Министерство Здравоохранения республики Дагестан
Дагестанский Государственный Медицинский Университет
Кафедра Факультетской хирургии с лабораторией инновационных клеточных технологии
История Болезни
Выполнила: студентка 4 курса 14 группы лечебного факультета
Гитинова Саида
Махачкала 2019 год.
Паспортная часть
Ф.И.О: Латифов Саид Абдулмеджидович
Возраст: 68 лет.
Дата поступления: 10.05.19.
Адрес: г.Каспийск, ул.Озерная, д56
Место работы: пенсионер, ранее работал учителем в школе.
Диагноз при поступлении: Острый панкреатит.
Предварительный диагноз: Хронический панкреатит. Стадия обострения.
Клинический диагноз: Хронический панкреатит биллиарной этиологий,Желчекаменная болезнь. Стадия обострения. K86.0.
Жалобы
В момент поступления больной предъявляет жалобы на выраженные тупые, боли ноющего характера, интенсивные, иррадиирущие в спину, не усиливающиеся при кашле, чихании, ходьбе; тошноту; тяжесть в эпигастральной области, повышение температуры до 38*, выраженную слабость и недомогание
Anamnesis morbi
Считает себя больным с сентября 2003 года, когда появились боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину. Находился на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отд. в РКБ гор.Махачкала по поводу острого панкреатита и сопутствующей желчекаменной болезни (в сентябре, октябре 2003 года). Лечение дало положительную динамику. Придерживался правильного режима питания.
На данный момент поступил в связи с резким обострением предыдущих симптомов, нарастанием интоксикации. Ухудшение состояния связывает с приемом тяжелой жирной и острой пищи, а также алкоголя. С данными жалобами обратился в поликлинику, где врач-терапевт направил на стационарное лечение.
Anamnesis Vitae
Родился в г.Махачкала. Рос и развивался в соответствии с возрастом, в развитие от сверстников не отставал, пошел в школу в 7 лет. Окончил 9 классов средней школы. После школы закончил ПТУ. Материально-бытовые условия в детстве и юношестве были удовлетворительными. Прошёл службу в рядах ВС. Работал учителем труда.
Вредные привычки: употребляет алкоголь, периодически. Курит с 21 года.
Наследственный анамнез: отец умер от цирроза печени, мать страдает желчекаменной болезнью.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Status praesens
Сознание ясное. Положение в постели активное. Тип телосложения- гиперстенический.
Кожные покровы сухие, нормальной окраски,тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, симметрично. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, окраска кожи над ними не изменена. Степень развития мускулатуры удовлетворительная; тонус мышц сохранен, мышцы при пальпации безболезненные. Костная система без искривлений, деформаций, укорочений; болезненности, периоститов нет. Суставы обычной формы и конфигурации, температура кожи над ними обычная.
Рост-183, вес-100кг, ИМТ- 29.9. Избыточная масса тела.
Дыхательная система
Дыхательная система
Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций и асимметрий нет, грудная клетка резистентная, эластична, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания нижнерёберный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Число дыхательных движений 19 в минуту. Ритм правильный, глубина дыхания достаточная. Одышки в момент исследования нет. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, голосовое дрожание ослабленное. При сравнительной перкуссии над обеими половинами грудной клетки определяется ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушки лёгкого над ключицей спереди: справа – 3 см, слева – 4 см; сзади: справа и слева соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа – 4,5 см; слева – 5,5 см.
Определены нижние границы лёгких:
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 5 межреберье | — |
| Срединноключичная | 6 ребро | — |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края лёгких по средней подмышечной линии справа составляет 5 см.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре области сердца и сосудов изменений нет. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Площадь распространения верхушечного толчка 2 на 1,5см, умеренной высоты, силы и резистентности. Пресистолическое и систолическое дрожания грудной клетки не выявлено. Сердечный толчок не определяется. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, ЧСС – 89 ударов в минуту.
Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая – в IV межреберье на 1,5 см выступая за пределы правого края грудины; левая – в V межреберье на расстоянии 1,0 см кнутри от левой срединноключичной линии; верхняя – располагается на III ребре.
Границы абсолютной тупости сердца: правая – в IV межреберье вдоль левого края грудины; левая — в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии; верхняя – располагается на IV ребре.
Конфигурация относительной тупости сердца нормальная.
Поперечник сердца – 13 см. Поперечный размер сосудистого пучка – 6 см.
Пищеварительная система
Нижний край печени пальпируется по правой срединноключичной линии у края реберной дуги. Край печени нормальной плотности, острый, ровный, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры печени по Курлову: 11 x 10 x 9.
Желчный пузырь не пальпируется, имеется болезненность в области поверхностной пальпации. Симптомы Ортнера-Грекова (поколачивание ребром кисти по правой реберной дуге резко болезненно), Калька (при поколачивании в области проекции желчного пузыря кончиком пальца возникает боль)Кера (пальпация в области проекции желчного пузыря на вдохе резко болезненна),- положительные.
Селезёнка не пальпируется. Размеры по Курлову: 9х8х7
Status Localis
При осмотре окраска слизистой полости рта обычная, без изменений. Запаха изо рта нет. Кариозных зубов, периодонтитов, шатающихся зубов нет. На зубах желтый налет. Десны обычного цвета, кровоточивости, изъязвлений, нагноений нет. Язык сухой, покрыт белым налетом. Конфигурация живота обычная. Выпячиваний, отвислости, втянутости в верхней части живота нет. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Полос, пигментаций и рубцов не выявлено. Расхождения прямых мышц живота нет.
При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, левом подреберье, в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается.
Предварительный диагноз
На основании:
жалоб: выраженные тупые, боли ноющего характера, интенсивные, иррадиирущие в спину, не усиливающиеся при кашле, чихании, ходьбе; тошноту; тяжесть в эпигастральной области выраженную слабость и недомогание.
anamnesis morbi: Считает себя больным с сентября 2003 года, когда появились боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину. Находился на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отд. в РКБ гор.Махачкала по поводу острого панкреатита (в сентябре, октябре 2003 года). Лечение дало положительную динамику. Придерживался правильного режима питания.
anamnesis vitae: Вредные привычки: употребляет алкоголь, периодически. Курит с 21 года
.Наследственный анамнез: отец умер от цирроза печени, мать страдает желчекаменной болезнью.
выставляется предварительный диагноз: Хронический панкреатит, обусловленный ЖКБ. Стадия обострения.
План Обследования
1).Общий анализ крови
2).Общий анализ мочи, дебит мочи
3).Биохимический анализ крови(билирубин, мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза)
5).УЗИ органов брюшной полости
6).Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости и грудной клетки
7).ФГДС с осмотром БСДК
8).ЭКГ
9).консультация терапевта
10).Кровь на RW
11).Определение группы крови и резус-принадлежности.
Результаты обследования
1). Общий анализ крови
Эритроциты – 4,4 х 10^12/л
Гемоглобин – 143 г/л
Цветовой показатель – 0,96
Лейкоциты – 10 х 10^9/л
Лейкоцитарная формула в %:
Эозинофилы – 3
Моноциты – 6
Лимфоциты – 35
Сегментоядерные – 75
Палочкоядерные – 1
СОЭ – 20 мм/час
2).Общий анализ мочи
Количество – 50 мл
Цвет – светло-желтый
Прозрачная; относительная плотность – 1,018
РН слабо-кислая
Белка и сахара в моче нет
Микроскопия:
Плоский эпителий – 0-2 в поле зрения
Лейкоциты – 1-3 в поле зрения
Эритроциты – 0 в поле зрения
Цилиндров – нет
Соли – ураты в следовом количестве
3).Биохимия крови
Общий белок – 69,4 г/л
Мочевина – 3,4 ммоль/л
Креатинин – 0,071 ммоль/л
Билирубин(свободный) – 8,46 ммоль/л
К – 4,84 ммоль/л, Na – 134ммоль/л
АлТ – 0,07мкмоль/л, АсТ – 0,086 ммоль/л
Амилаза – 60,1 г/л
4).Глюкоза крови – 4,0
ПТИ – 68 %
5).УЗИ органов брюшной полости: печень немного увеличена, контуры четкие, ровные, сосудистый рисунок не изменён. Паренхима однородная, повышенной эхогенности. Желчный пузырь 65х23 мм, изогнут в теле. Стенки до 3 мм. Содержимое гомогенное, конкрементов нет.
Поджелудочная железа увеличена. Головка поджелудочной железы до 44 мм, контуры четкие, неровные, паренхима среднезернистая, диффузно неоднородная, пониженной эхогенности.
В области головки поджелудочной железы имеется несколько узловатых гиперэхогенных участков до 24 мм в диаметре. ГПП не расширен, жидкостных образований не выявлено.
Желчный пузырь: Эхоскопически: хронический калькулезный холецистит с наличием в просвете пузыря множества мелких конкрементов, сокращенный желчный пузырь.
6).Обзорная рентгенография
Легкие и сердце без патологии. Чаш Клойбера, вздутия кишечника нет.
7). ФГДС
а) анестезия глотки: Sol. Lidocaini 10% — 1.0
б) пищевод свободно проходим, в желудке много слизи. Слизистая гиперемирована, складки слизистой грубые, расправляются при раздувании. Перистальтика живая. Привратник проходим. Луковица 12 – перстной кишки умеренно деформирована, гиперемирована, эрозирована, до 3 мм в диаметре.
Выражен ДГР. БСДК визуально н изменён.
в) Заключение: эрозивный бульбит, эрозивный гастрит.
8) ЭКГ:
Ритм синусовый, правильный. R-R – 0,83 сек; P-Q – 0,16 сек; QRS – 0,08 сек; Q-T – 0,40 сек
9) Консультация терапевта:
Страдает язвенной болезнью ДПК на протяжении 1 года. Болей в сердце нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=90/мин. АД=125/80. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Диагноз: хронический обструктивный бронхит – ремиссия ДН 0–I, язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице ДПК.
10) Анализ крови на RW – отрицательный
11) Группа крови – А(I), Rh +