САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
ФЕЛЬДШЕРСКИЙ КОЛЛЕДЖ
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Врачебный диагноз:
Предмет: сестринское дело в терапии
Студент:________________________
2013-2014 уч.год
Ф.И.О.__________________________________________________________________________________________________
Возраст (полных лет)______________________________________________________________________________________
Дата и время поступления_________________________________________________________________________________
Дата и время выписки_____________________________________________________________________________________
Виды транспортировки (подчеркнуть) на каталке, на кресле, может идти
Побочное действие лекарств________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
Постоянное место жительства______________________________________________________________________________
Место работы, профессия или должность_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(для учащихся место учёбы, для инвалидов род и группа инвалидности)
Семейное положение______________________________________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям(подчеркнуть)
Да, нет, госпитализация в плановом порядке
Субъективное обследование
1. причина обращения
Мнение больного о своём состоянии_________________________________________________________________________
Ожидаемый результат_____________________________________________________________________________________
2. источник информации(подчеркнуть) пациент, семья, мед.документы, медперсонал,
другие источники_________________________________________________________________________________________
возможность пациента общаться да, нет.
Речь(подчеркнуть) нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение (подчеркнуть) нормально, снижено, отсутствует
Слух (подчеркнуть) нормальный, снижен, отсутствует
3.жалобы пациента
При поступлении_________________________________________________________________________________________
В настоящий момент______________________________________________________________________________________
4. история болезни (когда началась, как началась, как протекала, проводимые исследования, лечение, его эффективность)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. история жизни
Условия, в которых рос и развивался(бытовые условия)________________________________________________________
Условия труда, профвредности, окр.среда____________________________________________________________________
Переносимые заболевания, операции________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сексуальная жизнь(возраст, предохранения, проблемы)________________________________________________________
Гинекологический анамнез (начало менструаций,периодичность, болезненность, обильность, длительность, кол-во беременностей, аборты, выкидыши, менопацза-возраст)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез________________________________________________________________________________
Особенности питания_____________________________________________________________________________________
Курит ли больной (с какого возраста. Кол-во сигарет в день)____________________________________________________
Отношение к алкоголю (подчеркнуть) не употребляет, умеренно, избыточно
Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственность________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Объективное исследование (нужное подчеркнуть)
1. сознание ясное, спутанное, отсутствует.
2. положение в постели активное, пассивное, вынужденное.
3. поведение адекватное, неадекватное.
4. настроение (эмоциональное состояние) спокойное, замкнутое, печальное и т.д.
5. рост ____________________________
6. вес _____________________________
7. температура _____________________
8. состояние кожи и слизистых
- тургор, влажность
- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
- дефекты (пролежни) да, нет.
- отёки да, нет.
9. лимфоузлы (увеличены) да, нет.
10. костно-мышечная система
- деформация скелета да, нет.
- деформация суставов да, нет.
- атрофия мышц да, нет.
- мышечная сила _______________________
11. дыхательная система
- изменения голоса да, нет.
- ЧДД, дыхание поверхностное, глубокое.
- дыхание ритмичное да, нет.
- характер одышки экспираторная, инспираторная, смешанная.
- экскурсии грудной клетки симметричность да, нет.
- кашель да, нет.
- мокрота да, нет.
- характер мокроты гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая.
- запах(специфический) да, нет.
- перкуссия лёгких ясный лёгочный звук, коробочный, притупление, тупость.
- аускультация лёгких
дыхание везикулярное, жёсткое хрипы да, нет.
12. сердечно-сосудистая система
- пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)____________________________________________________________________________________________________________________________________________
- дефицит пульса ______________________________________________________________
- аускультация сердца __________________________________________________________
- АД на двух руках левая __________________ правая _______________________________
- отёки да, нет.
13. желудочно-кишечный тракт
- аппетит не изменён, снижен, отсутствует.
- глотание нормальное, затруднено.
- съёмные зубные протезы да, нет.
- язык обложен да, нет.
- рвота да, нет.
- стул оформлен, запор, понос, недержание (примеси слизь, кровь, гной).
- живот
обычной формы да, нет.
увеличен в объёме метеоризм, асцит. ассиметричен да, нет.
болезненность при пальпации да, нет. напряжён да, нет.
14. мочевыделительная система
- мечеиспускание свободное, затруднено, болезненно, учащено.
- цвет мочи обычный, изменён (гематурия, «пива», «мясных помоев»)
- прозрачность да, нет.
15. эндокринная система
- характер оволосения мужской, женский.
- распределение подкожно-жировой клетчатки мужской, женский.
- видимое увеличение щитовидной железы да, нет.
- признаки акромегалии да, нет.
16. нервная система
- сон нормальный, бессонница, беспокойный.
- длительность __________________________________
- требуются снотворные да, нет.
- тремор да, нет.
- нарушение походки да, нет.
- парезы, параличи да, нет.
- сухожильные рефлексы нормальные, патологические.
- чувствительность сохранена, нарушена.
Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать((играть, учиться).
Проблемы пациента (настоящие) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Проблемы пациента (потенциальные)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лист назначений
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных
(сравнить с нормативными показателями, норма/патология)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сестринский эпикриз
(краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании)
У пациента при поступлении выявлены проблемы____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
При выписке__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Долгосрочные цели_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Основные пути решения при долечивании на дому________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сестринская динамическая оценка пациента
Ф.И.О. больного______________________________________________________________________
| дата | ||||||||||||
| День в стационаре | ||||||||||||
| Сознание: ясное | ||||||||||||
| Спутанное | ||||||||||||
| Отсутствует | ||||||||||||
| Сон: нормальный | ||||||||||||
| Нарушенный | ||||||||||||
| Температура | ||||||||||||
| Кожные покровы: | ||||||||||||
| Без изменений | ||||||||||||
| Дефекты | ||||||||||||
| Бледные, гиперемия, цианоз, желтушность | ||||||||||||
| Дыхание (ЧДД) | ||||||||||||
| Пульс | ||||||||||||
| АД | ||||||||||||
| Для диабетиков: уровень сахара в крови | ||||||||||||
| Вес | ||||||||||||
| Сут.диурез | ||||||||||||
| Приём пищи: | ||||||||||||
| Самостоятельно | ||||||||||||
| Требуется помощь | ||||||||||||
| Стул | ||||||||||||
| Мочеиспускание | ||||||||||||
| Купание: душ | ||||||||||||
| Ванна | ||||||||||||
| Частично в постели | ||||||||||||
| Полная независимость | ||||||||||||
| Выявленные проблемы | ||||||||||||
| Осмотр на педикулёз | ||||||||||||
| Посетители | ||||||||||||