Сосудистый доступ
Кем: Soumitra R. Eachempati, MD, Professor of Surgery, Professor of Medicine in Medical Ethics, and Director, Surgical Intensive Care Unit, Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital
Катетеризация периферической вены
Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического венозного катетера. Венесекция может быть выполнена, если чрескожное введение катетера не представляется возможным. Типичными точками постановки катетера являются крупные вены рук и подкожные вены на лодыжке. Однако венесекция применяется редко из-за распространенной методики периферического введения центрального катетера (ПВЦК) и внутрикостного доступа у взрослых и детей.
Катетеризация центральной вены
Пациентам, нуждающимся в безопасном и долгосрочном сосудистом доступе (например, для введения антибиотиков, химиотерапии и т.д.) и с плохим периферическим доступом, лучше всего установить центральный венозный катетер (ЦВК). ЦВК позволяет проводить вливание растворов, которые слишком концентрированы или обладают раздражающим действием на периферические вены, и осуществлять мониторинг центрального венозного давления (ЦВК— Центральное венозное давление.).
ЦВК может быть установлен через яремную, подключичную или бедренную вены или посредством периферических вен верхних конечностей (PICC линия). Хотя выбор типа катетера часто определяются клиническими характеристиками и особенностями пациента, яремный ЦВК или PICC линия, как правило, предпочтительнее, чем подключичный ЦВК (высокий риск кровотечения и пневмоторакса) или бедренный ЦВК (высокий риск инфекции). Во время остановки сердца растворы и лекарственные препараты, введенные через бедренный ЦВК, часто не циркулируют над диафрагмой из-за повышенного внутригрудного давления, создаваемого сердечно-легочной реанимацией. В этом случае может быть предпочтительным подключичный или внутреннеяремный доступ.
УЗИ контроль постановки внутреннего яремного катетера и PICC катетера теперь является стандартом и снижает риск осложнений. До постановки ЦВК коагулопатия должна быть купирована, насколько это возможно, также подключичный доступ не должен использоваться у пациентов с некупированной коагулопатией, поскольку в месте венопункции отсутствует возможность контроля и компрессии.
Методика
Установка ЦВК выполняется с использованием стерильной техники и под местной анестезией (например, 1% раствор лидокаина) и состоит из четких этапов:
- Пункция иглой целевого сосуда
- Продвижение проводника через иглу
- Удаление иглы
- Продвижение и затем извлечение дилятатора тканей по проводнику
- Размещение ЦВК по проводнику в целевом сосуде с последующим удалением проводника
Катетер промывают физиологическим раствором и зашивают на месте, после чего накладывается окклюзионная повязка. После катетеризации яремной и подключичной вены выполняется рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы удостовериться, что верхушка ЦВК находится на стыке между верхней полой веной и правым предсердием (катетер может быть смещен вперед или извлечен, если он не в соответствующем положении) и подтвердить отсутствие пневмоторакса. Для предотвращения сердечных аритмий врачи должны убрать катетер из правого предсердия или желудочка, пока наконечник находится в верхней полой вене.
Чрескожная катетеризация подключичной вены
Чрескожная катетеризация бедренной вены
Чрескожная катетеризация внутренней яремной вены
Чрескожная бедренная катетеризация должны проводиться ниже паховой связки. В противном случае разрыв наружной подвздошной вены или артерии выше паховой связки может привести к забрюшинному кровотечению; внешнее сжатие этих судов практически невозможно.
Чтобы снизить риск венозного тромбоза и сепсиса, врачи должны удалить катетер как можно скорее. Место катетеризации должно ежедневно проверяться на наличие местной инфекции; катетер должен быть заменен, если произошло местное или системное заражение. Некоторые врачи считают, что удалять катетеры нужно через регулярные промежутки времени (например, каждые 5 до 7 дней) у пациентов с сепсисом, которые лихорадят; этот подход может снизить риск бактериальной инфекции. (Смотрите также Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections на веб-сайте CDC.)
Подключичная венепункция
Осложнения
Установка ЦВК может иметь множество осложнений (Осложнения, связанныес Центральным Венозным Катетером). Пневмоторакс происходит у 1% пациентов после катетеризации. Мерцательная или желудочка аритмии часто происходят во время введения катетера, но, как правило, они сами быстро восстанавливаются, когда проводник или катетер выведены из сердца. Заболеваемость местной бактериальной инфекцией без генерализации может быть выше, чем 35%, тогда как истинный сепсис выявляется от 2 до 8% случаев. (Смотрите также Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections на веб-сайте CDC.) Редко случайная артериальная катетеризация требует хирургического вмешательства на артерии. Гидроторакс и гидромедиастенит могут произойти, в случае когда катетеры располагаются вне сосуда. Повреждение катетером трехстворчатого клапана, бактериальный эндокардит, воздушная эмболии встречаются редко.