АКТ
Обследования семьи
«____»____________20___г.
1. Данные первичного выхода в семью с детьми
Цель проведения обследования -______________________________________ __________________________________________________________________
Ф.И.О. матери (отца)________________________________________________
Состав семьи_____________человек
Количество детей ___ человек
Адрес официальной регистрации по месту жительства ___________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Состав семьи
| Степень родства | Ф.И.О. (полностью) | Дата рождения | Место работы (учёбы), должность |
Статус семьи (нужное отметить)
| Полная | Одинокая(ий) мать (отец) | ||
| Приёмная | Несовершеннолетние родители | ||
| Опекунская | Семья с детьми-инвалидами | ||
| Неполная | Один из родителей-инвалид | ||
| Многодетная (3-5 детей) | Оба родителя инвалида | ||
| Многодетная (6 и более детей) | Мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы | ||
| Малоимущая | Иное |
Социально-психологическая характеристика родителей (нужное отметить)
| Характеристика | Содержание |
| Благополучные | родители морально устойчивы, владеют культурой воспитания, в семье положительная эмоциональная атмосфера |
| Педагогически некомпетентные | родители не владеют культурой воспитания, отсутствует единство требований к детям, дети безнадзорные, жестокое обращение с детьми, систематически наказывают детей, родители плохо осведомлены об интересах детей и поведении вне дома |
| Асоциальные | родители ведут аморальный образ жизни, пьянствуют, устраивают притон, имеют судимость, воспитанием детей не занимаются |
| Конфликтные | в семье неблагополучная атмосфера, между родителями постоянные конфликты, родители повышенно раздражительны, жестоки и нетерпимы |
| Иное |
Характер взаимоотношений родителей с детьми (нужное отметить)
|
|
| Характер взаимоотношений | Содержание |
| Семейный диктат | систематическое подавление инициативы и чувства собственного достоинства детей |
| Гиперопека | удовлетворение всех потребностей детей, ограждение от трудностей, обязанностей, забот, усилий |
| Гипоопека | уклонение от участия в воспитании детей, пассивность, признание полной автономии детей |
| Сотрудничество | отношения взаимного уважения, совместное переживание радостей и горя |
| Жилищные условия | Санитарное состояние жилья | |||
| Квартира, количество комнат | Частный дом, кв.м. | |||
| Отдельная комната в квартире | Ветхое жилье | |||
| Коммунальная квартира | Нет постоянного жилья | |||
| Общежитие | Другое |
Условия жизни несовершеннолетнего (нужное отметить): отдельная комната, уголок в общей комнате, свой письменный стол, др.__________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Доход семьи (заработная плата, пособия, алименты, пенсия по потере кормильца, другие денежные поступления) _________________________ __________________________________________________________________
2. Дополнительная информация о семье
Ведомственный учет и причины постановки:
__________________________________________________________________
|
|
Закреплены за учреждениями:
Поликлиника №__________________
участок _________________телефон____________
Детская поликлиника №___________
участок №______________телефон_____________
Школа №_______________
класс_________________телефон_______________
Дошкольное образовательное учреждение №________________телефон______________
Дополнительная информация о семье и детях:
| Источник информации | Содержание |
| Образовательное учреждение | |
| Соседи | |
| Друзья | |
| Другое |
Нуждаемость семьи в государственной поддержке:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Основания для оказания государственной поддержки:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Заключение специалистов, осуществляющих сбор информации:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи специалистов:
| (должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) |
«____»__________20___г.
МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ ПЛАН (ПРОГРАММА)
сопровождения семьи с безнадзорными детьми, нуждающейся в государственной поддержке
Дата постановки на учёт _______________________________________
Основание - решение координационного совета по организации межведомственного взаимодействия по сопровождению семей с детьми, нуждающихся в государственной поддержке (далее - координационный совет), протокол от______ № _______
Дата снятия с учёта - ___________________________________________
Основание - решение координационного совета, протокол от ________ № ______
Орган, ответственный за реализацию межведомственного плана (программы) сопровождения семьи с детьми, нуждающейся в государственной поддержке (далее - ИПС) - __________________________________________
|
|
Исполнители ИПС - ___________________________________________
Цель профилактической и реабилитационной работы _______________________________________________________________
Основные задачи проведения профилактической работы _______________________________________________________________
1. Сведения о семье:
| № п/п | Ф.И.О. | Степень родства | Дата рождения | Место работы (учебы) |
| мать | ||||
| отец | ||||
| дети | ||||
| другие совместно проживающие лица |
Место регистрации семьи: _______________________________________ __________________________________________________________________
Место жительства семьи: __________________________________________ __________________________________________________________________
Контактные телефоны: ______________________________________________
2. Категория семьи (полная (указать, если ребенка воспитывает отчим, мачеха), неполная (мать-одиночка, вдова, вдовец, родители разведены), многодетная, с ребёнком инвалидом, опекунская, приёмная семья, брак не зарегистрирован, переселенцы, обеспеченная, малообеспеченная и т.д. _______________________________________________________________
3. Характеристика жилищно-бытовых условий (отдельная благоустроенная квартира (1-комнатная, 2-комнатная, 3-комнатная и более), квартира неблагоустроенная, комната в коммунальной квартире (со всеми удобствами, с частичными удобствами), комната в общежитии, частный дом без удобств, частный дом с удобствами, съёмное жилье, социальный найм, собственность и т.д.):_____________________________________________________________
4. Характеристика семьи: ____________________________________
4.1. Образ жизни родителей:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.2. Отношение родителей к воспитанию детей: ______________________________________________________________________________________________________________________________
4.3. Взаимоотношения в семье: _______________________________
5. Характеристика семьи по данным образовательных учреждений, с места работы родителей, по месту жительства и др.: _____________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Нуждаемость семьи в государственной поддержке: _______________________________________________________________
7. Динамика уровня реабилитационного потенциала семьи (высокий, средний, низкий):
начальный этап: ____________________________________________
основной этап: _______________________________________________
заключительный этап: _________________________________________
8. Реакция членов семьи на вмешательство (агрессивный отказ от контакта, пассивное реагирование на предложение помощи, неопределенность, подавленность, согласие со всем, спокойное реагирование, готовность к сотрудничеству в разрешении проблем семьи, активное сотрудничество в разрешении проблем семьи и др.):
начальный этап: ______________________________________________
основной этап: _______________________________________________
заключительный этап: _________________________________________
9 Рекомендации координационного совета: _______________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
10. План мероприятий по оказанию семье с детьми государственной поддержки:
| Направления деятельности | Мероприятия | Исполнители | Срок исполнения | Результат |
| Социально-диагностический блок | - первичный социальный патронаж в семью для знакомства и составления акта жилищно-бытовых условий - сбор характеризующей информации с места работы, учебы - наблюдение ситуации в семье - иное | |||
| Социально-юридический блок | - установление обстоятельств, требующих юридического разрешения - оказание помощи: в восстановлении нарушенных прав и законных интересов детей в восстановлении документов, в разрешении жилищных вопросов - иное | |||
| Социально-медицинский блок | - содействие: в получении медицинских и реабилитационных услуг в летнем отдыхе и санаторно-курортном лечении детей в устройстве ребёнка в дошкольное образовательное учреждение в оформлении инвалидности по медицинским показаниям иное - медико-психологическое сопровождение по проблемам алкогольной зависимости - проведение индивидуальной профилактической работы по формированию здорового образа жизни - иное | |||
| Социально - психологический блок | - коррекционно-профилактическая работа - консультации специалистов - социально-психологическое сопровождение - иное | |||
| Социально-педагогический блок | - оказание помощи в обучении и воспитании - оказание помощи в выполнении родителями обязанностей по воспитанию и обучению детей - педагогическое сопровождение - иное | |||
| Социально-экономический и бытовой блок | - социальный патронаж семьи - временное проживание или дневное пребывание несовершеннолетних в социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних - оказание помощи: по оформлению пособий и выплат на детей по оформлению детей в дошкольное учреждение по оформлению рассрочки оплаты за коммунальные услуги по решению жилищного вопроса иное - в трудоустройстве родителей (законных представителей) иная помощь - оказание социальных услуг: материальная помощь вещевая помощь срочная социальная помощь иное |
11. Заключение о выполнении ИПС. Оценка результатов мероприятий ИПС (нужное отметить):
11.1. Социально-диагностический блок: достигнуты положительные результаты, восстановление частичное, положительные результаты отсутствуют
11.2. Социально-юридический блок: достигнуты положительные результаты, восстановление частичное, положительные результаты отсутствуют
11.3. Социально-медицинский блок: достигнуты положительные результаты, восстановление частичное, положительные результаты отсутствуют
11.4. Социально-психологический блок: достигнуты положительные результаты, восстановление частичное, положительные результаты отсутствуют
11.5. Социально-педагогический блок: достигнуты положительные результаты, восстановление частичное, положительные результаты отсутствуют
11.6. Социально-экономический и бытовой блок:: достигнуты положительные результаты, восстановление частичное, положительные результаты отсутствуют.
12. Завершение работы по ИПС:с положительным результатом, в связи с переводом в категорию семей, находящихся в социально опасном положении, в связи с лишением родителей родительских прав другое (достижение 18 лет, переезд, смерть родителей или детей, другое)
| Председатель координационного совета | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||
| Члены координационного совета: | |||
| (подписи) | (расшифровка подписей) |
Согласие семьи с детьми в реализации мероприятий ИПС: _______________________________________/__________________________
(Ф.И.О., подпись)
«_____» ______________________ 20___ г.