План
1. Методы исследования:
а) артериальная осциллография;
б) сфигмография;
в) плетизмография;
г) реовазография;
д) фоноангиография;
е) капилляроскопия;
е) кожная электротермометрия;
ж) ультразвуковая допплерография;
з) радиоизотопная индикация;
и) функциональные пробы;
к) аортография;
л) чрезкожная пункционная артериография;
м) радиоизотопная ангиография;
н) флебография;
о) лимфография;
п) полярография.
2. Заболевания венозной и лимфатической системы конечностей:
а) анатомо-физиологические особенности;
б) варикозная болезнь нижних конечностей;
в) острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей;
г) тромбоз глубоких вен конечностей;
д) посттромботическая болезнь;
е) лимфостаз, (лимфедема, фибредема, слоновость):
- первичный лимфостаз;
- вторичная лимфостаз.
3.Заболевания артерий конечностей:
а) анатомо-физиологические особенности;
б) аневризмы кровеносных сосудов:
- истинная аневризма;
- ложная аневризма;
- расслаивающая аневризма;
- грыжевая аневризма;
в) облитерирующий атеросклероз;
г) облитерирующий эндартериит:
- ангиоспастический период;
- ангиотромботический период;
- ангиосклеротический (гангренозный) период;
д) Болезнь Рейно:
- І стадия (ангиоспастическая);
- ІІ стадия (ангиопаралитическая);
- ІІІ стадия (трофопаралитическая);
е) диабетическая ангиопатия нижних конечностей, синдром диабетической стопы (СДС);
ж) острая окклюзия артерий нижних конечностей;
- эмболия артерии;
- тромбоз артерии.
Повреждения магистральных сосудов конечностей. Степени ишемии.
Методы исследования
Артериальная осциллография. Сущность метода сводится к регистрации величины пульсовых колебаний артериальной стенки.
Сфигмография - методика графической регистрации артериального пульса.
Плетизмография - метод регистрации колебаний объема органа или части тела, связанных с изменением кровенаполнения их сосудов.
Реовазография - метод основан на пропускании тока высокой частоты через исследуемую область и графической регистрации сопротивления, которое изменяется в зависимости от кровенаполнения ткани.
Фоноангиография - графическая регистрация сосудистых шумов, возникающих при нарушениях кровотока.
Капилляроскопия - метод визуального наблюдения за периферическими сосудами (капиллярами). Капиллярное кровообращение чаще всего исследуют у ногтевого ложа, где капилляры видны на всем протяжении.
Кожная электротермометрия - температура кожи отображает состояние артериального и капиллярного кровообращения.
Ультразвуковая допплерография - в основе метода лежит эффект Допплера, заключающийся в увеличении частоты звука от приближающегося предмета и ее уменьшении от удаляющегося предмета.
Радиоизотопная индикация - основана на графической регистрации перемещения меченной радиоактивными изотопами крови над различными участками сосудистого русла.
Функциональные пробы применяют при дифференцировке органических и функциональных изменений сосудов. Из препаратов применяют нитроглицерин.
Аортография - контрастирование аорты и ее ветвей.
Чрезкожная пункционная артериография проводится через бедренную артерию, которую пунктируют в паховом сгибе.
Радиоизотопная ангиография при введении радиоизотопных веществ можно получить изображение не только аорты, но и магистральных артерий.
Флебография - изучение состояния венозной системы после введения контрастных веществ.
Лимфография - исследование лимфатической системы при введении рентгеноконтрастных веществ.
Полярография - метод определения напряжения кислорода в мышцах конечностей с помощью специальных электродов.
Заболевания венозной и лимфатической системы конечностей
Венозная система конечностей имеет анатомо-физиологические особенности:
Венозная система обеспечивает отток крови из тканей и органов, получая ее из капилляров и артериовенозных анастомозов.
Венозной системе присущи две основные функции - транспортная и резервуарная.
Венозная сеть нижних конечностей подразделяется на два отдела - глубокий и поверхностный. В функциональном отношении они едины, так как связаны коммуникантными венами. Последние наиболее многочисленны в области стопы и голени, на бедре они единичны.
Число коммуникантных вен различно, и в норме кровь по ним направляется из поверхностных вен в глубокие, за исключением перфорантных вен стопы, которые обеспечивают возможность кровотока в обоих направлениях, так как они не содержат клапанов.
Вены имеют клапаны, которые препятствуют обратному току крови, способствуют движению ее в центростремительном направлении. Продвижению крови помогают также сокращения сердца, мышц голени и бедра, присасывающее действие грудной клетки, внутрибрюшное давление, тонус венозной стенки, передаточная пульсация артерий.
Примерное строение и функции имеет лимфатическая система нижних конечностей, она выполняет аналогичные функции.
Варикозная болезнь нижних конечностей - это патология поверхностных сосудов системы большой или малой подкожных вен, обусловленная их эктазией, клапанной недостаточностью, нарушением венозной гемодинамики и трофики тканей. Заболевание развивается после 20 лет, значительно чаще у женщин. Распространенность варикозной болезни достигает 20 %.
Этиология. Существует множество факторов, которые имеют существенное значение в возникновении и развитии данного заболевания:
• наследование неполноценного строения вен и их варикозного расширения;
• проявление врожденной слабости соединительной ткани всего организма;
• воздействие эндокринных факторов. Женщины в зрелом возрасте гораздо чаще имеют первичное варикозное расширение вен нижних конечностей, чем мужчины. Это можно объяснить анатомическими и функциональными особенностями женского организма: более широкий таз у женщин с большим перегибом вен конечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровью во время менструации, более тонкая стенка вен у женщин, слабая опора со стороны окружающих мягких тканей;
• беременность (особенно частая) - имеют значение не только сдавливание вен увеличенной маткой, повышение внутрибрюшного давления во время родов, но и глубокая нейроэндокринная перестройка организма;
• инфекции, интоксикации различного происхождения.
Ведущая роль в патогенезе варикозных изменений поверхностных вен нижних конечностей принадлежит динамической венозной гипертензии, проявляющейся главным образом во время ходьбы, когда из глубоких вен по измененным коммуникантным венам кровь попадает в измененные поверхностные вены.
Классификация. Различают: нисходящую и восходящую форму заболевания.
• варикозное расширение в бассейне большой подкожной вены.
Различают следующие стадии расстройств венозного оттока: компенсированную; субкомпенсированную; декомпенсированнную.
Клиническая картина. У некоторых больных еще до появления расширения поверхностных вен возникают жалобы на повышенную утомляемость, тяжесть в ногах в конце рабочего дня, локальные болевые ощущения в каком-либо отделе голени. Чаще эти ощущения появляются в типичных зонах наибольшей локализации коммуникантных вен, где в дальнейшем возникает локальное расширение подкожных вен.
В стадии компенсации выраженных расстройств венозного оттока в конечности выявить не удается. В течение длительного времени варикозная болезнь может протекать бессимптомно, что служит одной из причин позднего обращения больных за медицинской помощью.
Для стадии субкомпенсации характерны жалобы на непостоянные боли в области голени, преходящие отеки, возникающие при длительном стоянии и исчезающие в горизонтальном положении.
В стадии декомпенсации больные жалуются на постоянное ощущение тяжести, полноты в ногах, утомляемость, тупые боли. В горизонтальном положении, особенно во время сна, нередко возникают судороги в икроножных мышцах, сопровождающиеся кратковременными острыми болями. Появлению трофических расстройств часто предшествует мучительный кожный зуд, появляющийся по вечерам. По ходу расширенных вен возникает и прогрессирует пигментация кожных покровов, обусловленная повторными мелкими кровоизлияниями в кожу и образованием гемосидерина в этих местах. В зонах пигментации кожи развивается асептический целлюлит с последующим склерозом и уплотнением подкожной жировой клетчатки (индурация). В этих отделах, преимущественно на внутренней поверхности нижней трети голени, кожа не берется в складку, становится неподвижной, сухой и шероховатой. Помимо пигментации кожи, возникают в различной мере выраженный цианоз или отдельные пятна синюшно-багрового цвета. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, на фоне которой обычно формируются трофические язвы голени. Повреждение измененной кожи (расчесы, ссадины) приводят к образованию язв.
Диагностика. Включает выше описанные методы исследования (клинические, рентгенологические, радионуклидные, ультрасонографические) с проведением функциональных проб.
Лечение комплексное.
Консервативное лечение заключается в:
• эластической компрессии конечности с применением лечебных чулок или эластичных бинтов. Проводится утром до вставания с постели, когда нет отечности;
• назначении венотонизирующих препаратов (троксевазина, винпоцетина, детралекса и др.);
• наложении цинк-желатиновой повязки при трофических язвах;
• рациональном режиме труда и отдыха.
Метод склерозирующей терапии заключается во введение в вену препаратов, вызывающих склероз сосудистой стенки (варикоцид, тромбовар, фибровеин и др.).
Оперативное лечение является основным. Флебэктомия показана при:
• патологическом расширении подкожных вен;
• варикозном расширении вен, сочетающимся с повышенной утомляемостью конечностей, пастозностью или отечностью ее дистальных отделов;
• наличии признаков нарушения оттока крови (ощущение тяжести, отечность, повышенная утомляемость нижней конечности без наличия варикозного расширения поверхностных вен);
• наличии признаков нарастающих трофических изменений мягких тканей на внутренней поверхности голени, не поддающихся консервативной терапии, независимо от присутствия или отсутствия варикозного расширения подкожных вен;
• остром тромбофлебите варикозно расширенных вен независимо от их локализации.
В послеоперационном периоде проводятся лечебно-профилактические мероприятия, заключающиеся в ранней двигательной активности больных и включающие меры физического воздействия или ускорения оттока крови и активацию кровообращения. С первых часов после операции больному рекомендуется поворачиваться в постели, сгибать ноги, производить движения в голеностопных суставах. Простое приподнимание кровати на 8-10 см значительно улучшает венозную гемодинамику. На следующий день разрешается дозированная ходьба, выполняется первая перевязка с наложением эластического бинта. Эластическое бинтование показано в течение 2 месяцев. С целью профилактики тромбообразования в послеоперационном периоде применяются различные дезагрегантные препараты (аспирин, трентал, курантил) в обычных дозировках.
Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей - воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете.
Этиология. В развитии заболевания важное значение имеют: инфекционный фактор; травматические повреждения; злокачественные новообразования; аллергия; изменение физико-химического состава крови; нарушения нервной регуляции венозной системы.
В большинстве случаев причиной острого тромбофлебита является сочетание нескольких факторов и причин. Флебит может развиться самостоятельно и вызвать венозный тромбоз или же инфекция быстро присоединяется к первичному тромбозу поверхностных вен. В образовании тромба участвуют следующие факторы (триада Вирхова):
• замедление тока крови;
• изменение химического состава крови;
• повреждения эндотелия стенки вены.
Опасен восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии в сосуды легочной артерии.
Классификация. По клиническому течению выделяют: острый тромбофлебит и рецидивирующий тромбофлебит.
По локализации различают: тромбофлебит поверхностных вен и тромбофлебит глубоких вен.
По распространенности бывают: очаговый тромбофлебит; сегментарный тромбофлебит; распространенный тромбофлебит.
Клиническая картина. Основной симптом заболевания – боли по ходу тромбированной вены, усиливающиеся при движениях, физической нагрузке. При осмотре в области тромба отмечают гиперемию и отек кожных покровов, а пальпаторно по ходу вены определяют болезненное уплотнение, обычно четко отграниченное от окружающих тканей. Реже воспалительный инфильтрат распространяется на окружающую клетчатку и кожу. Объем пораженного отдела конечности или не изменяется, или увеличивается на 1-2 см. Общее состояние больных, как правило, страдает незначительно, а температура тела чаще бывает субфебрильной. Лишь у некоторых больных наступает гнойное расплавление тромба с развитием септического состояния.
Лечение: если патологический процесс не выходит за пределы голени, больных можно лечить консервативно.
Назначается общее и местное лечение:
• чередуются повязки с гепариновой мазью и бутадионовой мазью (или другой мазью на основе НПВС);
• антикоагулянты (гепарин, фенилин, низкомолекулярные гепарины);
• препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (аспирин, трентал, троксевазин, венорутон, детралекс, реополиглюкии);
• препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием (реопирин, индометацин, бутадион);
• десенсибилизирующая терапия (диазолин, димедрол, супрастин);
• физиотерапевтическое лечение: холод местно (по схеме), ионофорез с тромболитином (трипсин-гепариновый комплекс);
• обязятельно бинтование конечности эластичным бинтом;
• активный режим.
При рецидивирующем тромбофлебите применяются антибиотики, так как присоединяется стрептококковый лимфангит. При распространении процесса на подкожную вену бедра (до границы ее верхней и средней трети) для предупреждения восходящего тромбоза бедренной вены показана срочная операция - флебэкто-мия или перевязка большой подкожной вены.
Оперативное лечение применяется при:
• остром тромбофлебите в сочетании с варикозной болезнью, независимо от локализации и распространенности тромбоза;
• остром гнойном тромбофлебите.
Тромбоз глубоких вен конечностей условно делят на флеботромбозы и тромбофлебиты. При остром тромбофлебите тромб образуется на участке сосудистой стенки, измененной в результате воздействия инфекционных токсинов, агентов, травмы. Поэтому он рано и достаточно плотно фиксируется к интиме сосуда. При флеботромбозе тромб образуется в просвете практически здорового сосуда, слабо или совсем не фиксирован к стенке вены и легко может оторваться током крови, вызвав тромбоэмболию легочной артерии.
Через 2-3 дня в эндотелии сосуда наступают вторичные изменения, происходит фиксация тромба и различия между флеботромбозом и тромбофлебитом стираются.
Этиология. Пусковыми считают следующие факторы:
• травму или чрезмерное физическое напряжение;
• бактериальную инфекцию;
• длительный постельный режим при хирургических, терапевтических, неврологических заболеваниях, особенно у лиц пожилого и старческого возраста;
• послеродовый период;
• прием пероральных противозачаточных средств;
• онкологические заболевания (рак легких, желудка, поджелудочной железы);
• ДВС-синдром.
Классификация. По локализации процесса различают: тромбоз глубоких вен голени и илеофеморальный тромбоз (в 80-90 % случаев тромбоэмболия легочной артерии бывает из этих сосудов); тромбоз подключичной вены (болезнь Педжета - Шреттера); тромбоз вен верхних конечностей и шеи (при их катетеризации); тромбоз правого предсердия; тромбоз почечных вен.
Клиническая картина. Глубокий флеботромбоз сопровождается стойким отеком голени или всей ноги, чувством тяжести в ногах. Кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен (симптом Пратта). Характерны также симптом Пайра (распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени и бедра), симптом Хоманса (боль в голени при тыльном сгибании стопы). Также возникает боль при сдавливании голени манжеткой аппарата для измерения АД при его величине 80-100 мм рт. ст. (симптом Ловенберга), в то время как сдавление здоровой голени до 150-180 мм рт. ст. не вызывает неприятных ощущений. При тромбозе вен таза наблюдают легкие перитонеальные симптомы и иногда динамическую кишечную непроходимость. При илеофеморальном тромбозе больных беспокоят боли по передневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области, усиливающиеся в вертикальном положении. В течение ближайших 2-3 суток отек становится настолько плотным, что после надавливания пальцем не остается характерной ямки. Иногда заболевание начинается внезапно, с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, напоминая клиническую картину артериальной эмболии. Уже с первых часов развивается отек конечности, вызывающий ощущение сильного распирания. Из-за усиления болей движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижается чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности. Эту форму венозного тромбоза называют псевдоэмболической или белой болевой флегмазией. В основе ее лежит сочетание тромбоза глубоких вен с выраженным артериальным спазмом. В других случаях развивается синяя флегмазия. Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза глубоких вен достигают значительной степени и не уменьшаются после придания ноге возвышенного положения. Кожные покровы становятся напряженными, блестящими, не собираются в складку, исчезает пульсация периферических сосудов. Обе формы флегмазий иногда приводят к развитию венозной гангрены. Глубокий венозный тромбоз имеет классическое течение лишь в 50 % случаев.
Лечение. Всем больным с флеботромбозом показано лечение в хирургическом стационаре. Назначают строгий постельный режим в течение 7-10 дней с возвышенным положением конечности.
Ведущим является консервативное лечение, заключающееся в назначении:
• антикоагулянтов (низкомолекулярные гепарины, гепарин внутривенно на протяжении 7-10 дней, неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин);
• тромболитической терапии (стрептокиназа, урокиназа), эффективной в самой ранней, обычно редко распознаваемой стадии венозного тромбоза. На более поздних сроках тромболизис может вызвать фрагментацию тромба и возникновение тромбоэмболии легочной артерии.
При диагностике флотирующего тромбоза показана установка кава-фильтра в нижнюю полую вену ниже почечных вен.
Профилактика. Необходимость в проведении мероприятий по предупреждению тромбозов особенно велика у пациентов пожилого возраста, у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде (особенно после травматических и онкологических операций). Указанному контингенту больных должны быть назначены препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, компламин), обладающие ингибиторным влиянием на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (трентал, курантил), снижающие коагуляционный потенциал крови (малые дозы гепарина, антикоагулянты непрямого действия). Неспецифическая профилактика тромбозов: бинтование конечности эластическим бинтом, электрическая стимуляция мышц голени, гимнастические упражнения, улучшающие венозный отток, ранее вставание в послеоперационном периоде, своевременная коррекция водно-электролитного обмена, устранение анемии, борьба с сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами.
Посттромботическая болезнь возникает у 90-96 % больных с тромбозом и тромбофлебитом глубоких вен и является одной из наиболее тяжелых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
Этиология. Основные причины:
• грубые морфологические изменения глубоких вен в виде частичной реканализации;
• разрушения клапанов и нарушения оттока крови;
• возникновение функциональных, а затем и органических изменений преимущественно в лимфатической системе и мягких тканях конечности вследствие нарушения микроциркуляции.
Классификация. По форме: отечно-болевая; варикозная; язвенная; смешанная.
По стадиям: I, II, III.
По локализации (изолированные, сочетанные и распространенные поражения): нижней полой вены; подвздошных вен; бедренных вен; подколенной вены; берцовых вен.
По характеру поражения: окклюзия; частичная реканализация; полная реканализация.
По степени венозной недостаточности: компенсация; субкомпенсация; декомпенсация.
Клиническая картина. Различают три клинические стадии заболевания:
I стадия проявляется повышенной утомляемостью, болями, умеренным отеком ноги, расширением поверхностных вен, рецидивирующими тромбозами. Отеки нестойкие и могут проходить при придании конечности возвышенного положения;
II стадия характеризуется стойкими интенсивными отеками, появлением прогрессирующего болезненного уплотнения подкожной жировой клетчатки и гиперпигментацией кожи на внутренней поверхности дистальных отделов голени;
III стадия проявляется застойным дерматитом и рецидивирующими, длительно не заживающими язвами.
Лечение зависит от стадии заболевания.
Консервативное лечение включает:
• соблюдение правильного режима (применение эластических повязок и организация рационального режима, физических нагрузок);
• уменьшение избыточного веса;
• медикаментозное лечение (антикоагулянты непрямого действия; средства, препятствующие агрегации тромбоцитов - трентал, реополиглюкин; сосудорасширяющие - никотиновая кислота);
• наложение цинк-желатиновых повязок для эластической компрессии пораженной конечности и устранения венозной гипертензии.
Лечение оперативное. Основная операция - флебэктомия с субфасциальной перевязкой несостоятельных коммуникантных вен (операция Линтона). На современном этапе развития флебологии в основу лечения посттромботической болезни положена хирургическая коррекция нарушений оттока в глубоких магистральных сосудах системы нижней полой вены. Для этого применяются различные операции (на перфорантных венах, восстановление функции клапанов).
Лимфостаз (лимфедема, слоновость) - заболевание полиэтиологическое, однако какова бы ни была причина его возникновения, всегда происходит поражение лимфатической системы с расстройством лимфообразования и вытекающими отсюда нарушениями белкового обмена в тканях, прогрессирующим и необратимым образованием фиброзных тканей, ведущим к утолщению конечности. Основные звенья патогенеза - недостаточность функции лимфатической системы, нарушение оттока лимфы из тканей. Поражение ног возникает чаще (91 %) по причине большой протяженности лимфатических путей и вертикального положения нижних конечностей, что создает худшие условия для оттока лимфы. У женщин слоновость развивается в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Классификация:
а) первичный лимфостаз: врожденный (простой и семейная болезнь Милроя); идиопатический (гипоплазия, гиперплазия лимфатических сосудов, недостаточность клапанов); юношеский лимфостаз развивается между пубертатным периодом и концом третьего десятилетия (большинство случаев первичного лимфостаз относят к данному типу), поздний возникает после 30 лет;
б) вторичный лимфостаз: воспалительного происхождения (рожа и другие острые и хронические воспалительные процессы в коже, подкожной жировой клетчатке, лимфатических сосудах и узлах); невоспалительного происхождения (посттравматические изменения, удаление лимфатических узлов, сдавление).
В развитых странах лимфостаз чаще обусловлен обструкцией, вызванной опухолями, хирургическими операциями (после мастэктомии) и разрушением лимфатической системы в результате лучевой терапии. В менее развитых странах частая причина обструкции - паразитарное поражение (элефантиаз).
Клиническая картина. В течение заболевания различают две стадии:
I стадия - лимфедема: появляются отеки у основания пальцев, на тыле стопы, в области голеностопного сустава. Отек чаще мягкий, безболезненный, исчезает к утру после отдыха, кожа над отечными тканями легко собирается в складку. Заболевание развивается медленно, однако через несколько лет начинается II стадия;
II стадия - фибредема: отек распространяется на проксимальные отделы конечности, становится плотным и постоянным, не исчезает при длительном горизонтальном положении; собрать кожу в складку не представляется возможным. Конечность увеличивается в объеме, деформируется, снижаются ее функциональные возможности. При длительном течении заболевания развиваются гиперкератоз и гиперпигментация кожи, появляются бородавчатые разрастания.
Тяжелые случаи слоновости осложняются трещинами и изъязвлениями кожи, что сопровождается обильной лимфореей. Разница в окружности пораженной и непораженной конечности может достигать 30-40 см и более.
Диагностика. В диагностике используют лимфангиографию. Более простым, но достаточно информативным исследованием (точность составляет 80-90 %) является радиоизотопное исследование - сцинтилимфография.
Лечение зависит от стадии заболевания.
Консервативное лечение включает:
• придание возвышенного положения пораженной конечности, снижение массы тела и ограничение приема соли;
• ношение эластических чулок;
• избегание травм и инфекций, поскольку они резко ухудшают течение болезни;
• пневмомассаж конечности, позволяющий уменьшить отек.
Хирургические методы лечения приемлемы при безуспешности консервативных методов. Операции можно разделить на:
• резекционно-пластические (дермолипофасциоэктомия и кожная пластика);
• реконструктивные операции на сосудах и узлах (сосудистые анастомозы).