности. Продуктивность обычно повышена, особенно в заданиях, апеллирующих к творческому решению и мало отягощенных нормативами. Помощь экспериментатора принимается, но когнитивного стиля существенно не меняет. Реакция на неудачу слабая по типу отрицания неуспеха.
Олигофренический патопсихологический синдром складывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, дефицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств. Восприятие отличается сужением его объёма, недостаточной дифференцированностью. При этом плохо различаются сходные предметы при их узнавании (при выраженной степени нарушения). Кроме того восприятие недостаточно активно. Дебилам трудно уловить целостное содержание картинок, поэтому они перечисляют отдельные детали рисунка. Внимание характеризуется прежде всего недоразвитием произвольного внимания, сужением его объёма, плохим распределением, затруднённым переключением и истощаемостью. Выявляются нарушения операционного, динамического, мотивационного компонентов запоминания. Механическая память более развита чем опосредованная. Представляет интерес соотношение между механической и логической памятью. При лёгкой степени умственной отсталости существенной разницы между показателями, характеризующими оба вида памяти, нет. Зато при более глубокой степени умственной отсталости механическая память страдает меньше. В структуре мышления выявляются нарушения его операциональной стороны по типу снижения уровня общения; нарушения динамики мышления по типу замедления протекания мыслительных операций, ослабление мотивационного компонента мышления; нарушение критичности мышления. Снижение уровня обобщения проявляется конкретно-ситуационным характером мышления, затруднением абстрагирования. Обнаруживается также слабость регулирующей функции мышления и некритичность суждений при непоследовательности рассуждения. Воображение характеризуется выраженным дефектом развития фантазии, как правило невозможно составление рассказов из заданных слов, связная передача событий из собственной жизни. В эмоциональной сфере наблюдается незрелость и слабая дифференцированность эмоциональных реакций. Тонкие оттенки чувств пациентам обычно недоступны, высшие чувства развиты слабо. В переживаниях доминируют элементарные чувства, которые нередко исчерпываются удовлетворением физиологических потребностей. Мотивационно-потребностная сфера отличается низким уровнем мотивационной активности и малым мотивационным разнообразием. Отмечается низкий уровень мотивационного опосредования, слабость целеполагания; несформированность социально направленных мотивов; дефицитарность волевой активности, высокая внушаемость. В ходе обследования рабочий мотив как правило не формируется, преобладает ведомость. Заинтересованность в результатах низкая. В диагностике степени выраженности умственной отсталости большое значение приобретает возможность коррекции результатов в процессе исследования, способность к обучению.
Эндогенно-органический синдром. Более лёгкий вариант изменений соответствует в клинике так называемым «эпилептическим изменениям личности». При этом наблюдается достаточный темп психических процессов, минимальные нарушения операционального компонента мышления. Проявляются склонность к детализации, инертность психических процессов. Специфические эмоциональные нарушения контролируемы. Наряду с нарушениями мотивационной сферы сохраняется высокий уровень мотивационной активности. Иная картина наблюдается в случаях преобладания в клинике специфического интеллектуального дефекта. Выражены непродуктивность и падение темпа психических процессов, нарушения памяти, внимания и всех компонентов мышления. В эмоциональной и мотивационной сферах вместо угодливости и демонстрации гиперсоциальных установок наблюдается брутальность и эксплозивность. Для больных эпилепсией характерен детализирующий тип восприятия, отражающий черты эпилептической психики и перцепции. Испытуемый описывает мельчайшие черты предъявленных ему изображений, затрудняясь в выделении целого. В структуре внимания наблюдается сужение объёма и низкая переключаемость процесса, отсутствие истощаемости внимания. Наряду с этим отмечается повышенная сосредоточенность на эмоционально-значимых объектах. Память характеризуется нарушениями операционного, динамического и менее - мотивационного компонента запоминания. В лёгких случаях обнаруживается нарушения произвольной репродукции (концентрация внимания на удержании в памяти какого-либо слова приводит к ухудшению способности произвольной репродукции). Смысловая память страдает в меньшей степени, чем механическое запоминание. Долговременная память нарушается мало. С течением эпилепсии происходит постепенное ослабление мнестической деятельности, если сначала страдает произвольная репродукция, то в последующем обнаруживаются расстройства удержания и запоминания. Аналогичные нарушения наблюдаются и при церебральном атеросклерозе, однако если при сосудистом поражении кривая запоминания носит пологий характер, то при эпилепсии принимает характер плато или даже отмечается тенденция к увеличению числа воспроизводимых слов. В мышлении выявляются снижении темпа ассоциативного процесса, шаблонность ассоциаций; снижение уровня обобщения, склонность к актуализации конкретно-ситуационных и личностно-значимых признаков (функционально-эгоцентрический стиль выполнения мыслительных операций). Отмечаются выраженные нарушения динамики мыслительной деятельности в виде инертности мышления, склонность к детализации и персеверациям. Выявляются также нарушения критичности мышления, выраженный эгоцентризм суждений. Иногда отмечается специфическое резонёрство возникающее по бытовым, личностно-значимым основаниям, имеющее оттенок морализации не сопровождающееся нарушением целенаправленности суждений. Для процессов воображения типично использование клише. В эмоциональной сфере происходит увеличение амплитуды и снижение подвижности эмоциональных реакций. Выражена склонность к кумуляции аффекта. Спонтанный уровень мотивационной активности, как правило, высокий. Отмечается преобладание эгоцентрических, а в случаях выраженных личностных изменений -утилитарно-гедонистических мотивов. Обнаруживается инертность уровня притязаний, прогрессирующие нарушения самооценки, недооценка неблагоприятных жизненных факторов, усиливается преобладание импунитивных реакций. Мотив участия в исследовании часто оформляется как стремление соответствовать ожиданиям экспериментатора. Работоспособность варьирует, истощаемость отсутствует.