| Сведения о заявителе и члена семьи, зарегистрированных с заявителем по одному адресу: | |||||
| Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 15 лет |
| Заявитель | |||||
В таблице указываются запрашиваемые данные по все членам семьи, включая несовершеннолетних детей:
| Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью: | ||||||
| № п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес., предшествующих месяцу обращения (руб.) | |||
| 1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) – нужное подчеркнуть | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
| 2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) – нужное подчеркнуть | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
| 3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) – нужное подчеркнуть | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
| 4. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) – нужное подчеркнуть | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) |
| 5. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) – нужное подчеркнуть | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
| 6. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) – нужное подчеркнуть | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
| 7. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) – нужное подчеркнуть | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) |
(Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ______________ руб., удержанные по исполнительному листу № ______________________
от _____________________________в пользу _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________)
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: ________кв.м.; форма собственности: _______________________________________;
число комнат__________.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный – подчеркнуть)
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. – подчеркнуть)
Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:
| Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членом семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие инвалидности):
Заявитель______________________________________________________________________________
Супруг (супруга)________________________________________________________________________
Дети ___________________________________________________________________________________
Другие совместно проживающие родственники ____________________________________________
________________________________________________________________________________________
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________