Границы. Условной границей, отделяющей стопу от области голеностопного сустава, является линия, проведенная через верхушки лодыжек и подошву и соединяющая лодыжки на тыле стопы. Границей между тылом и подошвой стопы является линия, идущая от середины пяточной кости до середины головки Vплюсневой кости (снаружи) и до середины головки I плюсневой кости (изнутри). Область с,топы от области пальцев отделяется линией, проведенной проксимальнее на 2-2,5 сммежпальцевых складок.
В качестве внешнихориентировобласти могут быть использованы пяточный бугор, бугристость V плюсневой кости (tuberositas ossis metatarsalis V), Проксимальнее ее прощупывается сухожилие мышцы, отводящей мизинец стопы. На внутренней поверхности стопы, на 3—4 см ниже медиальной лодыжки, пальпируется бугристость ладьевидной кости (tuberositas ossis navicularis). При тыльном разгибании пальцев стопы контурируются сухожилия длинных разгибателей большого пальца и пальцев стопы. Короткие разгибатели контурируются в виде выпуклостей ниже таранного синуса (sinus tarsi). Последний представлен впадиной дистальнее латеральной лодыжки малоберцовой кости. Ниже латеральной лодыжки пальпируется задний отросток таранной кости (processus posterior tali).
Стопа функционирует как подвижный, упругий свод. Различают продольный свод стопы, в формировании которого принимают участие все кости предплюсны и плюсны, и поперечный, образованный ладьевидной, клиновидными и кубовидной костями. В укреплении свода стопы решающую роль играет длинная подошвенная связка (lig. plantare longum). Она начинается от нижней поверхности пяточной кости и прикрепляется к бугристости кубовидной кости и к основанию плюсневых костей.
|
Форма сводов удерживается формой образующих их костей, мышцами и фасциями. Продольно идущие на стопе мышцы укорачивают стопу, а косые и поперечные — суживают. При ослаблении сводов стопы возникает плоскостопие.
Стопа делится на следующие области: тыл, подошву и пальцы.
Тыл стопы (dorsum pedis). Слои. Кожа этой области тонкая и легко подвергается повреждениям (потертости, ссадины и пр.). Подкожная клетчатка рыхлая, слабо выражена, в ней может скапливаться отечная жидкость. В подкожной клетчатке располагается тыльная венозная сеть стопы (rete venosum dorsale pedis). В расщеплении поверхностной фасции проходят поверхностные нервы, являющиеся конечными ветвями икроножного, поверхностного и глубокого малоберцовых, а также подкожного нервов.
Собственная фасция тыла стопы (fascia dorsalis pedis) плотная, вследствие чего ее называют тыльным апоневрозом стопы. В расщеплении этой фасции заключены поверхностно лежащие сухожилия передней болыпеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и большого пальца стопы (рис. 12). Фасция отдает глубокие отростки, которые окутывают располагающиеся глубже собственные мышцы (короткие разгибатели пальцев и большого пальца стопы). Третий, самый глубокий, слой мышц тыла стопы представлен четырьмя тыльными межкостными мышцами (mm. interossei dorsales), покрытыми тыльной межкостной фасцией.
Основные сосудисто-нервные образования тыла стопы располагаются в пределах фасциального футляра среднего слоя мышц. Они представлены тыльнойартерией стопы, одноименными венами и глубоким малоберцовым нервом. Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) является прямым продолжением передней большеберцовой артерии. Она проецируется на кожу по линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками с первым межпальцевым промежутком. От артерии отходят следующие ветви: 1) латеральная и медиальные предплюсневые артерии (a. tarsea lateralis и aa. tarseae mediales), разветвляющиеся в области предплюсны и отдающие ветви к капсуле голеностопного сустава; 2) дугообразная артерия (a. arcuata), расположенная на середине тыла стопы, образующая в виде дуги анастомоз с латеральной предплюсневой артерией и отдающая в дистальном направлении три тыльные плюсневые артерии (aa. metatarseae dorsales); 3) глубокая подошвенная ветвь дугообразной артерии (r. plantaris profundus a. arcuatae), проникающая через I межпальцевый промежуток на подошву стопы, где соединяется с латеральной подошвенной артерией (a. plantaris lateralis).
|
Глубокий малоберцовый нерв (n. реrоneus profundus) следует на стопе вместе с тыльной артерией. От него отходят чувствительные ветви к коже Iмежпальцевого промежутка и двигательные ветви к мышцам тыла стопы
Подошва (planta pedis). Слои. Кожа подошвенной поверхности стопы толстая. Она прочно сращена с подлежащим подошвенным апоневрозом (aponeurbsisplantaris) посредством большого количества соединительно-тканных перегородок, пронизывающих подкожную клетчатку. Подкожная Клетчатка особенновыражена в области пяточного бугра и головок плюсневых костей, выполняя роль амортизатора. В результате выраженного ячеистого строения подкожнойклетчатки нагноительные процессы здесь имеют ограниченный характер. Гной, как правило, распространяется вглубь, в межкостные промежутки и на тыл стопы.
|
Собственная фасция подошвы стопы утолщена и называется подошвенным апоневрозом. Он натянут между пяточным бугром и основанием пальцев. В области предплюсны от апоневроза начинаются пучки короткого сгибателя пальцев стопы (m. flexor digitorum brevis) (рис. 13). В дистальном отделе апоневроз расщепляется на 4—5 ножек, которые ограничивают комиссуральные отверстия. Последние заполнены клетчаткой, связывающей подкожную клетчаткус клетчаточным пространством срединного подошвенного ложа. Через эти отверстия проходят также сосуды и нервы, идущие из глубины в поверхностные ткани и на пальцы.
Подапоневротическое пространство посредством проникающих в глубину перегородок делится на три мышечно-фасциальных ложа: срединное, латеральное и медиальное. Срединное ложе, в свою очередь, делится фасциальной пластинкой на поверхностное и глубокое, которое называется ложем межкостныхмышц.
В срединномфасциальном ложе подошвы, непосредственно под подошвенным апоневрозом, расположен короткий сгибатель пальцев и квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae). Глубже лежат сухожилия длинного сгибателя пальцев, червеобразные мышцы (mm. lumbricales) и мышца, отводящая большой палец стопы (m. abductor hallucis). К срединному ложу ОТНОСИТСЯ и сухожилие длинной малоберцовой мышцы, которое окружено здесь собственным синовиальным влагалищем. Таким образом, при острых гнойных процессах на подошве стопы возможно распространение гноя по ходу сухожилий мышц как в наружное, так и в заднее мышечно-фасциальное ложе голени.
Медиальноефасциальное ложе подошвы заполнено m. abductor hallucis и коротким сгибателем большого пальца стопы. В проксимальном отделе ложа различают пяточный канал, который представляет собой промежуток между пяточной костью, расположенной латерально, и мышцей, отводящей большой палец стопы, находящейся медиально. Длина канала у взрослого человека составляет 3—4 см. В нем располагается медиальный сосудисто-нервный пучок стопы.
Латеральноефасциальное ложе подошвы стопы содержит мышцы, относящиеся к V пальцу: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi) и короткий сгибатель мизинца стопы (m. flexor digiti minimi brevis).
Подошвенный сосудисто-нервный пучок является продолжением задней большеберцовой артерии и большеберцовогонерва. Задняя большеберцовая артерияпосле выхода из медиального лодыжкового канала делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии. Аналогично артерии делится на свои конечные ветви и большеберцовый нерв (латеральный и медиальный подошвенные нервы).
Медиальнаяподошвенная артерия(a. plantaris medialis) вместе с одноименным нервом по пяточному каналу уходит в медиальное мышечно-фасциальное ложе. Она кровоснабжает мышцы большого пальца стопы и кожу внутренней поверхности подошвы. Артерия отдает ветви к наружной поверхности большого пальца, где образует анастомоз с первой подошвенной плюсневой артерией (из латеральной подошвенной артерии).
Более крупная латеральная подошвенная артерия (a.plantaris lateralis) с одноименными нервом и венами проходит в промежутке между сухожилием короткого сгибателя пальцев и квадратной мышцей. На уровне основания плюсневых костей она образует дугу (arcus plantaris), которая в области первого межпальцевого промежутка замыкается анастомозом с ветвью тыльной артерии\стопы. От дуги отходят подошвенные плюсневые артерии (аа. metatarseae plantares), дающие начало общим, а затем собственным подошвенным пальцевым артериям (аа. digitales plantares communis et propriae).
Медиальное и латеральное мышечно-фасциальные ложа подошвы стопы относительно изолированы от срединного посредством фасциальных отростков. Однако в хирургической практике известны случаи генерализованного гнойного процесса на подошве, который вначале развивался в виде изолированного первичного воспаления в одном из фасциальных лож.
Пальцы стопы (digiti pedis). Слои. Кожа тыльной поверхности пальцев тонкая, подошвенной — плотная, особенно в области проксимальной фаланги. Подкожная клетчатка на тыльной поверхности; пальцев развита слабо. Тыльный апоневроз пальцев образуется сухожилиями разгибателей. С подошвенной стороны сухожилия сгибателей, окруженные синовиальными влагалищами, проходят в остеофиброзных каналах.
Сосуды и нервы на этих поверхностях пальцев проходят ближе к их боковым краям. Подошвенные сосуды более развиты, чем тыльные. Тыльные пальцевыеартерии являются ветвями тыльных плюсневых, за исключением двух артерий, снабжающих внутренние поверхности I и II пальцев и возникающих из тыльной артерии стопы. Подошвенные пальцевые артерии возникают из подошвенных плюсневых и образуют сети у кончиков пальцев.
Тыльные пальцевые нервы стопы (nn. digitales dorsales pedis) для первых 3,5 медиальных пальца возникают из поверхностного малоберцового нерва, дляпоследних 1,5 пальца — из икроножного нерва. Обращенные одна к другой стороны первых двух пальцев получают ветви из глубокого малоберцового нерва.Подошвенные нервы иннервируют первые 3,5 пальца за счет медиального подошвенного нерва (П. plantaris medialis), остальные 1,5 пальца — за счет n. plantarislateralis.
Суставы стопы (articulationes pedis). Наибольшее практическое значение в плане проведения хирургических вмешательств имеют поперечный сустав предплюсны, клиноладьевидный и предплюсне-плюсневые суставы.
Поперечный сустав предплюсны (articulatio tarsi transversa) (шопаров сустав) состоит из двух сочленений: таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного.Помимо мелких связок поперечный сустав предплюсны укреплен крупной раздвоенной связкой (lig. bifurcatum), являющейся так называемым ключом этого сустава. Она соединяет пяточную кость с кубовидной с помощью пяточно-кубо-видной связки (lig. calcaneocuboideum), с ладьевидной — с помощью пяточно-ладьевидной связки (lig. calcaneonaviculare). Названная связка потому называется ключевой, что при вычленении в поперечном суставе только после ее пересечения становится возможным свободное удаление дистальной части стопы.
Клиноладьевидный сустав (articulatio cuneonavicularis) образован тремя клиновидными и ладьевидной костями. При оперативном удалении дистальнои частистопы в данном суставе сначала производят разъединение по линии сочленения клиновидных костей с ладьевидной костью, а затем уже перепиливают кубовидную кость. Таким образом, это оперативное вмешательство является комбинированным, сочетающим в себе экзартикуляцию и ампутацию. Ключом рассматриваемого сустава служат тыльная и подошвенная кубовидно-ладьевидные связки (lig. cuboideonaviculare dorsale et plantare).
Предплюсне-плюсневые суставы (аrticulationes tarsometatarseae, сустав Лис-франка) образуются сочленением трех клиновидных с тремя плюсневыми костями и кубовидной кости с IV и V плюсневыми костями. Суставная щель на кожу проецируется по линии, проходящей позади бугристости V плюсневой кости к точке, находящейся на 2—2,5 см ди-стальнее бугристости ладьевидной кости. Суставы укреплены тыльными и подошвенными предплюсне -плюсневыми связками (lig.tarsometatarsea dorsalia et plantaria). Ключом сустава является медиальная межкостная клиноплюсневая связка (lig. cuneometatarseum interosseum mediale), которая располагается между I клиновидной и IIплюсневой костями.