СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
ФИО
Возраст
Домашний адрес
Место работы, профессия, занимаемая должность
Дата поступления в клинику
Направившее учреждение
Диагноз направившего учреждения
Предварительный диагноз при поступлении в клинику
Клинический диагноз
10.Заключительный клинический диагноз:
А) основное заболевание
Б) осложнения
В) сопутствующие заболевания
ЖАЛОБЫбольного при поступлении в клинику и их краткая характеристика. Жалобы должны быть основными и сгруппированы по их логической связи
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Выявляют начало заболевания, первые симптомы, возможные причины возникновения. В хронологической последовательности излагается развитие заболевания, указываются лечебные учреждения, в которых наблюдался больной, предшествующая терапия и ее результативность. Привести известные больному результаты ранее проводившихся исследований. Детально уточняется настоящее ухудшение при хронических заболеваниях. История развития заболевания должна быть описана до момента начала курации, особое внимание уделить динамике заболевания с момента госпитализации больного до начала курации.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
1. Место рождения, состояние здоровья и материально-бытовые условия в детстве. Когда начал учиться в школе, как учился, что закончил.
2. Трудовой анамнез. С каких лет начал трудовую жизнь, профессия и условия труда на протяжении всей жизни. Производственные вредности и длительность их действия.
3. Условия труда и быта в последний период времени. Жилищные условия. Характер питания. Вредные привычки: курение (с какого возраста, количество выкуриваемых сигарет), употребление алкоголя.
|
4. Аллергический анамнез. Переносимость лекарственных веществ, проявления аллергоза (крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, холодовая аллергия, пищевая аллергия).
5. Перенесенные заболевания. Какие заболевания, в каком возрасте. Ранения, контузии, операции. Венерические болезни, туберкулез, вирусные гепатиты.
6. Семейно-половой анамнез. Женат, замужем. Для женщин – время появления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность. Климакс – течение, время наступления. Беременность, роды, аборты, выкидыши. Наследственность.
STATUS PRAESENS
Общий осмотр
Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне-тяжелое). Телосложение (астеник, нормостеник, гиперстеник) Рост, вес, температура тела. Кожа, слизистые оболочки (цвет, влажность,наличие высыпаний и др. изменения). Волосы, ногти. Подкожная клетчатка. Отеки (локализация, плотность). Лимфоузлы (локализация, величина, консистенция, подвижность). Молочные железы. Щитовидная железа. Костно-суставной аппарат (конфигурация, припухлость, изменение цвета кожи над суставами, контрактуры, анкилозы, хруст при движении, наличие жидкости в полости сустава. Мышцы.
Органы дыхания
Осмотр: форма грудной клетки, тип, ритм, частота дыхания, характер одышки, втягивание межреберных промежутков, отставание при дыхании половины грудной клетки.
Пальпация: болезненность при пальпации межреберных промежутков, голосовое дрожание. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука, локализация участков с измененным перкуторным звуком.
|
Топографическая перкуссия: выстояние верхушек спереди и сзади, поля Кренига, нижние границы легких по всем линиям. Экскурсия легких в см по среднеподмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.
Аускультация: характер дыхания (везикулярное, бронхиальное, жесткое,амфорическое, саккардированное,ослабленное, усиленное, не проводится). Хрипы (сухие, влажные), шум трения плевры, бронхофония.
3. Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: пульсация сосудов шеи, сердечный горб, пульсация в области сердца, в подложечной области, на основании сердца, в яремной ямке.
Пальпация: верхушечный толчок, сердечный толчок, локализация и характер. Систолическое или диастолическое дрожание, надчревная пульсация. Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца, конфигурация сердечной тупости, размера поперечника и длинника сердца, ширина сосудистого пучка.
Аускультация: основные 1 и 2 тоны сердца, их громкость (усиленные, нормальной громкости и ослабленные), расщепление и раздвоение. Щелчок открытия митрального клапана. Ритм галопа. Шумы – локализация, отношение к фазам сердечного цикла, громкость, характер, тембр, продолжительность. Шум трения перикарда. Необходимо выслушивание основных точек аускультации в положении больного стоя, лежа на спине и на левом боку, в покое и после небольшой нагрузки, при задержке дыхания, после глубокого вдоха и выдоха. Выявление зоны максимального звучания шума и зоны его распространения. Пульс лучевых артерий, его свойства – наполнение, напряжение, величина, частота, быстрота подъема волны, ритм. Артерии – эластичность, подвижность, извитость, пульсация. Набухание и пульсация шейных и других вен. Артериальное давление.
|
4. Органы пищеварения:
Осмотр: губы, десны, зубы, язык, зев, миндалины. Конфигурация живота, участие в акте дыхания, объем, состояние подкожных сосудов.
Пальпация: напряжение брюшнойстенки местное или общее, систом Щеткина – Блюмберга, расхождение прямых мышц живота, грыжи, асцит, болевые точки, поколачивание по Менделю, по Ортнеру. Глубокая пальпация: пилородуоденальная область, нижняя граница желудка, точки Кюммеля, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, сигма.
Перкуссия печени. Пальпация: положение нижнего края правой и левой долей печени, их форма, консистенция, поверхность, болезненность области печени и желчного пузыря. Симптомы Керра, Мюсси, Курвуазье.
Селезенка: размеры, данные пальпации.
Мочевыделительная система
Болезненность в области почек при пальпации и при покалачивании (симптом Пастернацкого), пальпация почек в положении больного на спине, на боку, стоя, болезненность при пальпации по ходу мочеточников.
6. Нервно-психическая сфера:
Сознание, интеллект, речь, судороги, параличи, дермографизм, нарушение чувствительности.
7. Органы чувств:
Слух, зрение, обоняние, вкус.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
ДАННЫЕ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
КРАТКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб __________________________________,
анамнеза ________________________________________________,
объективных данных _______________________________________, лабораторно-инструментальных данных _______________________ можно установить следующий диагноз________________________
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
Назначить конкретную для данного больного терапию, начиная с 1-го дня пребывания в стационаре. Затем указываются общие принципы лечения заболевания, перечисляются группы используемых лекарственных препаратов, разбирается механизм действия, указывается представитель каждой группы.
ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ (ДНЕВНИКИ).
Ежедневное краткое описание изменений в состоянии больного, регистрация всех назначений (лекарственных, диетических, физиотерапевтических, диагностических и лечебных манипуляций).
ЭПИКРИЗ
В эпикризе после паспортной части указывается лечебное учреждение, в котором находился больной, сроки пребывания и полная формулировка диагноза: основное заболевания, его осложнения, сопутствующие заболевания.
После этого следует краткое обоснование диагноза, которое включает в себя перечисление основных жалоб, анамнестических сведений, и данных объективного осмотра больного, подтверждающих диагноз. Приводятся результаты лабораторных и инструментальных исследований, а также заключения консультантов.
Затем в эпикризе указывается конкретное лечение, которое получал больной (название препаратов, дозы, длительность применения). Отмечается эффективность проведенной терапии, подчеркиваются особенности течения болезни у данного больного, изменения в его состоянии за время пребывания в стационаре.
Если не наступило полное выздоровление, в эпикризе необходимо дать оценку трудоспособности больного применительно к его профессии и условиям работы на производстве: трудоспособен, требуются определенные ограничения трудоспособности, необходим перевод на более легкую работу, необходим перевод на инвалидности (указать группу). В случае если больной выписывается не выздоровевшим, в эпикризе определяется прогноз: в отношении выздоровления, в отношении трудоспособности, в отношении жизни больного.
Указываются дальнейшие мероприятия. Даются конкретные рекомендации по продолжению лечения.