В исследовании приняли участие 62 человека имеющих хроническое заболевания. Среди них 30 мужчин и 32 женщины в возрасте от 25 до 62 лет.
Глава 1. Теоретическое обоснование исследования психологических особенностей больных с хроническими соматическими заболеваниями
1.1 Особенности адаптации личности к хроническим заболеваниям
Фундаментальные вопросы психологической адаптации в достаточной степени освещены в трудах отечественных (А.А. Балл, Ф.Б. Березин, Л.И. Божович, А.Н. Леонтьев, Г.С. Костюк, А.А. Налчаджян, В.А. Петровский и др.) и зарубежных (Г. Гартман, Ж. Пиаже, З. Фрейд, Э. Эриксон и др.) исследователей.
Среди работ данного направления в соответствии с нашими задачами следует выделить концептуальный подход Э. Эриксона[1], по мнению которого, в системе «индивид-среда» одной стороной адаптационного взаимодействия являются конфликты и защиты, а другой – сотрудничество и гармония. При этом он выдвигает положение о взаимном непрерывном приспособлении индивида и общества и рассматривает конфликт в качестве одного из возможных исходов взаимодействия индивида и среды.
Существенный вклад в разработку широкого понимания адаптации был внесен Ж. Пиаже. Согласно его концепции адаптация – и в биологии, и в психологии рассматривается как единство противоположно направленных процессов: аккомодации и ассимиляции.
Первый из них (его, по сути, обозначают термином «адаптация»), обеспечивает модификацию функционирования организма или действий субъекта в соответствии со свойствами среды.
Второй процесс изменяет те или иные компоненты этой среды, перерабатывая их согласно структуре организма или включая в схему поведения субъекта. Такое понимание адаптации в единстве противоположных направлений является важным условием использования данного понятия в качестве категории, играющей существенную роль в объяснении всякого активного функционирования[2].
Психологический словарь определяет адаптацию (от лат. adapto — приспособляю) как приспособление строения и функций организма, его органов и клеток к условиям среды. Процессы адаптации направлены на сохранение гомеостаза. Адаптация — одно из центральных понятий биологии, широко применяется как теоретическое понятие в тех психологических концепциях, которые подобно гешталът-психологии и теории интеллектуального развития, разработанной швейцарским психологом Ж.Пиаже, трактуют взаимоотношения индивида и его окружения как процессы гомеостатического уравновешивания. Изменения, сопровождающие адаптацию, затрагивают все уровни организма: от молекулярного до психологической регуляции деятельности. Решающую роль в успешности адаптации играют процессы тренировки, функциональное, психическое и моральное состояние индивида[3].
С точки зрения Ф.Б. Березина, психическая адаптация играет решающую роль в поддержании адекватных соотношений в системе «индивидуум-среда» и определяется как процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе осуществления свойственной человеку деятельности. Этот процесс позволяет индивидууму удовлетворять актуальные потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели (при сохранении психического и физического здоровья), обеспечивая в то же время соответствие психической деятельности и поведения человека требованиям среды[4].
Понятие процесса неизменно входит в определение психологической адаптации. Однако описания самого процесса чаще всего ограничиваются краткими формулировками типа: конфликт - фрустрация - акты приспособления - изменение ситуации, где за обобщённым выражением "акты приспособления" скрываются все тонкие изменения, происходящие на достаточно сложном пути от дезадаптации к адаптации[5].
По мнению М. С. Яницкого, "адаптационный процесс можно рассматривать на различных уровнях его протекания, т.е. на уровнях межличностных отношений, индивидуального поведения, базовых психических функций, психофизиологической регуляции, физиологических механизмов обеспечения деятельности, функционального резерва организма, здоровья", но ведущая роль в этом ряду принадлежит психической адаптации.
Далее Яницкий отмечает, что "в общей системе психической адаптации выделяется три основных уровня или подсистемы: собственно психический, социально-психологический и психофизиологический. Исследование показателей психической адаптации предполагает комплексный подход и одновременную оценку соответственно актуального психического состояния, особенностей микросоциального взаимодействия, церебральной активности и вегетативного регулирования"[6].
Березин выделяет следующие уровни психической адаптации:
- индивидуально-психологический, включающий в себя личностные и типологические особенности человека, его актуальные состояния (мотивация, способности, уровень развития самосознания, самоконтроль, самооценка, саморегуляция, темперамент, особенности эмоциональной и интеллектуальной сферы и т.д.) На этом уровне осуществляется поддержание психического гомеостаза, сохранение психического здоровья.
- социально-психологический, включающий особенности микросоциального взаимодействия. На этом уровне осуществляется формирование адекватного межличностного взаимодействия, учет экспектации окружения, достижение социально-значимых целей[7].
Налчаджян А.А. исследовал проблему адаптации на уровне личностных механизмов, обеспечивающих адаптацию личности и предложил общую классификацию разновидностей психологической адаптации личности, основанную на выделении нормальной, девиантной и патологической адаптации[8].
Нормальная адаптация – такой адаптационный процесс личности, который приводит к ее устойчивой адаптивности в типичных проблемных ситуациях без патологических изменений ее структуры. В рамках нормальной адаптации автор рассматривает нормальную защитную адаптацию, нормальную незащитную адаптацию и смешанные адаптивные комплексы.
Девиантная адаптация предполагает функционирование тех адаптационных процессов, которые обеспечивают удовлетворение потребностей личности в данной группе или социальной среде, в то время как ожидания остальных участников социального процесса не оправдываются таким поведением. Девиантная адаптация может быть двух подвидов: неконформистская (преодоление проблемных ситуаций необычными для группы путями) и новаторская (инновативная, творческая) адаптация. Последняя понимается как разновидность человеческой деятельности или исполнительской роли, в ходе и результате которой личность создает новые ценности, осуществляет нововведения в те или иные области культуры.
Патологическая адаптация представляет собой психологический процесс, осуществляемый с помощью патологических форм и механизмов поведения, который приводит к образованию патологических комплексов характера, входящих в состав невротических и психотических синдромов.
Рассматривая возможные варианты адаптации к той или иной ситуации, Налчаджян выделяет два ее вида. Первый из них – это адаптация путем преобразования и фактического устранения проблемной ситуации. При этом адаптивные ресурсы и механизмы личности мобилизуются для реконструкции реальной ситуации, а сама личность претерпевает сравнительно небольшие и в основном положительные изменения.
Второй вид адаптации - адаптация с сохранением ситуации. В этом случае личность претерпевает более глубокие изменения, но такие, которые большей частью не способствуют ее самоактуализации и самосовершенствованию[9].
В трудах В.И. Медведева предпринята попытка периодизации адаптационных процессов. Первая фаза – разрушение старой программы гомеостаза. На этой стадии включаются временные механизмы превентивной адаптации, позволяющие “пережить” сложный период отсутствия адекватной программы регулирования. Вторая фаза адаптации – формирование новой программы развертывания регулирующих механизмов и построение новой структуры гомеостатического регулирования.
Последняя фаза адаптационного процесса – фаза стабильной адаптации, характеризующаяся стабилизацией показателей адаптации, в том числе, параметров эффективности деятельности, которые фиксируются на новом, более оптимальном уровне[10].
В процессе адаптации традиционно выделяют пять следующих взаимосвязанных этапов:
1. Первичная реакция на изменения.
2. Ориентировка.
3. Определение своей позиции.
4. Действия, направленные на изменение.
5. Продуктивное взаимодействие[11].
Остановимся на кратком описании названных этапов.
1. Первичная реакция на изменения
Необходимость в адаптации возникает в том случае, когда в сложившейся ситуации личности происходят достаточно существенные изменения. В этом случае новая ситуация часто предъявляет к личности такие требования, к которым она ещё не готова. Это могут быть требования к профессиональным качествам, умениям и навыкам, необходимость изменить ранее сформировавшееся отношение к явлениям окружающего мира, например, хроническому заболеванию. Если человек не обладает ресурсами, позволяющими справиться с возникающими проблемными ситуациями, то он переживает более или менее выраженное состояние стресса.
Обычно первый этап процесса адаптации эмоционально насыщен. Как правило, преобладают отрицательные эмоции. Ориентация в ситуации слабая, не хватает знаний и опыта. Поведение характеризуется спонтанностью и, скорее, реактивностью, чем целенаправленной произвольной активностью. Действия, прежде всего, направлены на восстановление былого равновесия, на возвращение системы взаимодействия в прежнее состояние.
Основная нагрузка на первом этапе ложится на эмоциональный компонент, который выражен наиболее ярко. Эмоциональная реакция здесь является своеобразным сигналом, сообщающим о нарушении равновесия, об изменениях, произошедших в системе организм - среда. Если изменения кратковременны и поверхностны, то индивиду скоро удаётся восстановить потерянное равновесие, и система возвращается к своему первоначальному состоянию. Если же изменения необратимы, то реактивное поведение не приводит к желаемому результату, прежнее состояние не удаётся восстановить. Теперь, чтобы достичь равновесия, должна быть выстроена новая система взаимодействия, что предполагает серьёзные качественные изменения. Для этих целей и разворачивается дальнейший процесс адаптации.
Таким образом, значение первого этапа - этапа первичной реакции на изменения - заключается в запуске самого процесса адаптации. А условием нормального протекания процесса выступает принятие самого факта изменений. В этом случае интенсивность эмоциональной реакции снижается и происходит переход ко второму этапу процесса.
2. Ориентировка
На втором этапе ещё остаётся общее состояние дискомфорта, часто отмечаются проявления тревоги. Отношение к происходящему обычно неоднозначное, амбивалентное, подвержено колебаниям. Такое состояние запускает поисковую активность, побуждает индивида к активному целенаправленному сканированию и анализу ситуации. Соответственно, основная нагрузка на втором этапе переносится на когнитивный компонент, который призван обеспечить личности запас необходимых знаний.
Основной задачей второго этапа процесса адаптации является адекватная ориентация в ситуации. Человек начинает активно собирать информацию, позволяющую прояснить ситуацию, пытается выяснить возможные способы поведения и реагирования. На этом этапе информированность, осведомлённость личности прогрессивно возрастает. Когда достаточное количество информации собрано, ситуация прояснилась, изучены главные особенности, индивид вступает на третий этап процесса адаптации.
3. Определение своей позиции
Данный этап служит связующим звеном между этапом ориентировки, который играет подготовительную роль, и этапом собственно преобразующих действий и имеет особое значение именно для адаптации человека. Задачи, связанные с выработкой личностной позиции, приобретают в процессе адаптации особое значение, поскольку целью адаптации является поиск такого пути, который позволил бы сохранить индивидуальное "Я" и целостность личности, реализовать внутренний потенциал, при этом, не разрушая окружающей реальности, а, наоборот, содействуя её прогрессу.
Для данного этапа характерен высокий уровень внутренней активности (его даже можно охарактеризовать, как этап внутренней переработки и осмысления). Это та стадия, которая не раз отмечалась в терапевтической практике, как необходимый этап для разрешения личностного кризиса и как толчок к изменению всей системы взаимоотношений с миром. Именно серьёзные изменения во внутриличностном плане обеспечивают быструю перестройку внешнего поведения. Часто это связано с переоценкой ценностей, пересмотром своего места во взаимодействующей системе. Когда позиция определена, стратегия сформирована, происходит переход на четвёртый этап.
4. Действия, направленные на изменение
На четвёртом этапе индивид приступает к реальным действиям, направленным на преобразование ситуации, и, соответственно, наибольший вес здесь приобретает поведенческий компонент. Успешность прохождения этапа во многом зависит как от адекватности избранной стратегии поведения, так и от самой способности личности к произвольной, целенаправленной активности.
Для данного этапа характерно уже избирательное восприятие информации: информация, не соответствующая сложившемуся ранее представлению о ситуации, преимущественно игнорируется. Закрепляются новые стереотипы восприятия и поведения. Общее состояние может колебаться, окрашиваясь, то в позитивные, то в негативные тона, в зависимости от успешности предпринимаемых действий. Если стратегия выбрана правильно и её удалось реализовать, то ситуация взаимодействия уравновешивается, приобретая новые качества, и процесс адаптации переходит на свой завершающий пятый этап.
5. Продуктивное взаимодействие
Пятый этап знаменует собой достижение состояния адаптированности. Для него характерно ощущение комфорта, эмоциональной стабильности и уравновешенности. Общий тон эмоциональных переживаний положительный и не отличается экстремальным характером. Отношение к ситуации устойчиво и позитивно. Адаптационный процесс завершает свой цикл, и основной вес опять переносится на эмоциональный компонент. Действительно, чаще всего состояние адаптированности связывают с общим позитивным состоянием индивида: ощущением комфорта и удовлетворённости.
При оптимальном разрешении, каждый новый адаптивный процесс повышает общий уровень функционирования личности, и, совершенствуя её внутреннюю организацию, делает личность всё более независимой[12].
Как мы видим, адаптацию в современной психологии рассматривают как результат деятельности целостной самоуправляемой системы (на уровне "оперативного покоя"), подчёркивая при этом её системную организацию. Но при таком рассмотрении картина остаётся не полной. Необходимо включить в формулировку понятие потребности. Максимально возможное удовлетворение актуальных потребностей является, таким образом, важным критерием эффективности адаптационного процесса.
Следовательно, психическую адаптацию можно определить как процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе осуществления свойственной человеку деятельности, который (процесс) позволяет индивидууму удовлетворять актуальные потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели, обеспечивая в то же время соответствие максимальной деятельности человека, его поведения, требованиям среды. Если прежняя система не работает в изменившихся условиях, то "начинается собственно процесс адаптации"[13].
Поскольку адаптация строится на основе взаимодействия двух сторон, оценивать процесс необходимо двусторонне: со стороны адаптанта и со стороны среды. В связи с этим выделенные различными учеными критерии адаптированности/дезадаптированности условно можно разделить на три группы: внешние, внутренние и системные[14].
Внешний критерий тесно связан с понятием «приспособление» (adjustment), определяет хорошую приспособленность, соответствие требованиям среды. Результат адаптации понимается как достижение желаемого поведения в среде и описывается в терминах эффективности, компетентности, успеха.
Внутренний критерий чаще описывается через общее психологическое благополучие, комфорт, субъективную удовлетворённость своим положением, социальное самочувствие. Внутренний критерий связан с возможностью удовлетворения индивидуальных потребностей, самовыражением, сохранением внутренних энергетических ресурсов, отсутствием напряжения, тревоги, эскапизма.
Адаптация происходит либо с ориентацией на внешний критерий (приспособление к требованиям среды), либо на внутренний критерий (поиск возможностей реализации субъективных стремлений и удовлетворения потребностей адаптанта).
Системный критерий отражает характер взаимодействия адаптанта и среды: наличие позитивных интеракций со средой, заинтересованность в контакте, степень реализации внутриличностного потенциала – всё это в конкретных социальных условиях часто обозначают через понятие «включённость». Включённость характеризуется соответствием внутреннего психического состояния личности тем требованиям, которые предъявляет ей среда, при этом, среда является сферой реализации жизненных планов, потребностей и стремлений личности. Продуктивная творческая деятельность (самореализация) адаптанта принимается и позитивно оценивается социумом. Оптимальной адаптированностью можно считать лишь результат, удовлетворяющий требованиям вышеперечисленных трех критериев.
Таким образом, для определения степени успешности процесса психологической адаптации необходимо его трехстороннее изучение в соответствии с выделенными группами критериев адаптированности.
М. С. Яницкий выделяет 3 фазы адаптационного процесса. На первой фазе включаются механизмы превентивной адаптации, где ведущим компонентом являются защитные поведенческие реакции. Для второй фазы характерно формирование новой системы гомеостатического регулирования и ее совершенствование. Заключительная фаза адаптации может быть названа фазой стабильности, когда происходит выравнивание показателей адаптации, в том числе и параметров эффективности деятельности[15].
Особенности адаптации к хроническим заболеваниям связаны с "Я-концепцией", локусом контроля, эмпатией, условиями среды. Особую роль играет общая активность хронических больных. Среди тех, которые ведут рациональный образ жизни, сохраняют высокую физическую и особенно, социальную активность, уровень адаптации на много выше, чем среди ведущих пассивный образ жизни[16].
Выделяются следующие способы адаптации к хроническим заболеваниям:
- разрешение проблем;
- поиск поддержки;
- избегание.
Адаптация к хроническим заболеваниям реализуется посредством применения различных стратегий на основе ресурсов личности. Одним из самых важных ресурсов среды является поиск поддержки. К личностным ресурсам относятся адекватная "Я-концепция", позитивная самооценка, низкий нейротизм, интернальный локус контроля, оптимистическое мировоззрение, эмпатический потенциал, аффилиативная тенденция (способность к межличностным связям) и другие психологические конструкты.
В процессе действия стрессора на личность происходит первичная оценка, на основании которой определяют тип создавшейся ситуации - угрожающий или благоприятный. Именно с этого момента формируются механизмы личностной защиты. Лазарус рассматривал эту защиту (процессы совладания) как способность личности осуществлять контроль над угрожающими, расстраивающими или доставляющими ей удовольствие ситуациями[17].
Процессы адаптации являются частью эмоциональной реакции. От них зависит сохранение эмоционального равновесия. Они направлены на уменьшение, устранение или удаление действующего стрессора. На этом этапе осуществляется вторичная оценка последнего. Результатом вторичной оценки становится один из трех возможных типов адаптации:
- непосредственные активные поступки индивида с целью уменьшения или устранения опасности;
- косвенная или мыслительная форма без прямого воздействия, невозможного из-за внутреннего или внешнего торможения, например вытеснение ("это меня не касается"), переоценка ("это не так уж и опасно"), подавление, переключение на другую форму активности, изменение направления эмоции с целью ее нейтрализации и т. д.;
- без эмоциональная, когда угроза личности не оценивается как реальная.
Защитный процесс адаптации имеет целью избавить индивида от рассогласованности побуждений и амбивалентности чувств, предохранить его от осознания нежелательных или болезненных эмоции, а главное - устранить тревогу и напряженность.
Современный подход к изучению механизмов адаптации учитывает следующие положения.
Человеку присущ инстинкт преодоления, одной из форм проявления которого является поисковая активность, обеспечивающая участие эволюционно-программных стратегий во взаимодействии субъекта с различными ситуациями[18].
На процесс адаптации влияют индивидуально-психологические особенности: темперамент, уровень тревожности, тип мышления, особенности локуса контроля, направленность характера. Выраженность тех или иных способов реагирования на сложные жизненные ситуации ставится в зависимость от степени самоактуализации личности - чем выше уровень развития личности человека, тем успешнее он справляется с возникшими трудностями.
Согласно этому положению, встречающиеся в жизни человека препятствия имеют своим источником не только внешние (специфику среды), но и внутренние (индивидуальные предпосылки) условия. Адаптация связана с когнитивными, эмоциональными и поведенческими уровнями иерархической структуры психики.
Несмотря на значительное индивидуальное разнообразие адаптации, существует два глобальных типа стиля реагирования на проблему, в частности на хроническое заболевание.
Проблемно-ориентированный стиль, направленный на рациональный анализ проблемы, связан с созданием и выполнением плана разрешения трудной ситуации и проявляется в таких формах поведения, как самостоятельный анализ случившегося, обращение за помощью к другим, поиск дополнительной информации.
Субъектно-ориентированный стиль является следствием эмоционального реагирования на ситуацию, не сопровождающегося конкретными действиями, и проявляется в виде попыток не думать о проблеме вообще, вовлечения других в свои переживания, желание забыться во сне, растворить свои невзгоды в алкоголе или компенсировать отрицательные эмоции едой. Эти формы поведения характеризуются наивной, инфантильной оценкой происходящего.
Своеобразным "срезом" адаптационного процесса, охватывающего весь жизненный путь от рождения до смерти, является внутренняя картина жизненного пути, которая характеризует качество жизни человека и его адаптационные возможности на разных уровнях. Внутренняя картина жизненного пути - целостный образ человеческого бытия. Это ощущение, восприятие, переживание и оценка собственной жизни и, в конечном счете, отношение к ней. Внутренняя картина жизненного пути включает в себя ряд компонентов:
1. соматический (телесный) - отношение к своей телесности (к своему здоровью, изменениям в нем, включая болезнь, к возрастным и различным соматическим изменениям);
2. личностный (индивидуально-психологический) - отношение к себе как к личности, отношение к своему поведению, настроению, мыслям, защитным механизмам;
3. ситуационный (социально-психологический) - отношение к ситуациям, в которые оказывается включенным человек на протяжении своего жизненного пути[19].
Стратегии поведения являются различными вариантами процесса адаптации и подразделяются на соматически-, личностно- и социально-ориентированные в зависимости от преимущественного участия в адаптационном процессе того или иного уровня жизнедеятельности личностно-смысловой сферы.
Если жизненный путь, состоящий из множества ситуаций, рассматривать в континууме здоровья/болезни, то окажется, что на полюсах этого континуума окажутся совершенно разные личности, т. е. имеются в виду в первую очередь различные системы ценностей, различный приоритет жизненных значимостей.
Для больного человека наиболее значимыми представляются ситуации, имеющие отношение к его заболеванию, его возникновению, течению и исходу. При болезни круг остальных значимых переживаний резко сужается. На полюсе "здоровье" для человека важны совсем другие ситуации, в первую очередь связанные с социальным, профессиональным статусом[20].
Успешное разрешение ситуации зависит не в последнюю очередь от степени адекватности оценки происходящего. Часто тяжелые последствия перенесенного стресса оказываются результатом рассогласования между реальной сложностью неприятного события и субъективной оценкой его значимости. Поэтому успешность выбранного стиля реагирования связана и с тем, будет или нет событие восприниматься как угрожающее[21].
На основании исследования пациентов с различными локализациями и стадиями опухолевого процесса, различного пола и возраста, находящихся на стационарном лечении в Воронежском областном онкологическом диспансере, Стукалова Л. А., Кравец Б. Б., Боков С. Н. выделяют следующие типы адаптации:
1. Гармонический с высокой мотивацией к лечению — больные сознают наличие у себя тяжёлого и опасного для жизни заболевания, строят своё поведение соответственно ситуации (знаемые результаты объективного исследования их соматического состояния) и активно пытаются противодействовать болезни всеми имеющимися у них возможностями, в том числе и с помощью психотерапевтического лечения.
2. Формально гармонический — пациенты осознают наличие у себя тяжёлого и опасного для жизни заболевания, строят своё поведение соответственно ситуации, но с определённым недоверием (непониманием) относятся к тем методам, которые не укладываются в их представления о традиционном лечении онкологических заболеваний.
3. Апатически-анозодисфорический — зная, что тяжело и серьёзно больны, пациенты тем не менее проявляют безразличие к своей болезни, судьбе, результатам лечения и пассивно подчиняются всем проводимым процедурам и мероприятиям. Психотерапевтическая помощь также не отвергается, но и заинтересованно не принимается, как и всё остальное лечение.
4. Анозогнозический — пациенты заявляют, что больны каким-либо другим заболеванием (туберкулёзом, мастопатией, эрозией слизистой пищевода и т. д.) и в онкологическом стационаре находятся и получают специфическое лечение тоже в связи с этим другим заболеванием. Явное противоречие с реальностью их не смущает. Настроение часто с оттенком дисфорического, но возможны и другие варианты. Психотерапевтическая помощь категорически не принимается из-за её «ненужности»[22].
Значение вариантов адаптации больных с хроническими заболеваниями необходимо для выработки тактики индивидуального психотерапевтического вмешательства у конкретного пациента, подбора его наиболее оптимальных индивидуальных вариантов.
Итак, в завершении параграфа мы пришли к пониманию того, что адаптация представляет собой комплексную реакцию на изменение ситуации. Процесс адаптации разворачивается во времени, проходя несколько последовательных этапов. При переходе с одного этапа на другой личность решает ряд взаимосвязанных задач, и каждая последующая стадия процесса включает в себя результат, достигнутый на предыдущей. Решение задач адаптации затрагивает практически все компоненты личности, и изменения, происходящие в личности, можно отследить, по крайней мере, на трёх уровнях: эмоциональном, когнитивном и поведенческом (динамика общего эмоционального состояния, степени информированности о ситуации и характера активности, направленной на её преобразование).
Большинство авторов сходятся во мнении о том что:
- каждому человеку требуется время для перестройки стиля жизни и сознания;
- эта деятельность зависит от индивидуальных особенностей и объективных обстоятельств, что подставляет собой процесс адаптации;
- существенным фактором такой адаптации является рациональная организация и правильный выбор занятий;
- отношения с семьей, родственниками, друзьями выполняют компенсаторную функцию, т.е. становятся важной сферой межличностных контактов.
1.2 Особенности личности хронических соматических больных
Особенности личности у больных с хроническими заболеваниями издавна привлекают к себе внимание медицинских психологов. В современных условиях эта проблема приобретает особенно большое значение в связи со значительным ростом психогенных по своей природе психосоматических заболеваний и выраженной «невротизацией» наиболее распространённых в практике заболеваний. Во многих публикациях описываются особенности психической сферы у больных теми или иными хроническими заболеваниями и делаются попытки их систематизации[23].
Любая хроническая болезнь независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональная система оказывается пораженными ею, ставит человека в психологически особые жизненные обстоятельства, или, иначе говоря, создает особую объективную социальную ситуацию развития психики человека. В этом отношении самые разные хронические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства[24].
Психика хронически больных приобретает особую специфику, жизненные ценности получают иные смысловые характеристики, изменяется самосознание. Содержание социальной ситуации развития в условиях болезни складывается из различных форм личностного переживания кризисов. Авторское обсуждение психологических механизмов, способствующих эффективному выходу из кризиса или возникновению и стабилизации личностных изменений концентрируется на выявлении психологических резервов компенсации болезни и полноценного личностного роста. Динамика кризиса развития в условиях хронического заболевания зависит, в соответствии с выводами Николаевой В.Н., от особенностей сформированной в преморбид иерархии мотивационной сферы и эффективности личностно-смысловой регуляции деятельности. Теоретико-экспериментальный поиск наиболее выраженного изменения в структуре личности соматических больных позволяет считать, что во внутренней картине болезни у хронического больного наиболее обедненными становятся динамика и качественная характеристика эмоциональной составляющей[25].
Николаева В.В. отмечает следующие особенности в жизненной ситуации больных хроническими заболеваниями. Во-первых, наличие определенной биологической вредности, влияющей на условия функционирования организма и центральной нервной системы; специфическая соматогенная интоксикация (или гипоксия). Следствием этого является развитие астенического синдрома разной степени выраженности, а иногда и явлений особой соматогенной энцефалопатии. Во-вторых, различная степень витальной угрозы, о которой чаще всего знает сам больной. В-третьих, длительность течения болезни с возможными периодами затухания и обострения болезненного процесса, предполагающими длительное лечение, иногда пребывание в стационаре в ситуации тягостных для больного лечебных процедур. В-четвертых, отрыв от привычных условий жизни с ограничением или полным исключением трудовой деятельности, сужением и ограничением привычного круга общения и т. д. И возможные негативные социальные последствия болезни: потеря или снижение трудоспособности, изменение семейного статуса, общее изменение социального статуса человека[26].
Отмеченные особенности социальной ситуации развития, в которой оказывается внезапно заболевший человек, могут менять весь стиль его жизни: его жизненные установки, планы на будущее, его жизненную позицию по отношению к различным важным для больного обстоятельствам и к самому себе. Все эти изменения оказываются предметом психической активности больного и находят отражение в особом, формирующемся в условиях болезни образовании — внутренней картине болезни.
В содержании ВКБ отражается не только преморбидная личность больного и наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но по ее характеру можно прогнозировать возможность появления многих психических отклонений, аномального изменения личности в целом. По динамике ВКБ мы получаем возможность судить о постепенном изменении жизненной позиции больного, о присвоении им социальной «роли» больного, о вызревании в ее недрах нового смыслообразующего мотива — мотива сохранения здоровья, становящегося впоследствии зачастую новым ведущим мотивом деятельности, определяющим всю новую постболезненную направленность личности. Таким образом, ВКБ — основной комплекс вторичных, психологических по своей природе симптомов заболевания, который в ряде случаев может осложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных мероприятий и приводить к стойкому аномальному развитию личности больного. Именно поэтому ВКБ становится центральным психологическим образованием, на которое следует направлять психокоррекционные воздействия.
Анализ психической деятельности хронически больных открывает перед исследователем достаточно широкий спектр возможных противоречий развития. Назовем некоторые из них, опираясь на результаты работы Николаевой В.В.:
— противоречие между энергетической и содержательной, смысловой сторонами деятельности;
— противоречие между операциональными возможностями реализации деятельности и ее смысловыми, личностными компонентами;
— противоречие между смыслообразующими и реальнодействующими мотивами деятельности;
— противоречие между наличным контекстом деятельности и возможностями ее ориентации в будущее;
— противоречие между имеющимся психическим отражением актуальной ситуации и реальным состоянием больного и перспективами его развития[27].
Комплексное (клинико-психопатологическое, клинико-катамнестическое, экспериментально-психологическое, электроэнцефалографическое, общесоматическое, лабораторное) изучение клинических особенностей психических нарушений у больных хроническими заболеваниями, проведенное на кафедре психиатрии и медицинской патологии РУДН, дало возможность выявить клинические особенности, условия и закономерности формирования аффективной патологии. Полученные данные позволили заключить, что аффективные нарушения весьма характерны для больных хроническими заболеваниями и развиваются на фоне ведущей астенической симптоматики (органическое эмоционально-лабильное - астеническое расстройство по МКБ-10), на отдаленном этапе болезни, включающей элементы психоорганического синдрома; в рамках органического расстройства настроения (аффективного) по МКБ-10, а также органического тревожного расстройства. Они имеют сложную природу из-за тесной взаимосвязи и взаимозависимости собственно патогенных соматогенных, психогенных и личностных факторов, удельный вес каждого из которых в формировании аффективных нарушений существенно колеблется и приобретает ведущее значение в зависимости от характера и стадии соматического заболевания, этапа его лечения и степени эффективности проводимой терапии. При определенной трудности квалификации различных вариантов этих депрессивных состояний они близки по проявлениям и часто рассматриваются по МКБ-10 как один из видов депрессивного эпизода (F-32), рекуррентного депрессивного расстройства (F-33) или дистимии (F-34), а также тревожных расстройств (F-41) как в виде генерализованного тревожного расстройства, так и смешанных его вариантов. Аффе<