Острый очаговый пульпит:
· Глубокий кариес (кратковременные боли от холодного, горячего, при попадании пищи в полость; зондирование болезненное по всему дну КП; сообщения с полостью зуба нет).
· Острый диффузный пульпит (иррадиация болей, продолжительность болевого приступа более 1 часа, безболевые промежутки 15-30 минут, ЭОД от 30-40 мкА).
· Хронический фиброзный пульпит (длительные причинные боли преимущественно от холодного, сообщение кариозной полости с полостью зуба, ЭОД 40-60 мкА).
· Папиллит (кровоточивость при приёме твёрдой пищи, ЭОД в пределах нормы – 2-6 мкА).
Острый диффузный пульпит:
· Острый очаговый пульпит (непродолжительные боли с длинными безболевыми промежутками возникли не более 2 дней назад, ЭОД – 15-25 мкА).
· Обострение хронического пульпита (в анамнезе ранее отмечались самопроизвольные приступообразные ночные боли, сообщение КП с полостью зуба; ЭОД – 40-90 мкА).
· Острый верхушечный периодонтит (болезненная перкуссия, безболезненное зондирование и температурная проба, ЭОД более 100 мкА).
· Обострение хронического периодонтита (перкуссия резкоболезненная, отек и гиперемия переходной складки, зондирование и температурная проба безболезненные, ЭОД больше 100 мкА).
· Невралгия тройничного нерва (температурная проба безболезненная, ЭОД в норме).
· Гайморит (заложенность носа, признаки общей интоксикации – головная боль, слабость, недомогание, температурная проба безболезненная, ЭОД в норме).
· Альвеолит (в анамнезе – удаление зуба).
Хронический фиброзный пульпит:
· Глубокий кариес.
· Хронический гангренозный пульпит (поверхностное зондирование безболезненное, неприятный запах изо рта, ЭОД 60-90 мкА).
· Острый очаговый пульпит.
· Хронический гангренозный пульпит:
· Хронический фиброзный пульпит (поверхностное зондирование и реакция на холодное болезненные, ЭОД 40-60 мкА).
· Хронический верхушечный периодонтит (глубокое зондирование и реакция на горячее безболезненные, ЭОД больше 100 мкА).
Хронический гипертрофический пульпит:
· Локализованный гипертрофический гингивит – разрастание десневого сосочка.
· Периодонтит с разрастанием грануляционной ткани из перфорации в области фуркации корней.
· Обострение хронического пульпита:
· Острые формы пульпита (на основании анамнеза).
· Острый и обострение хронического верхушечного периодонтита (безболезненное зондирование и температурная проба, ЭОД более 100 мкА).
Лечение пульпита
При лечении пульпита перед врачом стоят следующие задачи:
Ликвидация очага воспаления в пульпе и тем самым устранение боли; Стимуляция процессов заживления и дентинообразования; Предупреждение развития периодонта; Восстановление формы и функции зуба.
При выборе метода лечения следует учитывать общее состояние больного (при противопоказаниях к анестезии проводят девитальные методы); анатомию КК (проходимые – экстирпация, непроходимые и несформированные – ампутация); формы пульпита (обратимые – биологический или ампутация, необратимые – экстирпация), рентгенологическую картину (периодонт без изменений – биологический или ампутация, наличие изменений в периодонте – экстирпация.)
Биологический метод лечения – сохранение жизнеспособности всей пульпы. Варианты проведения биологического метода: непрямое (индиректное) покрытие пульпы препараты накладывают на сохранённый тонкий слой дентина – в два посещения; прямое (директное) покрытие пульпы на вскрытую точку – в одно посещение. Показания: обратимые формы пульпита (острый очаговый, хронический фиброзный), молодой возраст, КПУ не более 5; локализация КП на окклюзионной поверхности (I класс по Блэку), отсутствие сопутствующих заболеваний. Противопоказания: регрессивные заболевания пульпы, нарастание симптоматики пульпита, использование зуба под опорную коронку, широкое вскрытие полости зуба, бактериальное загрязнение пульпы, заболевания пародонта.
Техника проведения:
- Непрямое покрытие. I посещение: обезболивание, максимальная некрэктомия под контролем детектора кариеса, противовоспалительное средство (пульпомиксин, крезофен, преднизолоновая мазь, суспензия гидрокортизона) на 1-2, дня, повязка.
II посещение: одонтотропное средство (гидроокись кальция), базовая прокладка, постоянная пломба.
- Прямое покрытие: обезболивание, препарирование КП, кальцийсодержащая прокладка, базовая прокладка, постоянная пломба.
Метод витальной ампутации – удаление коронковой пульпы под анестезией с сохранением жизнеспособной корневой пульпы. Показания: аналогичные показаниям для биологического метода с учётом анатомического строения пульповой камеры (проводится в многокорневых зубах с чётко выраженной границей перехода между коронковой и корневой пульпой), а также лечение зубов с незавершенным формированием корня. Этапы витальной ампутации:
1. Анестезия.
2. Препарирование кариозной полости.
3. Вскрытие и раскрытие полости зуба стерильным бором.
4. Ампутация пульпы, гемостаз.
5. Расширение устьев корневых каналов и формирование площадки.
6. Наложение ампутационной пасты.
7. Изолирующая прокладка, постоянная пломба.
Витальная экстирпация – односеансный метод лечения пульпита, при котором проводят удаление коронковой и корневой пульпы под анестезией. Показания к витальной экстирпации:
− необратимые формы пульпита (острый диффузный, хронический гипертрофический и гангренозный, обострение хронического);
− безуспешность консервативного лечения пульпита;
− перелом коронки с повреждением пульпы;
− депульпирование по ортопедическим, ортодонтическим и пародонтологическим показаниям.
Противопоказания к витальной экстирпации:
− непереносимость анестетиков (аллергия);
− постоянные зубы с несформированными корнями;
− временные зубы с рассасывающимися корнями;
− непроходимые корневые каналы (склерозованные, сильно искривленные).
Этапы витальной экстирпации:
1. Обезболивание (инфильтрационное, проводниковое).
2. Создание полости доступа (препарирование КП, вскрытие/раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев КК).
3. Исследование КК.
4. Экстирпация пульпы, гемостаз.
5. Препарирование канала (Step Back при использовании ручных инструментов, либо при помощи эндодонтического мотора).
6. Медикаментозная обработка и высушивание корневого канала.
7. Обтурация канала (предпочтительно гуттаперчей с силлерами) под Rg-контролем (КК заполнен контрастным пломбировочным материалов равномерно, не доходя до верхушки 1-1,5 мм).
8. Восстановление коронковой части зуба.
Девитализация – это некротизация или умерщвление пульпы с целью обезболивания и возможности манипулирования в пульпе. Способы девитализации: химический (мышъяковистый, параформальдегидный), физический (диатермокоагуляция).
Мышьяковистый ангидрид нарушает окислительно-восстановительные реакции, тканевое дыхание в пульпе, вызывает гиперемию, тромбоз сосудов, кровоизлияния, гибель клеточных элементов, нервов. Он хорошо проникает в здоровый дентин и накапливается в нем (до 28% дозы). Недостатки: низкая эффективность (сохраняется чувствительность пульпы), длительность наступления (1-2 суток), местная токсичность (может вызвать острый периодонтит, при негерметичной повязке – некроз слизистой оболочки и десневого сосочка), является кариостатическим ядом. Дозировка: 0,6-0,8 мг (в состав пасты входят анестетики, антисептики), сроки наложения: 24 часа (однокорневые зубы), 48 часов (многокорневые зубы).
Параформальдегидный способ. Формальдегид оказывает на пульпу коагулирующее и дезинфицирующее действие. Параформальдегидная паста накладывается в достаточном количестве на 10-14 дней.
При диатермокоагуляции под действием тока и температуры происходит коагуляция белков, обезвоживание и гибель пульпы. При коагуляции зуб изолируют от слюны и высушивают. Электрод (корневую иглу) помещают на 1/3 длины корня и подают ток на 1-2 секунды, затем иглу продвигают далее на 1/3 и опять подают ток на 1-2 секунды, доходя до физиологического апекса (ступенчатая методика).
Девитальная ампутация показана при непереносимости местных анестетиков, проводится в многокорневых зубах с непроходимыми КК, а также в постоянных зубах с незавершенным формированием корня и во временных зубах. В I посещение проводят частичное препарирование КП, вскрытие полости зуба, наложение на вскрытую точку девитализирующей пасты под повязку из искусственного дентина. II посещение: удаление повязки, создание эндодонтического доступа, импрегнация КК смесью на основе резорцин-формалиновой смолы и наложение её на устье под повязку из искусственного дентина на 2-3 дня. В III посещение после удаления повязки проводится повторная импрегнация КК смесью на основе резорцина и формалина, наложение импрегнирующей пасты на устье и в проходимую часть КК, изолирующая прокладка, постоянное пломбирование.
Девитальная экстирпация проводится при непереносимость местных анестетиков в случае лечения необратимых форм пульпита (острый диффузный, хронический гипертрофический и гангренозный, обострение хронического). Противопоказания: аллергия к мышъяковистому ангидриду, зубы с рассасывающимися или несформированными корнями, непроходимые КК. Этапы девитальной экстирпации: I посещение аналогично девитальной ампутации; II посещение – как при витальной экстирпации без анестезии (создание полости доступа, исследование КК, экстирпация пульпы, гемостаз, препарирование канала, медикаментозная обработка и высушивание, обтурация КК под Rg-контролем, восстановление коронковой части зуба).
Комбинированный метод проводится в многокорневых зубах с проходимыми (нёбным или дистальным) и непроходимыми (щёчными или медиальными) каналами. Заключается в проведении девитальной экстирпации в проходимом канале и ампутации в непоходимых КК. Проводится в 3 посещения.
Список литературы
· ПУЛЬПИТ - Данилевский Н.Ф. Седельникова Л.Ф. Рахний Ж.И. Київ <<Здоров'я>> 2003
· Терапевтическая стоматология. Кариес, некариозные поражения зубов, пульпит, периодонтит: методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов 3 курса стоматологического факультета/ Токмакова С.И., Бондаренко О.В., Сысоева О.В. и др.; под общей редакцией С.И. Токмаковой. – Барнаул: Издательство Алтайский государственный медицинский университет, 2010. – 292 с.
· Терапевтическая стоматология: Учебник для студ. мед. вузов / Боровский Е.В., Иванов В.С., Банченко Г.В. и др.; Под ред. Боровского Е.В. - М.: Медицина, 2003. - 840 с.: ил. С. 196-198.
· Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие/ Л.М. Цепов. – 6-е изд., испр. и доп. – М.: МЕД-пресс-информ, 2007. – 928 с.: ил.