Основной клинический синдром - систолический шум.
2.Дифференциальный диагноз.
- Систолический шум характерен для митральной недостаточности и аортального стеноза.
- Наиболее частой причиной развития митральной недостаточности является ревматизм. Шум при недостаточности митрального клапана чаще равномерный по громкости с эпицентром на верхушке сердца, проводится в подмышечную впадину, тембр его различный – мягкий, дующий или грубый. Одновременно выслушивается ослабление 1 тона на верхушке сердца, может быть акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии.
- Причины развития аортального стеноза – дегенеративный аортальный стеноз, атеросклеротическое поражение, ревматический аортальный стеноз. В пользу аортального стеноза - систолический шум на аорте (2 межреберье справа от грудины) с проведением на сосуды шеи, в яремную и надключичную ямки.
3.Предварительный диагноз: Аортальный стеноз.
4.Дополнительные обследования:
- В биохимическом анализе – повышение уровня холестерина
- Рентгенография грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода. Выявляется характерная для аортального стеноза кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50 %), форма сердца в виде «башмачка» или «утюга», может быть постстенотическое расширение аорты, кальцификация аортального клапана, признаки застоя в легких. Р-графия в 2-х проекциях позволяет исключить другие пороки сердца.
- ЭХО-КГ. Определяют наличие утолщенных, нередко кальцифицированных аортальных клапанов с ограничением их подвижности, аномального врожденного двухстворчатого аортального клапана, определяют площадь аортального отверстия и скорость трансклапанного кровотока, что необходимо для оценки степени аортального стеноза.
- Коронароангиография данному больному показана по двум причинам: 1. наличие типичной стенокардии, причиной которой может быть не только аортальный стеноз и 2. на КАГ необходимо направлять всех больных с аортальным стенозом в возрасте старше 35 лет, которым планируется хирургическое вмешательство на аортальном клапане. Данному больному показано хирургическое лечение ИБС и проведение КАГ необходимо и по возрастному признаку (возраст пациента 55 лет) для исключения патологии коронарных сосудов.
- Описание ЭКГ. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка: увеличение амплитуды з. R в левых грудных отведениях, з. S в правых грудных отведениях (RV6 + SV1 > 36 мм), депрессия сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в отрицательный неравносторонний Т в V5, V6.
5. Заключительный диагноз: Аортальный стеноз. Стенокардия напряжения II ф.к. Н I, ф.к. 2..
6. Тактика ведения больного, режим, диета. Медикаментозное и немедикаментозное лечение. Все больные с аортальным стенозом, в т.ч. не имеющие клинической симптоматики, находятся под наблюдением врача. Больным с аортальным стенозом без выраженной симптоматики рекомендовано обследование каждые 3-6 месяцев, ЭХО-КС каждые 6-12 месяцев. Всем больным необходима профилактика инфекционного эндокардита (назначение антибиотиков) перед проведением инвазивных процедур.
Немедикаментозная терапия: необходимо информировать пациента о факторах риска ИБС и использовать немедикаментозные меры снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При развитии сердечной недостаточности показана диета с ограничением приема поваренной соли.
Медикаментозное лечение. Специфическое медикаментозное лечение отсутствует. Проводимое лечение направлено на стабилизацию гемодинамики с помощью инотропных и диуретических препаратов. Проводят коррекцию нарушения КЩР и дыхательной недостаточности. При аортальном стенозе периферические вазодилататоры, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды могут вызвать серьезные осложнения, поэтому их применяют с особой осторожностью. При наличии стенокардии применяют бета-блокаторы и нитраты, хотя переносимость нитратов может быть очень плохой. Следует избегать назначения бета-блокаторов при отсутствии стенокардии у больных с выраженной сердечной недостаточностью. Для профилактики прогрессирования аортального стеноза больным с кальцификацией аортального клапана показаны статины.
7. Осложнения. Прогрессирующий стеноз, внезапная смерть, обмороки, стенокардия, сердечная недостаточность, гемолитическая анемия, инфекционный эндокардит.
8. Показания к хирургическому лечению. Хирургическое лечение – единственный эффективный способ лечения аортального стеноза. Показания к операции: при бессимптомно протекающем заболевании: ГСД между ЛЖ и аортой более 50 мм рт ст, либо площадь аортального отверстия менее 0,7 см2 (в норме его площадь у взрослых 2,5-3,5 см2); при наличии клинических проявлений – стенокардия, обмороки, признаки сердечной недостаточности. Без операции 2-летняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50%.
9. Течение и прогноз. Средняя ожидаемая продолжительность жизни больных – 5 лет после появления приступов стенокардии, 3 года после появления обмороков, 2 года после возникновения выраженной сердечной недостаточности. Трудовая экспертиза определяется степенью сердечной недостаточности и функциональным классом порока.
10. В настоящее время не существует каких-либо профилактических мер, которые бы могли замедлить прогрессирование сужения устья аорты у больных с бессимптомным аортальным стенозом. Одной из возможных вмешательств – назначение статинов при атеросклерозе. Необходимо предоставить пациентам полную информацию о факторах риска атеросклероза, а также следует предпринять меры по их устранению или коррекции. Пациентам с аортальным стенозом необходимо проводить антибактериальную терапию для профилактики инфекционного эндокардита, при проведении стоматологических и других инвазивных процедур. Лекарственная терапия направлена на профилактику осложнений заболеваний и включает антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита и повторных ревматических атак.
Внутренние болезни