Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Психиатрии
Доклад
на тему:
«Психотропные препараты »
Пенза 2008
План
Введение
1. Нейролептики
2. Транквилизаторы
3. Гетероциклические антидепрессанты
4. Ингибиторы моноаминоксидазы
5. Литий
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Более 1/3 пациентов, поступающих в ОНП, имеют определенное психическое заболевание, а каждому пятому взрослому в США когда-либо назначались психотропные препараты. Поэтому врач ОНП должен хорошо знать некоторые психотропные препараты, их побочные эффекты и токсические проявления, а также их неблагоприятное (для пациента) взаимодействие с другими медикаментами.
Существует пять основных классов психотропных препаратов: антипсихотики; транквилизаторы, седативные препараты и снотворные; гетероциклические антидепрессанты; ингибиторы моноаминоксидазы (МАО); препараты лития. Из этих психотропных средств только две группы — антипсихотики и транквилизаторы, седативные препараты и снотворные — получили бесспорное признание на уровне ОНП. Гетероциклические антидепрессанты, ингибиторы МАО и литий редко выписываются врачами ОНП, прежде всего ввиду того, что они имеют длительный латентный период и многочисленные побочные эффекты; кроме того, их применение требует тщательного и долговременного контроля. Терапия антидепрессантами или литием может быть начата врачом ОНП только в исключительных случаях после консультации с психиатром, который возьмет на себя обеспечение последующего лечения и наблюдения. Против назначения лития, ингибиторов МАО или гетероциклических антидепрессантов в ОНП говорит также необходимость обширного долечебного обследования и тщательного обучения пациента практическому использованию этих препаратов.
Врач ОНП должен хорошо знать неотложные показания, часто наблюдаемые побочные эффекты, токсические реакции и особенности взаимодействия психотропных препаратов. Осторожность при их назначении должна быть правилом. Некоторые случаи, несомненно, могут быть сложными и требующими оценки психиатром; к тому же, помимо психических расстройств, пациент может иметь серьезную соматическую патологию. Пациенты с соматическими заболеваниями, анамнестическими указаниями на серьезные побочные реакции психотропных препаратов или явно нуждающиеся в назначении двух или нескольких психотропных препаратов, требуют консультации психиатра. Побочные действия и токсические эффекты психотропных препаратов детально рассматриваются в ряде руководств.
НЕЙРОЛЕПТИКИ
Показания
Поскольку антипсихотические препараты обладают симптомоспецифическим (а не нозологически специфическим) действием, их назначение целесообразно практически при всех психозах независимо от их этиологии ("функциональные", органические или медикаментозные). В неотложных ситуациях они наиболее часто показаны для контроля возбужденного поведения с признаками психоза, которое представляет безусловную угрозу для самого пациента или для окружающих. Исключение из этого общего правила составляют пациенты с симптомом регургитации, у которых в случае применения седативных средств возможно возникновение аспирации, а также пациенты с антихолинергическим психозом, у которых антипсихотические препараты способны вызвать обострение симптоматики.
Принципы применения
Антипсихотические препараты с низкой активностью, такие как хлорпромазин (торазин) и тиоридазин (мелларил), могут вызвать жизнеугрожающую гипотензию, поэтому они редко используются в неотложной терапии. Такие высокоактивные антипсихотические препараты, как галоперидол (галдол) и флюфеназин (проликсин), обладают относительно слабыми антихолинергическими и альфа-блокирующими эффектами, что делает их применение совершенно безопасным даже в больших дозах. В неотложных ситуациях они являются антипсихотическими препаратами выбора.
Хотя нередко рекомендуется начинать лечение с небольших пероральных доз, это представляется ошибочным: абсорбция антипсихотиков при пероральном назначении непредсказуема и их терапевтическая концентрация в крови не может быть достигнута так же быстро, как при внутримышечном введении. Наилучшие результаты дает внутримышечное введение 5 мг галоперидола (пожилым — половину этой дозы) каждые 30 мин до купирования возбуждения. Предпочтительны инъекции в дельтовидную мышцу, так как кровоток в этой области в 2—3 раза больше, чем в ягодичной мышце. Хотя при этом не следует ожидать быстрого исчезновения бреда и галлюцинаций, быстрая нейролептизация устраняет враждебность и возбуждение практически у всех пациентов при введении галоперидола в общей дозе 50 мг или меньше.
Побочные эффекты
Антипсихотические препараты блокируют допаминовые рецепторы во всей ЦНС. Их антипсихотическое действие ассоциируется с блокадой допаминовых рецепторов в мезолимбической области. Допаминовая блокада нервных окончаний в области черного вещества мозга и полосатого тела ответственна за большинство побочных эффектов в двигательной сфере, включая острую дистонию, акатизию и синдром Паркинсона.
Острая дистония, обычно возникающая у молодых мужчин в первые несколько дней антипсихотического лечения, по-видимому, является наиболее часто наблюдаемым в ОНП побочным эффектом антипсихотических препаратов. Чаще всего имеет место спазм мышц шеи, лица и спины, но возможно и возникновение окулогирного криза и даже ларингоспазма. При отсутствии тщательно собранного медикаментозного анамнеза дистония часто ошибочно диагностируется как первичное неврологическое заболевание (эпилепсия, менингит, столбняк и др.). Дистония быстро купируется внутривенным введением 1—2 мг бензтропина (когентин) или 25—50 мг дифегидрамина (бенадрил). Дистония часто возникает повторно даже при отмене антипсихотических препаратов или уменьшении их дозы, если в течение нескольких последующих дней на назначались антипаркинсонические препараты, такие как бензтропин (1 мг перорально 2—4 раза в день). Через несколько дней или недель после начала антипсихотического лечения может возникнуть акатизия (неусидчивость больного с постоянным стремлением к передвижению). Акатизия, часто ошибочно диагностируемая как повышенное беспокойство или обострение психического заболевания, усугубляется последующим увеличением дозы антипсихотических препаратов. В качестве побочного действия антипсихотических препаратов могут фигурировать и другие экстрапирамидные расстройства, такие как ригидность, с феноменом "зубчатого колеса" и походка с передвижением ног волоком, однако это наблюдается далеко не всегда. Лечение в таких случаях затруднительно. Если возможно, следует снизить дозу антипсихотиков. Некоторое облегчение могут принести антипаркинсонические препараты, такие как бензтропин, назначаемый перорально по 1мг 2—4 раза в день. В упорных случаях может потребоваться замена антипсихотического препарата; иногда прибегают к альтернативному лечению.
Вызываемый антипсихотическими препаратами синдром Паркинсона особенно часто наблюдается у пожилых и обычно возникает в первый месяц лечения. Может иметь место полный синдром Паркинсона, включающий брадикинезию, тремор в покое, ригидность мышц с феноменом "зубчатого колеса", походку "волоком", маскообразное лицо и слюнотечение, но часто налицо лишь один или два признака этого синдрома. В подобных случаях обычно эффективны снижение дозы антипсихотиков и (или) назначение антихолинергических препаратов.
В то время как антидопаминергические побочные эффекты (острая дистония, акатизия и синдром Паркинсона) чаще возникают при использовании высокоактивных нейролептиков, антихолинергические и антиальфаадренергические эффекты обычно наблюдаются при применении низкоактивных нейролептиков. Как антихолинергические, так и альфа-блокирующие эффекты являются дозозависимыми и гораздо чаше наблюдаются у пожилых.
Антихолинергические эффекты варьируют от легкой седации до делирия. Периферические явления включают сухость во рту, сухость кожи, затуманенность зрения, задержку мочи, запоры, паралитический илеус, сердечные аритмии и обострение узкоугловой глаукомы. "Центральный" антихолинергический синдром характеризуется расширением зрачков, дизартрией и делириозным возбуждением. Наиболее разумным решением в таких случаях является отмена анти психотических препаратов и проведение поддерживающего лечения. Медленное внутривенное введение 1—2 мг физостигмина может временно купировать синдром; однако этот препарат очень токсичен и резервируется для жизнеугрожающих состояний.
Сердечно-сосудистые побочные эффекты наблюдаются почти исключительно при применении антипсихотических препаратов низкой активности. Альфа-адреноблокада и негативное ионотропное действие на миокард могут вызвать выраженную ортостатическую гипотензию и (редко) кардиоваскулярный коллапс. Гипотензия обычно легко корректируется внутривенным введением жидкостей. В тяжелых случаях могут потребоваться альфа-агонисты, такие как метараминол (арамин) или норэпинефрин (левофед).
Передозировка
Антипсихотические препараты при их изолированном применении редко дают фатальные осложнения, однако их передозировка может создать чрезвычайно трудную для лечения ситуацию. За исключением тиоридазина (мелларил), антипсихотики являются сильными противорвотными препаратами. Противорвотное действие может нарушать фармакологическую индукцию рвоты, поэтому часто возникает необходимость в промывании желудка. Препараты с бета-адренергической активностью, такие как изопротеренол (изупрел), противопоказаны для сердечно-сосудистой стимуляции, так как бета-стимулируемая вазодилатация может усугубить артериальную гипотензию. Экстрапирамидные эффекты при передозировке антипсихотических препаратов также могут быть выраженными и лучше всего устраняются внутривенным введением 25—50 мг дифен-гидрамина (бенадрил).
ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
Показания
Применение психотропных средств может быть показано при тяжелом эмоциональном дистрессе даже если он не носит характера психоза и не представляет опасности для самого пациента или окружающих. Кратковременная терапия анксиолитиками (хотя она вовсе не заменяет психотерапии) особенно благоприятна для возбужденного и слишком встревоженного пациента в период психосоциального криза. Анксиолитики показаны также пациентам с острой панической реакцией, которых не удается успокоить обычным путем.
Кроме того, анксиолитики используются при неотложном терапевтическом и хирургическом лечении. Они применяются и в непсихиатрической практике в следующих случаях: для облегчения контакта с больным и расслабления мыши во время болезненных процедур; при судорожных припадках; при абстинентном синдроме у алкоголиков; при отмене седативных или снотворных препаратов; для снятия тревоги и страха при откладывании операции или иной болезненной процедуры.
Принципы применения
Перед назначением анксиолитиков врач ОНП должен убедиться в отсутствии у пациента какого-либо серьезного (предшествующего) психического заболевания. Поскольку возбуждение и тревога могут быть начальными проявлениями психоза или какого-либо серьезного аффективного расстройства, анксиолитики следует назначать крайне осторожно пациентам с анамнезом психического заболевания. Не следует также забывать, что пациент может симулировать возбуждение и тревогу с целью получения недоступных для него препаратов.
Бензодиазепины являются очень эффективными анксиолитиками с высоким терапевтическим индексом. Небензодиазепиновые анксиолитики (например, барбитураты и пропандиоловые препараты) имеют низкие терапевтические индексы и высокий наркологический потенциал. За исключением случаев аллергии к бензодиазепинам, небензодиазепиновые транквилизаторы редко применяются в современной психофармакологии.
Некоторые бензодиазепины имеют относительно продолжительный период полураспада, к ним относятся диазепам (валиум), хлордиазепоксид (либриум), флюразепам (далман) и празепам (центракс). Препараты с длительным периодом полураспада постепенно аккумулируются в организме, повышая тем самым свой потенциал и способность вызывать седатацию и спутанность сознания, особенно у пожилых. При кратковременном использовании эти препараты показаны молодым и здоровым людям в период эмоционального криза, которые жалуются на бессонницу и тревожное состояние в течение дня. Однократная доза названных препаратов обеспечивает хороший сон и слабое транквилизирующее действие в течение следующего дня. Однако в основном (за исключением использования диазепама при судорогах) в неотложной медицине предпочтительно применение бензодиазепинов короткого действия, таких как лоразепам (ативан), оксазепам (серакс) и альпразолам (ксанакс). Альпразолам (0,25—0,50 мг перорально) особенно эффективен при остром приступе паники. Лоразепам является единственным бензодиазепином с надежным внутримышечным всасыванием. Это свойство лоразепама наряду с коротким периодом полураспада и очень слабой сердечно-легочной токсичностью делают его идеальным препаратом для ОНП. Пероральная или внутримышечная доза в 1—2 мг обычно бывает эффективной. Как и при назначении любого бензодиазепина, здесь может потребоваться индивидуальный подбор дозы: пациентам с алкоголизмом или злоупотреблением седативно-гипнотическими препаратами иногда требуются более высокие дозы, а пациентам с заболеванием печени или тяжелым истощением — более низкие. Поскольку бензодиазепины потенцируют другие препараты, угнетающие ЦНС, их следует использовать крайне осторожно у пациентов с интоксикацией.
Побочные эффекты
Побочные эффекты бензодиазепинов обычно бывают слабыми и легко устраняются. Наиболее частыми побочными эффектами являются сонливость, снижение ментальной активности, заторможенность и атаксия; обычно они лечатся консервативно снижением дозы препарата, при этом пациенту рекомендуется избегать потенциально опасной активности, такой как вождение автомобиля или работа со сложной техникой. У пожилых людей чаше наблюдаются парадоксальные реакции — бессонница и возбуждение, что требует отмены препарата. Поскольку бензодиазепины вызывают определенное привыкание и к тому же дорого стоят в свободной продаже, врач ОНП никогда не должен выписывать их более чем на недельный срок.
Передозировка
Передозировка бензодиазепинов редко бывает фатальной, если только эти препараты не применяются в сочетании с другими медикаментами или алкоголем. Наилучшей формой лечения в таких случаях является консервативная, поддерживающая терапия.
ГЕТЕРОЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ(ГЦАД)
Хотя трициклические антидепрессанты (названные так за их трехкольцевую структуру) были впервые синтезированы в XIX в., их антидепрессантные свойства оставались нераспознанными до конца 50-х годов XX в. С тех пор были получены тетрациклические и другие n-циклические антидепрессанты, что и потребовало создания нового термина более общего порядка — "гетероциклические антидепрессанты". Терапевтический эффект ГЦАД предположительно связывают с их способностью блокировать пресинаптическое повторное поглощение норадреналина и серотонина, что приводит к увеличению количества этих нейротрансмиттеров в межневрональном пространстве в ЦНС. ГЦАД являются препаратами выбора при лечении глубокой депрессии; они также эффективны при дистимии, панических состояниях, агорафобии, навязчивых компульсивных состояниях, энурезе и школофобии. Как указывалось выше, назначение терапии ГЦАД в ОНП не может быть рекомендовано в качестве рутинной практики.
Побочные эффекты
ГЦАД имеют низкий терапевтический индекс. Побочные эффекты наблюдаются часто и нередко возникают при использовании обычных доз даже если сывороточный уровень препарата остается в терапевтических пределах. В подавляющем большинстве случаев побочные эффекты бывают либо антихолинергическими, либо кардиотоксическими.
Антихолинергические побочные эффекты встречаются наиболее часто. Их возникновение особенно вероятно при одновременном использовании других препаратов с антихолинергическими свойствами, таких как антипсихотики низкой активности, антипаркинсонические препараты, антигистамины и купленные с рук снотворные. Могут иметь место как периферические, так и центральные антихолинергические проявления. К периферическим проявлениям относят сухость во рту, металлический привкус, затуманенность зрения, запоры, паралитический илеус, задержку мочи, тахикардию и обострение узкоугловой глаукомы. Центральные побочные эффекты включают седатацию, мидриаз, возбуждение и делирий. Слабые или умеренно выраженные побочные эффекты ГЦАД могут устраняться уменьшением дозы заменой препарата другим, с меньшим антихолинергическим действием или дополнительным назначением урехолина (10—25 мг перорально 3 раза в день). При острой задержке мочи урехолин может вводиться подкожно в дозе 2,5—5 мг. Если антихолинергические проявления становятся жизнеугрожающими, то можно использовать внутривенный физостигмин, который вводится медленнов дозе 1—2 мг. В случае появления интоксикации физостигмином можно прибегнуть к внутривенному введению сульфата атропина (0,5 мг на каждый I мг введенного физостигмина).
Кардиотоксические эффекты ГЦАД включают неспецифические изменения зубца Тна ЭКГ, увеличение интервала QT, различные степени атриовентрикулярной блокады, а также предсердные и желудочковые аритмии. Ортостатическая гипотензия вследствие альфа-адренергической блокады может быть значительной, особенно у пожилых.
Лечение с применением ГЦАД может также осложняться аллергической обструктивной желтухой, снижением порога эпилептической активности ЦНС (особенно при использовании мапротилина) и очень редко агранулоцитозом.
Передозировка
Передозировка ГЦАД потенциально фатальна и, к сожалению, встречается все чаще, особенно у молодых. Помимо антихолинергических токсических эффектов, описанных выше, часто
наблюдается резко выраженное токсическое влияние на сердце и ЦНС. Смерть может наступить вследствие гипотензии, сердечной аритмии, угнетения ЦНС или судорог. Зловещими признаками являются сывороточный уровень препарата выше 1000 мг/мл и (или) длительность комплекса QRS на ЭКГ более 0,1 секунды.
Лечение передозировки ГЦАД начинается с сердечно-легочной стабилизации и промывания желудка с последующим введением активированного угля. Аритмогенные эффекты трициклических соединений, таких как амитриптилин, могут быть связаны с их прямым местным анестезирующим действием, проявляющимся блокированием натриевых каналов в кардиальных мембранах. Введение бикарбоната натрия, по-видимому, приводит к повышению внеклеточной концентрации натрия и уменьшению локального анестезирующего эффекта данных препаратов. Таким образом, алкализация крови с помощью бикарбоната натрия является начальной терапией выбора при сердечной аритмии. Можно ввести внутривенно (шприцем) примерно 3 мЭкв/кг бикарбоната натрия в течение 1 — 3 минут (хотя в эксперименте на животных успешно использовались дозы от 18 до 36 мЭкв/кг). Артериальный рН следует поддерживать на уровне 7,45 с помощью длительной инфузии бикарбоната в случае необходимости.
Препаратами первого выбора при купировании судорог, вызванных ГЦАД, являются диазепам и фенитоин. Барбитураты короткого действия противопоказаны ввиду их способности усугублять как гипотензию, так и депрессию ЦНС.