Исторически так сложилось, что различные аспекты, касающиеся лиц с проблемами в умственном развитии, изучали и изучают представители различных наук: врачи, психологи, генетики, социологи, психотерапевты, юристы, а в последнее время — экологи и диетологи, отсюда родилось и множество терминов для обозначения этой группы индивидов. Терминологическое многообразие связано с тем, что в различных странах и в различные исторические периоды понимание этих лиц было далеко не одинаковым.
Вот лишь некоторые примеры терминологического хаоса: слабоумие, олигофрения, психическая отсталость, психический дефект, психическая задержка, психическая недостаточность, психическое недоразвитие, психическая субнорма, психическая дефицитарность, особый ребенок, интеллектуальная недостаточность и др. Каждый из терминов содержит ту или иную информацию о каких-то особенностях в психике таких лиц, или о причинах этих особенностей, или о механизмах расстройств мозговой деятельности, порождающих те или иные отклонения в психическом развитии ребенка.
Всеобъемлющее определение умственной отсталости, которое учитывало бы все ее стороны, как и любому другому явлению, дать необычайно трудно.
Так, например, известно, что у умственно отсталых имеется ограниченный активный запас слов. По данным М. Мюллера, на которые ссылается С. С. Корсаков, у простого английского рабочего активный словарь состоит из 300 слов, а у В. Шекспира — из 15 000 слов, но рабочий не является умственно отсталым. Ребенок с социально-педагогической запущенностью на первых этапах школьного обучения тоже не справляется со школьной программой, но и он не обязательно является умственно отсталым. Чуть ли не аксиоматическим стало положение о том, что умственная отсталость является следствием органического поражения мозга. Но при легкой степени умственной отсталости далеко не всегда можно обнаружить эту органическую недостаточность мозга. Но при легкой степени умственной отсталости далеко не всегда можно обнаружить эту органическую недостаточность. Наоборот, даже при явном органическом поражении мозга, например, гидроцефалии, детском церебральном параличе и др., умственной отсталости может и не быть. Традиционно из руководства в руководство переходит догматическое положение «об отсутствии прогредиентности» при умственной отсталости, но проверка временем показала, что существует очень большое количество форм умственной отсталости, имеющих прогредиентное течение (ухудшение состояния во времени).
Каждый из критериев, в том числе и помимо названных, несет однозначную информацию. Определения, сформулированные на их основе, всегда отражают какую-то одну сторону явления. Этим страдают имеющиеся в большом количестве определения умственной отсталости и ее понимание.
Учение об умственной отсталости уходит в глубину веков. К числу наиболее старых психиатрических понятий относят понятие «слабоумие». Ж. Эскироль (1838) установил различия между врожденным и приобретенным слабоумием. При врожденном слабоумии есть признаки недоразвития психической деятельности, при приобретенном — доминируют признаки распада психики.
Серьезным шагом в уточнении врожденного слабоумия было учение Э. Крепелина (1915). Он считал целесообразным объединить все клинические формы врожденного слабоумия в одну группу и назвал их термином «олигофрения» (малоумие). Заранее предупредив, что предложенным им термином «олигофрения» он называет сборную, различную по этиологии, клинической картине и морфологическим изменениям группу аномалий, Э. Крепелин объединил в ней состояния, имеющие общую патогенетическую основу – тотальную задержку психического развития. Указание на патологическое развитие как на основной фактор, определяющий особенности структуры и динамики умственной отсталости, было продуктивным, так как включило изучение умственной отсталости в общую проблему дизонтогении.
Однако, олигофрения как клиническое понятие уже тогда не имело четких границ. Е. Блейлер (1920) подчеркивал трудности отграничения недоразвития психики при олигофрении от психической нормы.
Поскольку больные с глубокой степенью врожденного слабоумия составляли очень малую часть контингентов психиатрических больных, то изучению этих больных уделялось клиницистами мало внимания.
Исключение составляют ученики Ж. Эскироля — Voisin, Segun (1812—1880), труды которых оказали большое влияние на развитие науки о слабоумных детях, их воспитании и лечении. Э. Сеген дал определение и клиническое описание идиотии и имбецильности, а также создал свою систему лечебной и педагогической коррекции, разработанную и лично проверенную им в течение многих лет. Настаивая на необходимости лечения и воспитания слабоумных детей, Сеген с негодованием писал: «О неизлечимости идиотии так много говорилось, что никто и не пытается прикасаться к ней, предоставляя все природе».
В 1952 г. А. Тредгольд (A. Tredgold) определил умственную отсталость как состояние, при котором психика не может достичь нормального развития, и разработал критерии для ее диагностики: интеллектуальный (по обучаемости), биологический и социальный. Вскоре он отверг первый критерий на основании того, что даже интеллектуально полноценные дети сильно различаются по успеваемости. Главным A. Tredgold считал социальный критерий. Существенной целью диагноза, таким образом, является оценка способности человека приспособить себя к окружению и поддержать независимое существование.
Принятие концепции социальной компетенции как единственного критерия умственной отсталости научно необоснованно, так как в группу умственно отсталых, таким образом, попадут больные с неврозами, психопатией и др. Стандарты социального приспособления спорны и различаются в разных странах и в разных временах. Так же существуют разногласия в определении отсталости на основе социальных оценок (Clark А., 1965).
В связи с необходимостью выработки критерия психического недоразвития А. Бине (A. Binet) и Т. Симон (Th. Simon) в 1905 г. предложили три степени отсталости. В 1908 г. A. Binet нашёл способ оценки психической неполноценности для детей соответственно возрасту. В 1914 г. У. Штерн (W. Stern) ввёл понятие интеллектуального коэффициента (IQ).
Невозможность опереться лишь на один критерий побуждала искать новые пути распознавания неполноценности. Одним из таких путей был предложен Э. Долом (Е. Doll, 1941). Он рассматривал 6 критериев умственной отсталости:
1) социальная некомпетентность;
2) умственное недоразвитие;
3) отсталость общего развития, которая приводит к остановке психического развития;
4) стойкость состояния;
5) конституциональное происхождение отсталости;
6) инкурабельность состояния психического недоразвития.
В 1973 г. Американская ассоциация по психической неполноценности в «Руководстве по терминологии и классификации психического недоразвития» термин «психическое недоразвитие» называет соответствующим «значительно сниженному интеллектуальному функционированию, выражающемуся в недостаточности адаптивного поведения, и возникшему в течение периода развития».
Данное определение подчеркивает три момента: 1) сравнение с нормальным развитием; 2) раннее возникновение интеллектуальной недостаточности; 3) нарушение приспособительного поведения. Эти момента очень значимы для понимания умственной отсталости, но указание только на них недостаточно раскрывает само понятие.
Некоторые авторы считают, что умственную отсталость нельзя представить как систематизированное понятие, тем более что в настоящее время общепринятое определение интеллекта отсутствует.
В 1975 г. С. Гаррар и Дж. Ричмонд (S. Garrard, J.Richmond) выделили 2 важных критерия умственной отсталости:
1) низкое интеллектуальное функционирование;
2) нарушение приспособительного поведения.
Они подчеркивали, что трудности в обучении и интеллектуальное отклонение не могут квалифицироваться как психическое недоразвитие без одного из вышеприведенных критериев. Но даже учет данных критериев не дает возможности точного определения понятия умственной отсталости.
Уже к 1972 году Т. Джоржан (Т. Jordan) приводит 15 разновидностей подходов к созданию научных определений умственной отсталости, что наглядно показывает огромное разнообразие определений этого понятия. В одном случае оно рассматривается как сборная группа различных генотипических сущностей (Kanner L., 1949). В другом, с эволюционных позиций, подчеркивается, что у представителей животного мира нет аналогичных явлений, так как нет биологических систем, которые присущи лишь человеку (Yakovlev P., 1962). Этиологическое определение подчеркивает остановку развития мыслительного процесса у детей с умственной отсталостью на стадии конкретных операций, почти полную невозможность овладения формальными мыслительными операциями (Inhelder B., 1968).
Приведенные выше определения показывают различные подходы в зависимости от целей, которые ставили перед собой авторы. Но практически ни одно из них не может служить диагностическим целям.
Более приемлемыми для практического применения в диагностике являются определения, которые отражают и патологические механизмы, и клинические особенности психического недоразвития.
В 1959 г. М.С. Певзнер понимала под олигофренией тот вид недоразвития сложных форм психической деятельности, который возникает при поражении зачатка, либо вследствие органического поражения центральной нервной системы (ЦНС) на разных этапах внутриутробного развития плода или в самом раннем периоде жизни ребенка.
Но и данное определение имеет некоторые неточности. Так, например, категорическое утверждение, что олигофрения — это всегда органическое поражение ЦНС. Убедительно не доказано, что только недоразвитие сложных форм психической деятельности является критерием олигофрении.
Многие специалисты придерживаются определения Г.Е. Сухаревой (1965), которая под олигофренией («малоумием») понимала группу различных по этиологии и патогенезу болезненных состояний, объединенных одним общим признаком, — все они представляют собой клинические проявления дизонтогенеза головного мозга (иногда и всего организма в целом). К группе олигофрении она относила только те формы психического недоразвития, которые характеризуются двумя особенностями: 1) преобладание интеллектуального дефекта; 2) отсутствие прогредиентности.
Исследования Л.С. Выготского (1983), А.Р. Лурия (1960), К.С. Лебединской (1985), В.И. Лубовского (1989), М.С. Певзнер (1959), Г.Е. Сухаревой (1965) и других подтверждают важность вышеприведенного определения, особенно для диагностики умственной отсталости. Данные авторы считают, что в первую очередь в диагностике психического недоразвития следует учитывать такие признаки как: стойкость, необратимость дефекта и его органическое происхождение.
Однако и определение Г.Е. Сухаревой (1965) требует некоторых уточнений:
1) психическое недоразвитие, обусловленное генетическими влияниями, не нужно отождествлять с дизонтогениями;
2) наследственные механизмы, приводящие к интеллектуальному недоразвитию, принципиально отличны от тех, которые препятствуют гармоничному созреванию в течение беременности или вскоре после рождения;
3) дефект не только предпосылок интеллекта, но и личности в целом не является абсолютным признаком психического недоразвития;
4) психическое недоразвитие может быть обусловлено преобладающим поражением более древних образований, что препятствует накоплению опыта и обучению.
В.В. Ковалев (1995) рассматривает олигофрению как группу различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям непрогредиентных патологических состояний. Общим признаком для них является врожденное или приобретенное в раннем детстве (до 3-х лет) психическое недоразвитие с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей.
Можно сделать данное определение более точным, если дополнить ряд общих признаков наследственным происхождением умственной отсталости, поскольку врожденные и наследственные формы психического недоразвития различны в патогенезе, а часто и в клинических проявлениях.
С.Я. Рубинштейн (1970) называет умственно отсталым такого ребенка, у которого стойко нарушена познавательная деятельность вследствие органического поражения головного мозга. Утверждать факт умственной отсталости можно только при наличии указанных в данном определении признаков.
Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок (1994) рассматривают термин «умственная отсталость» как синоним ретардации и считают, что умственная отсталость — это «поведенческий синдром», который не имеет единой этиологии, механизма, динамики, прогноза и отражает установку общества по отношению к данной группе.
Такое определение требует различных оговорок и дополнений, так как механизмы ретардации не объясняют всей сложности патогенеза рассматриваемого заболевания.
В настоящее время во многих зарубежных странах (в США, Англии, Германии и др.) появляются новые термины, заменяющие термин «олигофрения» в связи с его несовершенством. Предлагаются следующие названия: «психическая отсталость», «психическая задержка», «психическая недостаточность», «психическая субнормальность», «умственный дефицит», «отсталые дети» и др. Предпринимаются попытки отделения тяжелых степеней олигофрении (имбецильности, идиотии) от легких степеней.
Следствием хаоса терминологических формулировок, обозначающих «врожденное слабоумие», а следовательно, и понимания самого слабоумия, явилось то, что по предложению Всемирной организации здравоохранения в классификации болезней (8-го, 9-го, а теперь 10-го пересмотра) и содержащейся там «Международной классификации психических и поведенческих расстройств» (МКБ, 1994. С. 37, 221—227) рассматриваются различные аспекты врожденного слабоумия под единым названием «умственная отсталость». К этой позиции присоединилось уже более 30 индустриально развитых стран мира, в последние годы присоединилась и Россия. Объясняется это не только стремлением преодолеть терминологическое многообразие, но и главным образом тем, что произошли серьезные изменения в понимании умственной отсталости, ее причин, механизмов возникновения, степеней и форм, диагностики, вариантов динамики и др.
Постепенно формируется направление, сторонники которого пытаются в определении умственной отсталости представить совокупность факторов: этиологических (причинных), патогенетических (механизмах нарушения мозговой деятельности), клинических, психологических, социокультуральных, адаптивных, поведенческих и др.
Например, одно из последних определений, данное В.В. Ковалевым (1995. С. 245): «...умственная отсталость – это группа разнородных состояний, в самой различной степени и по самым различным причинам нарушающих адекватное возрасту функционирование индивида в обществе вследствие дефекта познавательных способностей» (стр. 245, 1995). Или другое определение, содержащееся в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10. С. 222): «Умственная отсталость – это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т. е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей». Несколько ниже подчеркивается, что у таких детей «адаптивное поведение нарушено всегда».
В этих определениях подчеркивается, что умственная отсталость — неоднородное состояние, она имеет множество причин, связанных с нарушением развития в периоде созревания.
Для умственной отсталости характерно нарушение познавательной деятельности и адаптивного социального поведения.
Умственная отсталость нами (Д.Н. Исаев, 1982) определяется как совокупность этиологически различных: наследственных, врожденных и приобретенных в первые годы жизни непрогрессирующих патологических состояний, выражающихся в общем психическом недоразвитии с преобладанием интеллектуального дефекта и приводящих к затруднению социальной адаптации.
Эта дефиниция отличается от принятой ICD-10 тем, что мы не относим к умственной отсталости те формы слабоумия, которые возникают после 3-летнего возраста, или оказываются следствием нарушения познавательного развития, возникающего в ходе текущего заболевания: шизофрении, эпилепсии, энцефалита. В тоже время мы согласны с определением ICD-10 в том, что при умственной отсталости наряду с когнитивными, речевыми, моторными нарушениями может наблюдаться весь диапазон психических и соматических расстройств. Для диагностики могут быть также использованы 2 из 3-х критериев DSM-III-R, оценивающие умственную отсталость, как: 1) интеллектуальное функционирование на значительно более низком, чем средний уровень, и 2) сочетающееся с ним ухудшение адаптации, т. е. низкая личностная эффективность в своей культуральной группе из-за неудовлетворительных социальных умений и ответственности, затрудненного общения, неумелого повседневного самообслуживания, недостаточной личностной независимости и самостоятельности.