Осмотр полости рта
Десны: отечность, кровоточивость.
Зубы: санированы, кариозные, шатающиеся, искусственные.
Язык: сухой, влажный, чистый, обложенный (умеренно, сильно), лакированный, малиновый, изъязвлен, с трещинами.
Слизистая оболочка области рта: бледная, покрасневшая, изъязвленная.
Зев: краснота, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты.
Миндалины: увеличение размера (правой, левой), краснота, припухлость, налеты, наличие гнойных пробок в лакунах.
Глотка: слизистая глотки сухая, зернистая, блестящая, гранулирована.
Осмотр живота
Величина и форма живота: не увеличен, втянут, уплощен, умеренное увеличение, значительное увеличение, «лягушачий» живот, выпячивание живота равномерное, неравномерное; окружность живота на уровне пупка (в см); подкожная венозная сеть: не видна, просматривается, в виде «головы медузы»; грыжи: пупочная, паховая, белой линии.
Поверхностная пальпация живота: ориентировочная и сравнительная, безболезненна, болезненна в эпигастральной области, правом подреберье, пупочной области, болезненность разлитая, ограниченная болезненность при надавливании в холедохо-панкреатической зоне (выше и правее пупка).
Глубокая, методическая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско складывается из четырех моментов: 1) установка пальцев параллельно длиннику органа; 2) оттягивание кожи, (сделать кожную складку); 3) погружение пальцев в брюшную полость на выдохе; 4) скольжение в направлении, перпендикулярном продольной оси органа. Глубокая пальпация отделов кишечника проводится в определенной последовательности: сигмовидной, слепой, поперечной ободочной кишок. При положительных результатах пальпации необходимо дать следующую характеристику пальпируемых отделов кишечника: диаметр, наличие или отсутствие болезненности, подвижности, консистенция (плотная, эластичная), поверхность (гладкая, бугристая), урчание.
Определение положения нижней границы желудка (методом аускультативной пальпации («шороха»)). Необходимо выполнить перед пальпацией поперечной ободочной кишки.
Перкуссия живота проводится для определения асцита, свободная жидкость может быть выявлена методом флюктуации.
Аускультация живота: перистальтика нормальная, усилена, снижена,
отсутствует.
Печень: осмотр области печени — видимое выбухание (есть, нет).
Перкуссия печени: верхняя нижняя граница печени. Верхняя граница определяется по трем линиям: правой окологрудинной, правой среднеключичной и правой переднеподмышечной. Нижняя граница печени определяется по пяти линиям: правой переднеподмышечной, правой среднеключичной, правой окологрудинной, передней срединной и по левой реберной дуге.
Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии (в см), по передней срединной линии (в см), по левой реберной дуге (в см).
Пальпация печени: нижний край печени не определяется, не выходит из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, выходит из-под края реберной дуги на _____ см.
Консистенция (мягкая, твердая и т. д.), поверхность (гладкая, бугристая).
Желчный пузырь: не пальпируется, пальпируется, болезненность области желчного пузыря. Симптом Курвуазье: отрицательный, положительный. Симптом Мюсси (френикус): отрицательный, положительный.
Селезенка: осмотры области селезенки — видимое выбухание области (есть, нет).
Перкуссия селезенки: длинник по Х ребру (в см); поперечник — между IX и XI ребрами по среднеподмышечной линии (в см).
Пальпация селезенки: не выходит из-под края реберной дуги, выходит из-под края реберной дуги на _____ см.
Система мочеотделения
Осмотр области почек: гиперемия и припухлость в области почек есть (нет).
Пальпация почек проводится в горизонтальном и вертикальном положении пациента бимануально. Почки не пальпируются, пальпируется нижний полюс правой почки, одна (обе) почка, смещаются (не смещаются), болезненность (отсутствие боли).
Следует определить форму, консистенцию и степень опущения почек.
Метод поколачивания (симптом Пастернацкого): отрицательный, слабо положительный (определяется незначительная болезненность), положительный (умеренная болезненность), резко положительный (выраженная болезненность, больной не дает наносить удары), справа или (и) слева.
Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди и сзади проводится с целью выявления стеноза почечной артерии при подозрении на реноваскулярную гипертензию.
Мочевой пузырь: перкуссия мочевого пузыря с обозначением при положительном результате высоты стояния верхней границы над лобком (в см).
Эндокринная система
Осмотр области щитовидной железы (в положениях сидя или стоя, а также запрокинув голову назад (на 10°)). Осматривается кожа (на наличие/от-сутствие) рубцов после струмэктомии, изменения ее цвета и оценки изменения сосудов как проявления загрудинного зоба или прорастания опухоли с появлением местных признаков. Следует обратить внимание на охриплость голоса пациента, набухание шейных вен, отсутствие пульса на сонной артерии со стороны опухолевого роста щитовидной железы (наличие/отсутствие).
Щитовидная железа осматривается для установления ее диффузного увеличения и наличия локальных выпячиваний: узловые образования, кисты (наличие/отсутствие), оценки подвижности при глотании (подвижна/мало подвижна/неподвижна).
Пальпация щитовидной железы позволяет определить степень и характер увеличения щитовидной железы (диффузное, узловатое, диффузно-узловатое), консистенцию ткани (мягкая, плотная), состояние поверхности (гладкая, бугристая), подвижность (легко подвижная, мало подвижная, спаянная с кожей и близлежащими тканями), болезненность (ярко выраженная, выраженная, отсутствует), определить положение трахеи (типичное, атипичное), наличие лимфоаденопатии.
Аускультация щитовидной железы позволяет обнаружить систолический шум при диффузно-токсическом зобе с тиреотоксикозом (наличие/отсутствие).
Исследование признаков эндокринной офтальмопатии (симптомы Дальримпля, Джелинека, Розенбха, Кохера, Грефе, Штельвага, Мебиуса): положительные/отрицательные.
Оценка избыточного веса. Вычисляют дефицит или избыток массы тела по отношению массы больного к расчетной, выраженной в процентах. Расчетный показатель рассчитывают как разность между ростом (см) минус 100.
Оценка распределения жировой ткани. Объем талии (см) разделить на объем бедер (см): андроидный тип (показатель более 0,9 — фактор риска сердечно-сосудистой патологии) и гиноидный тип (показатель менее 0,8 — фактор риска по венозной недостаточности).
Кроветворная система
Осмотр кожи: геморрагические симптомы (петехии, экхимозы, гематомы), телеангоэктазии, лейкемиды (наличие/отсутствие).
Перкуссия: болезненность при постукивании по грудине, трубчатым костям (наличие/отсутствие).
Пальпация лимфатических узлов (шейных, надключичных, подключичных, кубитальных, паховых, подколенных): локализация пальпируемых узлов, размер (см), болезненность/безболезненность, консистенция (мягкая, плотная), подвижность (подвижные, спаянные с кожей). Описание лимфатических узлов дополняется характеристикой селезенки, критерии приведены в разделе «Система органов пищеварения».
Проба «щипка» (с. Кончаловского-Лиеде): положительная/отрицательная.
Нервная система
При расспросе больного оцениваются уровень сознания (сохраненное, сопор, ступор, кома), ориентация больного (может назвать свое имя, время, дату, место пребывания), память (сохранена, нарушена), настроение (хорошее, угнетенное, быстрая смена настроения), речевые функции (сохранены, дизартрия, афазия).
Исследование рецепторной сферы: обоняния, слуха, зрения, температурной, тактильной чувствительности (сохранены/нарушены). Болезненность по ходу ветвей тройничного нерва (наличие/отсутствие).
Исследование двигательной сферы: глазные щели (сужены, расширены, птоз), движение глазных яблок (сохранены, нарушены, нистагм). Устойчивость пациента в позе Ромберга (устойчив/неустойчив).
Исследование рефлекторной сферы: зрачки (одинаковые, неодинаковые), реакция на свет (прямая, содружественная), рефлексы сухожильные (усилены, ослаблены; одинаковые, неодинаковые). Патологическое изменение тонуса мышц (ригидность, спастичность, вялость), наличие непроизвольных движений (отсутствуют, тремор, хорея, дистония, миоклонус).
Вегетативная сфера: дермографизм (красный, белый; нестойкий, разлитой), гипергидроз.
Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгеймера,
Брудзинского, Кернига, ригидность затылочных мышц (отсутствуют, положительные).
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
При написании учебной истории болезни результаты обследования пациента оформляются на основании карты стационарного больного по плану: общеклинические и специальные методы обследования.
К первому уровню обследования относятся методики, выполняемые во всех лечебных диагностических учреждениях. Они оформляются в учебной истории болезни в следующей последовательности: общий анализ крови, мочи, биохимические тесты, кровь на реакцию Вассермана, электрокардиограмма (описание, заключение), рентгенограмма органов грудной клетки (заключение).
К специальным методам относят лабораторно-инструментальные комплексы, позволяющие выявить дополнительную посистемную информацию. Так, для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы исследуют холестерол, кардиоспецифические ферменты, ревматесты, выполняют сонографию сердца, электрокардиограмму с использованием нагрузочных тестов.
Представленные результаты должны подтверждать синдромальный диагноз, исключать похожие по клиническим проявлениям болезни.