СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
СОДЕРЖАНИЕ:
1. Титульный лист сестринской истории болезни.
2. Субъективное обследование.
3. Объективное обследование.
4. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
5. Дневник сестринского наблюдения.
6. Оценка принимаемого лекарства.
7. Карта сестринского процесса.
Наименование лечебного учреждения Мытищинская Городская Клиническая Больница
Сестринская карта стационарного больного, № 1288133
Дата и время поступления 12.01.2012 г.
Дата и время выписки 23.01.2012 г.
Отделение терапевтическое палата №1
Переведён в отделение
Проведено койко — дней 12
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови О (I) Резус — принадлежность Rh+ (положительная)
Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов (не отмечает, отмечает, как
проявляется) не отмечает
1. Фамилия, имя, отчество Потапенко Наталья Валерьевна
2. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
3. Возраст 37 (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) Мытищи, Московской обл.,
Олимпийский пр-т, д. 19, корп. 1, кв.38, тел. (495) 583-44-65
(записать адрес, указав для иногородних — область, район)
(населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность ООО «Маритайм Транспорт РУ», менеджер
(для учащихся — место учебы; для детей — название детского учреждения; для инвалидов — род и группа
инвалидности, инвалид ВОВ, да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен пациент Мытищинская поликлиника №3
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
|
|
8. Врачебный диагноз: основное заболевание очаговая пневмония нижней доли правого легкого
9. Сопутствующие заболевания нет
10. Осложнения неосложненная
11. Сестринский диагноз затрудненное дыхание, боль в грудной клетке, пиретическая лихорад-
ка, приступообразный кашель, общая слабость, чувство дискомфорта.
Субъективное обследование:
1. Причины обращения: Одышка, боли в груди, лихорадка 39,5С, приступообразный кашель
2. Источник информации (подчеркнуть): Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
3. С какого времени считает себя больным: с 01.01.2012. В конце декабря был контакт с ОРЗ в
семье.
(В этом разделе уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.)
Начало заболевания (когда и как появились первые проявления, их характер): Отмечает начало заболевания с 01.01.2012, первые проявления в виде ринита и фарингита, повышение температуры отсутствовало, лечение проводила самостоятельно.
Течение заболевания: Впоследствии боли в горле усилились, перешли из верхних дыхательных
путей в нижние, появился сухой раздражающий кашель. С 07.01.2012 отмечает ухудшение состояния, появилась фебрильная лихорадка 38-39С. 12.01.2012 при вызове на дом участкового
врача при аускультации легких были выявлены хрипы с правой стороны, преимущественно в ниж-
ней части легкого. На рентгенограмме от 12.01.2012 выявлены признаки очаговой пневмонии – затемнение округлой формы в нижней доле справа. Направлена на лечение в стационар.
|
|
(последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии. Исследования и способы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д.)
Жалобы в настоящий момент: боли в грудной клетке, дыхание жесткое, затрудненное (одышка смешанного типа), сухой приступообразный кашель, пиретическая лихорадка 39,5С, общая слабость. __________________
История жизни:
- условия, в которых рос и развивался: благоприятные
- условия труда, проф. вредности: нормальные
- окружающая среда: нормальная
4. Перенесённые заболевания и операции: хронический гастрит, хронический колит,
тубэктомия справа
5. Аллергоанамнез: отсутствует
(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница,
отек Квинке, вазомоторный ринит и др.)
6. Наследственность: сахарный диабет II типа инсулинозависимый в 2-х поколениях по материнской линии (у матери и бабушки)
(отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестёр, особое внимание уделяется патологии,
имеющей значение для заболевания данного пациента).
7. Эпидемиологический анамнез: отсутствует
(перенесенные инфекционные заболевания: туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства, выезд за предел города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев).
8. Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики, лекарства (подчеркнуть)
9. Социальный статус (роль в семье, финансовое положение): благополучный (полная семья, замужем, 2 детей, финансовое положение стабильное)
|
|
10. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности):
11. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: аппетит понижен, сон затруднен по причине одышки и кашля; остальные потребности в норме
(аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)
12. Способность к самообслуживанию: нормальная
(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу,
делать инъекции, вести домашнее хозяйство и т.д.)
13. Взаимодействие с членами семьи: муж Андрей Владимирович +7-903-1234567
____________________________________________________________________________ _ (состав семьи, отношения к семье, поддержка больного родственниками, есть или нет)
Объективное обследование
| 1. | Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||
| 2. | Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||
| 3. | Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||
| 4. | Телосложение | Нормостеническое, правильное | |||||||||||||||||||
| 5. | Рост | см | Вес | кг | |||||||||||||||||
| 6. | Температура | 39,5С | |||||||||||||||||||
| 7. | Состояние кожи и слизистых оболочек: | ||||||||||||||||||||
| – | цвет | Гиперемия кожи лица с цианотическим оттенком губ и окружности рта | |||||||||||||||||||
| – | тургор кожи | упругий | |||||||||||||||||||
| – | влажность | умеренная | |||||||||||||||||||
| – | отеки | нет | |||||||||||||||||||
| – | дефекты | нет | |||||||||||||||||||
| (рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров) | |||||||||||||||||||||
| 8. | Костно-мышечная система | В норме | |||||||||||||||||||
| (деформация скелета, суставов, атрофия мышц) | |||||||||||||||||||||
| 9. | Дыхательная система: | ||||||||||||||||||||
| – | изменение голоса (да, нет) | Наблюдается осиплость голоса | |||||||||||||||||||
| – | частота дыхательных движений | До 30 | |||||||||||||||||||
| – | характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное) | Поверхностное, жесткое, затрудненное | |||||||||||||||||||
| – | характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная | ||||||||||||||||||||
| – | кашель | Сухой, сиплый, приступообразный | |||||||||||||||||||
| – | наличие и характер мокроты: | Нет | |||||||||||||||||||
| (гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах) | |||||||||||||||||||||
| 10. | Сердечно-сосудистая система: | ||||||||||||||||||||
| пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) | |||||||||||||||||||||
| Пульс 100 (тахикардия), ритмичный, слабого напряжения и наполнения, симметричный | |||||||||||||||||||||
| АД (на двух руках): левая: | 80/50 | правая: | 80/50 | ||||||||||||||||||
| 11. | Система органов пищеварения: | ||||||||||||||||||||
| Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||
| Глотание: нормальное, затруднено (подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||
| Съемные зубы, протезы: (да, нет) | нет | ||||||||||||||||||||
| Язык: обложен (да, нет) | Сухой и обложенный | ||||||||||||||||||||
| Живот: | Наблюдается вздутие из-за метеоризма | ||||||||||||||||||||
| (участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме) | |||||||||||||||||||||
| Стул: | Наблюдается задержка стула | ||||||||||||||||||||
| оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной) | |||||||||||||||||||||
| 12. | Мочевыделительная система: | ||||||||||||||||||||
| мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащенное | |||||||||||||||||||||
| цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, «пива», «мясных помоев») | |||||||||||||||||||||
| прозрачность (да, нет) | да | ||||||||||||||||||||
| 13. | Эндокринная система: | В норме | |||||||||||||||||||
| (видимое увеличение щитовидной железы) | |||||||||||||||||||||
| 14. | Нервная система: психическое состояние: | адекватное | |||||||||||||||||||
| вегетативная нервная система: | Умеренная гиперемия кожи лица с цианотическим оттенком губ и окружности рта | ||||||||||||||||||||
| (побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз) | |||||||||||||||||||||
| тремор (да, нет) | нет | ||||||||||||||||||||
| нарушения походки (да, нет) | нет | ||||||||||||||||||||
| парезы, параличи (да, нет) | нет | ||||||||||||||||||||
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови от 13/01/2012 Общий анализ мочи от 13/01/2012
Гемоглобин 125 г/л Удельный вес 1016
Эритроциты 4.39 млн/мкл Цвет св-желтый
Тромбоциты 211 тыс/мкл Прозрачность полная
Лейкоциты 20 тыс/мкл Реакция кислая
Палоч.нейтроф. 25% Белок отсутствует
Сегм.нейтроф. 55% Глюкоза отсутствует
Нейтрофилы (общ) 80% Кетоновые тела отсутствуют
Лимфоциты 19% Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Моноциты 11% Эритроциты 1-2 в поле зрения
Эозинофилы 2% Соли оксалаты единично
Базофилы 0%
СОЭ 28 мм/ч
Рентгенологические исследования
Rg грудной клетки от 12/01/2012 - на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в нижней доле справа участок затемнения округлой формы.
Инструментальные исследования
Эндоскопические исследования
УЗИ