Общий анализ крови:
Эритроциты: 4¸08 *1012 /л
Гемоглобин: 121г/л
Гематокрит: 0,43
Тромбоциты: 223*109/л
Лейкоциты:13,0* 109/л
Эозинофилы: 2%
Палочкоядерные: 3%
Сегментоядерные: 66%
Лимфоциты: 24%
Моноциты: 5%
СОЭ: 28 мм/ч
Общий анализ мочи:
Цвет: светло желтый
Мутность: мутная
Реакция: кислая
Относительная плотность: 1021
Белок: нет
Глюкоза: отрицательная
Эпителий(плоский): редким слоем в поле зрения
Лейкоциты:0-1в поле зрения
Эритроциты- 1-3в поле зрения
Слизь: -
Биохимический анализ крови:
белок общий:71 г\л
Мочевина:7.5 ммоль/л
Креатинин:113мкмоль/л
Мочевая кислота:472 мкмоль\л
Холестерин общий:5.3 ммоль \л
Триглицериди:2.29 ммоль\л
Билирубин общий: 8.0мкмоль/л
АСаТ: 32 ЕД/л
АЛаТ: 15 ЕД/л
Экг
25.04.2016
ЧСС – 75 уд\мин. Ритм синусовый, правильный, горизонтальное положение ЭОС, Изменения в миокарде нижней стенки левого желудочка. Недостаточное нарастание зубца «R» с V1 по V3, депрессия сегмента ST во II, III, aVF, aVL
Рентгенограмма
вид исследования: R-графия легких
Выраженная возрастная эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Легочная поля чистые, Без инфильтративных изменений,корни структуры,не равномерно уплотнены. Сердце расширенно в поперечно. Дуга аорты уплотнена и склерозирована.
Заключение: Р-признаки застойных процессов в МКК, эмфиземы, пневмосклероза.
ЭхоКГ
Ритм синусовый.ЧСС-90 уд. в/мин.
Аорта: диаметр на уровне аортального клапана 26мм, в восходящем отделе 28 мм, дуга 22 мм. Раскрытие 14мм. Стенки аорты уплотнены. БОА-24мм.
Левое предсердие: передне-задний размер 45 мм,в 4-х камерных позиции 48х41мм
Левый желудочек: конечно-диастолический размер 48 мм,
конечно-систолический размер 32 мм. в 4 –х камерных позиции 80-49 мм.
| Показатели ЛЖ | КДО мл | КСО мл | УО мл | ФВ% | МО мл | ФУ% |
| М-режим | 5.1 |
Толщина межжелудочковой перегородки(МЖП): МЖП(д) 11мм, МЖП(с) 12.5мм.амплитуда движения 8 мм.
Толщина задней стенки(ЗС), ЗС(д) 13мм, ЗС(с) 17мм.амплитуда движения 9 мм
Масса миокарда левого желудочка:273г, диаметр выходного тракта левого желудочка 16мм, скорость кровотока 1.1 м/сек., систолический градиент в выходном отделе левого желудочка 5.1мм HG.
Сократимость миокарда: нормокинез.
Правое предсердие: 4-х камерных позиции 40-32 мм.
Правый желудочек: передне-задний размер 28мм. В 4-х камерных позиции 27 мм
Толщина передней стенки правого желудочка: диастола 2,6 мм.
Межпредсердная перегородка без дефектов.
Межжелудочковая перегородка без дефектов
Аортальный клапан: фиброз, створки уплотнены, регургитация нет.
Митральный клапан: фиброз нет, створки уплотнены, регургитация 2ст.
Легочная артерия: диаметр ствола 23мм, регургитация 1 ст.
Трикуспидальный клапан: фиброза нет. Регургитация 2 ст.
Перикард: не изменен.
Заключение: Атеросклероз аорты, Фиброз створок,Глобальная сократительность ЛЖ сохранено. Нарушение диастоли, гипертрофия стенок ЛЖ. Умеренная митральная,трикуспидальная регургтация (ll ст).Незначительная регургитация клапан легочной артерии (l cт).Дилатация левого предсердия.Признаки умеренной легочной гипертензии.
УЗИ внутренных органов:
Печень: контуры ровные
Размеры: LD +10 мм, LS + 10 мм, структура паренхимы однородная относительно,эхогенность: повышена диффузно,протоки не расширены,
Воротная вена 12 мм. Холедох локально расширено до 9мм.
Желчный пузырь: удален
Кишечник: не изменен
Брюшная аорта: 20мм
Селезенка: 118х51мм,эхогенность норма,структура однородная,уплотнены стенки сосудов.
Поджелудочная железа: не увеличены,контуры четкие,структура паренхимы однородная относительно. Эхогенность повышено несколько, Вирсунгов проток не расширен.
Почки: равновеликие, подвижные.
Контуры волнистые Синдром гиперэхогенных прирамиды.
Паренхима:13 мм. Паренхиматозные пребежки с обеих сторон.
ЧЛС: фиброзно –склеротическая изменения.Единочное эхоплотная структуры 2-3 мм без акустической тени.Справо в конкремент 42 мм,в ср\3 в паренхиме киста 13мм.Слева в ср\3 на границе паренхимы и синуса гиперэхогенная структура,8мм без четкой акустической тены.
Область надпочечников без особенности.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующим заболеваниями:
- инфаркт миокарда
- острый перикардит
- расслаивающая аневризма аорты
1.Инфаркт миокарда.
Болевой синдром при ИМ, который также может развиваться во время приступа стенокардии как правило интенсивный, сжимающего характера, жгучего характера, сопровождается чувством страха смерти, выраженной вегетативной реакцией, у нашей больной болевой синдром менее интенсивный, не сопровождается вегетативными расстройствами.
При ИМ боль локализуется за грудиной, иррадиирует в левую руку, лопатку и захватывает всю грудную клетку. У нашей больной боль также локализуется за грудиной, иррадиирует в левую руку, но не захватывает всю грудную клетку.
Боль при ИМ часто возникает в покое, у нашей больной имеется четкая связь с физической нагрузкой..
Наиболее важными в диагностике являются даные ЭКГ- исследования.
При ИМ наблюдается: появление патологического зубца Q, подьем интервалаST, отрицательный зубец Т, у нашей больной на ЭКГ депрессия сегмента ST во II, III, aVF, aVL Изменения в миокарде нижней стенки левого желудочка. Недостаточное нарастание зубца «R» с V1 по V3
В анализах крови наблюдаетс нейтрофилез, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение специфических ферментов КФК-МВ, ЛДГ,АсАТ, миоглобина, появление С-реактивного белка, диспротеинэмия. У нашей больной все эти изменения отсутствуют.
Все это позволяет поставит диагноз инфаркт миокарда.
2.Расслаивающая аневризма аорты характеризуется резкой болью за грудиной, в области спины на фоне длительной артериальной гипертонии в совокупности с атеросклеротическим поражением стенки аорты, А у нашей больной хоть и имеется длительная артериальная гипертензия, данные УЗИ тоже подтверждают атеросклеротических изменений сосудов сердца.
Начало болей как правило острое, внезапное, нередко возникающее при физической нагрузке. Боль редко иррадиирует в руку, а меняет свою локализацию распространяясь вдоль позвоночника по ходу расслоения аорты. Также болевые ощущения могут распространятся в нижние отделы живота и малый таз. Продолжительность боли от нескольких минут до нескольких дней. Наша больная жалуется на приступобразные ноющие боли сжимающего характера загрудинной локализации иррадиирующие в левую руку,возникающие не только при физической нагрузке(ходьба на 100 метров, подъем на один пролет по лестнице), но также при эмоциональной нагрузке. Данные приступы, длительностью 3-5 минут, повторяются до 8-9 раз в сутки и носят одинаковый характер, длительность, интенсивность и локализацию в течении длительного времени.
Доказательством наличия рассслаивающей аневризмы аорты служит появление вслед за болью симптомов связанных с распространением процесса на области отхождения магистральных сосудов (ассиметрия пульса на верхних и нижних конечностях, гемипарез, параплегия, инсульт, боль в поясничной области, гематурия). У нашей больной данные симптомы отсутствуют.
Дифференциальным признаком служит развитие анемии, у нашей больной эритроциты и гемоглобин в пределах нормы.
Также отсутствуют ЭКГ-признаки ишемиимиокарда, а у больной имеется депрессия сегмента ST во II, III, aVF, aVL. Изменения в миокарде нижней стенки левого желудочка. Недостаточное нарастание зубца «R» с V1 по V3
Достоверную информацию дает рентгенангиография (попадание контрастного вещества из просвета аорты в ее стенку).
Боли при расслаивающей аневризме аорты купируются только наркотическими анальгетиками. У нашей больной боли купируются нитроглицерином.
Все это позволяет поставит диагноз: расслаивающая аневризма аорты.
3.При перикардите больные жалуются на боль в груди и одышку. Характер боли часто тупой, постепенно возрастает на высоте процесса, может уменьшаться или изчезать, затем вновь усиливаться. Продолжительнось болей несколько дней, могут перемежаться с короткими ремиссиями. Боли локализуются за грудиной, иногда иррадиируют в шею, спину, плечи, эпигастральную область, правую руки. Часто имеется связь с дыхательными движениями и положением тела (уменьшается при положении сидя и небольшом наклоне вперед). У больной имеются жалобы на интенсивные, приступобразные боли сжимающего характера загрудинной локализации, иррадиирующие в левую руку, возникающие при эмоциональной и физической нагрузке (ходьба на 100 метров, подъем на один пролет по лестнице, при выходе на холодный воздух).
Дыхание больных поверхностно, характерна боязнь глубокого вдоха. Данные проявления у нашей больной отсутсвуют.
Для перикардита характерен шум трения плевры локализованный в области абсолютной тупости сердца и усиливающийся в положении сидя или при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум появляется вместе с лихорадкой и периферическими изменениями в крови. При аускультации данного признака у больной не обнаружено, отсутсвует лихорадка и периферические изменения крови
На ЭКГ выявляют: элевацию ST во всех отведениях, может присутствовать отрицательный Т, но тоже во всех отведениях. У больной имеется дискордантность изменений на ЭКГ (депрессия сегмента ST во II, III, aVF, aVL),и изменения в миокарде нижней стенки левого желудочка. Недостаточное нарастание зубца «R» с V1 по V3
Боли не купируются нитроглицерином, уменьшают боль наркотические анальгентики. У нашей больной наблюдается положительный эффект от приема нитроглицерина.
Все это позволяет опровергнуть диагноз: острый перикардит.
Клинический диагноз и его обоснование
Учитывая наличие жалоб больного: Жалуется на сильные, интенсивные, ноющие, продолжительные боли в области сердца, возникающие при умеренный физической нагрузке и эмоциональном перенапряжении, боли иррадиирует (отдает) в левую руку,купируются нитроглицерином, головокружение, шум а голове,общую слабость.
Данные анамнеза заболевания: Страдает гипертонической болезнью 25 лет. Периодически отмечались резкие подъемы АД до 270/160 мм.рт.ст. 2013 г почувствовала сильную боль и чувства жжения за грудиной и через 15 минут больной приняла таблетку нитроглицерина. После этого она почувствовала усиление сердцебиения и ощущение сильной нехватки воздуха.Был доставлен по скорой помощи в первую больницу, потом они направили No 2 ГКБ. Выставлен диагноз:ИБС ССН ФК 3.Диффузный и очаговый кардиосклероз. После этого отметил резкие перепады давления, одышку при ходьбе и незначительный физической нагрузки. Данная явления постепенно нарастали,вследствие чего стали периодически появляться отеки на нижних конечностях к вечеру. По заключению МРЭК выдана 2-ая группа инвалидности. Последний год отмечала боли ноющего характера в левой половине грудной клетки, возникавшие после ходьбы, физической нагрузки и эмоциональном перенапряжении,с иррадацией в левую руку.Болевые приступи купировались нитроглицерином.Постоянно принимает корвалол и эналаприл.Периодически лечился в стационаре.
Данные объективного осмотра: При аускультации определяется приглушенность сердечных тонов.
Из анамнеза жизни Наследственность:
У матери со слов больного был порок сердца,АГ, умерла в 40 лет.
Отец страдал гипертонической болезнью.
А также из результатов данных лабораторных и инструментальных методов исследования и дифференциального диагноза можно поставить клинический диагноз:
ИБС: Стабильная стенокардия напряжения lll функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз.
Этиология и патогенез заболевания у данной пациентки
ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует
назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных арте-
рий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях
атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы
атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоцио-
нальное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, так-
же являются этиологическими факторами инфаркта миокарда.
ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• В результате несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий возникают: •• Ишемия миокарда (клинически проявляется болью за грудиной) •• Нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы •• Изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный pH и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах • В первую очередь страдают субэндокардиальные слои • Нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия • В зависимости от продолжительности ишемии миокарда изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда, т.е. инфаркт) • Последовательности патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (нарушение диастолической функции) — нарушение сокращения миокарда (нарушение систолической функции) — изменения ЭКГ — болевой синдром.
Лечение и его обоснование
1. Диета №10г (гипонатриевая).
Основными принципами лечебного питания при ИБС и гипертонической болезни являются:
• строгое соответствие энергетической ценности рациона энергозатратам организма;
• антиатеросклеротическкая направленность диеты (снижение употребления насыщен-ных жиров и обогащение рациона ненасыщенными жирами);
• ограничение поваренной соли до 5 граммов в день (все блюда готовят без соли) и коли-чества выпиваемой за день жидкости (1-1,5 л);
• обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий, так как они быстрее выводятся из организма на фоне гипонатриевой диеты;
• ограничение экстрактивных веществ (раздражают почки, нарушая выделение жидкости и солей из организма);
• исключение раздражающих сердечно-сосудистую и нервную системы (чай, кофе);
• снижение количества продуктов, вызывающих усиленное газообразование (бобы, горох, газированные напитки);
• включение в диету продуктов моря.
2. Лечебный режим подразумевает устранение основных факторов риска ИБС – артериальной гипертензии, курения, дислипопротеидемии. Он включает в себя нормализацию режима труда и отдыха, устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, нормализация отношений с окружающими людьми дома и на работе, дозированные физические нагрузки, борьбу с гиподинамией.
• Нормализация режима труда и отдыха: исключение эмоционально-психических пере-грузок. Сон не менее 8 часов в сутки. Дневной отдых не менее 1 часа.
• Дозированные физические нагрузки: при нестабильной стенокардии физические тренировки противопоказаны. После стабилизации стенокардии (III ФК) возможно проведение тренировок с определенными ограничениями (ЧСС на высоте нагрузки не выше 110 ударов в минуту, продолжительность занятий не более 20 мин) на фоне приема антиангинальных препаратов, возможно участие больного в группах длительных физических тренировок. Больному разрешены прогулки на свежем воздухе в среднем темпе (50 шагов в минуту) продолжительностью 5-7 мин, расстояние 500-600 м, 3 раза в день. Спортивные игры, бег, плавание, ходьба на лыжах противопоказаны данному больному.
3 Медикаментозные лечение
Нитросодержащие препараты:
Положительное действие нитратов:
· уменьшение объема левого желудочка
· снижение АД
· уменьшение выброса
Это приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде.
· снижение диастолического давления в левом желудочке
· Увеличение кровотока в коллатералях приводит к улучшению перфузии в ишемизированной зоне.
· вазодилатация эндокардиальных коронарных артерий нейтрализует спазм не периферии.
Rp.: Sustac-forte 6.4
D.t.d. №20
S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.
Rp.:Nitroglycerini 0.0005
D.t.d. № 50
S.Принимать при болях в сердце. Под язык.
Блокаторы бета-адренорецепторов и препараты влияющие на адренергические системы: бета блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности. Сочетание нитратов и бета-адреноблокатором может нейтрализовать действие на ЧСС. Различают бета-блокаторы кардионеселективные, блокирующие бета - 1 и бета - 2 рецепторы, к которым относятся тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, алпренолол, пиндолол, и др. и кардиоселективные имеющие преимущественно бета -1 - ингибирующую активность (метопролол, атенолол, ацебутолол, бисопролол).
Rp.: Bisoprololi 0.1
D.t.d.No 20 in tab.
S.Принимать по 1/4 таблетки 2 раза в день.