Подозрение на отрыв корешков возникает при наличии:

СЕМИНАР

 

 

«ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА»

 

К периферической нервной системе относятся:

 

1. Корешки и ганглии черепно-мозговых нервов.

2. Задние и передние корешки спинного мозга.

3. Межпозвонковые спиномозговые ганглии.

4. Спиномозговые нервы и сплетения

5. Черепномозговые нервы.

 

 

Формирование периферического нерва: задние и передние корешки, сближаясь, образуют на протяжении до межпозвонкового ганглия, так называемый корешковый нерв, после ганглия следует спинальный нерв или канатик. Выходя из межпозвонкового канала спинальные ветви делятся на:

 

· Задние - иннервирующие затылочные и спинные мышцы, а также кожу задней поверхности шеи и спины.

· Передние - более мощные, иннервирующие мышцы и кожу вентральных отделов туловища и конечностей.

Передние ветви грудных сегментов образуют межреберные нервы

Ветви шейных, поясничных и крестцовых сегментов – образуют сплетения, от которых уже отходят периферические нервы.

 

Периферические нервы являются, в основном, смешанными. Они состоят из двигательных волокон передних корешков, чувствительных волокон и вазомоторно-секреторно-трофических волокон (симпатических и парасимпатических).

 

 

СИМПТОМОКОМПЛЕКС ПОРАЖЕНИЯ НЕРВА:

 

1. Двигательные расстройства

2. Чувствительные расстройства

3. Вазомоторно-секреторно-трофические расстройства

 

I. Двигательные:

 

Носят характер периферического паралича, сопровождающегося выпадением рефлексов, при поражении тех нервов, которые входят в состав рефлекторной дуги.

 

II. Чувствительные:

 

Наиболее важны для диагностики. Проявляются в виде симптомов:

· Раздражения

· Выпадения

· Сочетания вышеперечисленных симптомов

 

При раздражении часто возникают БОЛИ и усиление рефлексов (глубоких).

 

Боли: Каузалгия

· Часто - при поражении срединного и большеберцового нервов.

· Реже – при поражении первичного нижнего, или вторичного внутреннего пучка плечевого сплетения.

 

Встречается как правило при ранении с частичным повреждением нерва. При каузалгии, мучительные боли + гиперпатия + вегетативно-трофические расстройства возникают вначале в зоне иннервации одного нерва, в дальнейшем распространяются на всю конечность и даже на другие участки тела. Каузалгия возникает в результате вовлечения в процесс симпатических и талямо-кортикальных структур. При каузалгическом синдроме возможно сочетание боли с анестезией, это указывает на полный перерыв нерва и раздражение его центрального отрезка рубцом, гематомой, воспалительным инфильтратом или на развитие невромы. Появляются фантомные боли.

 

Гиперпатия (понижение порога восприятия) – возникает при неполном поражении нервов, а также при восстановлении после повреждения. Относится к симптомам раздражения (в зоне иннервации – гиперестезия + ощущение распространения боли (иррадиации) на соседние участки).Резкий, непрекращающийся характер болевого ощущения, наблюдается последействие.

 

Анестезия – симптом выпадения, при полной перерезке нерва.

 

III. Вазомоторные и трофические расстройства:

 

Возникают чаще всего при поражении срединного и большеберцового нервов.

 

СОСУДИСТЫЕ	СЕКРЕТОРНЫЕ	ТРОФИЧЕСКИЕ
· Цианоз · Гиперестезия (При раздражении нерва) · Изменение кожной температуры	· Гипергидроз · Ангидроз	· Атрофия мышц, кожи. · Гиперкератоз. · Гипертрихоз · Поражение ногтей (сухость, потеря блеска, исчерченность) · Остеопороз костей · Трофические язвы

 

ШЕЙНОЕ СПЛЕТЕНИЕ:

 

Образован из соединения передних ветвей С_I, С_II,С_III,С_IV

 

Ветви шейного сплетения:

 

N.occipitalis major – из С_II, выходит между I-II позвонками, из под края нижней косой мышцы, и дугообразно направляется вверх, иннервирует кожу затылочной области от теменных бугров. Нижняя косая мышца идет от остистого отростка С_II к поперечному отростку С_I (иннервируется из С_I,С_II) Болевая точка лежит на внутренней 1/3 линии, соединяющей сосцевидный отросток и наружный затылочный выступ.

 

Мышечные ветви шейного сплетения иннервируют:

- межпоперечные мышцы – C_I – C_II, - наклоняющие шею в сторону

- длинную мышцу головы C_I – C_II – наклоняющую шею и голову вперед

- нижние подъязычные мышцы – вместе с n. hypoglossus C_I – C_II

- грудинно-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы – вместе с n.acessorius, сегмент C_II-C_IV

- нижняя косая мышца – идет от остистого отростка C_II к попоперечному отростку C_I (иннервация C_I – C_II)

 

НЕРВ	ИННЕРВАЦИЯ	СИМПТОМЫПОРАЖЕНИЯ
N.occipitalis minor (CI-CIII) Чувствительный	Задняя поверхность головы, ушная раковина.	Затылочная невралгия, болезненность точек выхода.(у заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в месте прикрепления к сосцевидному отростку.)
N.auricularis magnus CIII Чувствительный	Нижняя боковая поверхность лица и часть ушной раковины.	Расстройство чувствительности + боли в указанной зоне.
N.Transversus colli CII-CIII	Наружная поверхность шеи от подбородка до ключицы.	Расстройство чувствительности + боли в указанной зоне
N.supraclaviculares CII-CIV Чувствительный	Кожа надключичной, подключичной, верхней шейной областей. Верхне-наружный отдел плеча	Нарушение чувствительности и боли.
N.phrenicus CII-CIV Смешанный	Двигательные волокна: Диафрагма Чувствительные: Плевра, перикард, брюшина	Паралич диафрагмы, одышка, затруднение при кашле. Дыхание становится парадоксальным: при вдохе – брюшная стенка западает, при выдохе – выпячивается. (В N – наоборот) При одностороннем параличе диафрагмы – отмечено ослабление напряжения соответствующей половины брюшной стенки. При раздражении – икота, одышка, боли в области надплечья, плечевого сустава, шеи и грудной клетки.

Плечевое сплетение:

 

Занимает область от позвоночника до нижней границы подмышечной впадины, располагаясь над и под ключицей. Образовано из ветвей C_V, C_VI, C_VII, C_VIII, Th_I, Th_II (см.таблицу)

 

ПРИЧИНЫПОРАЖЕНИЯ плечев ОГО СПЛЕТЕНИЯ:

I. Травмы:

· Вывих головки плечевой кости.

· Ножевое ранение

· Сдавление жгутом Эсмарха, наложенным высоко под плечевым суставом и на большой срок.

· Постнаркозный паралич у лиц, оперируемых под ингаляционным наркозом, при руках, заложенных за голову (сдавление между ключицей и I ребром, или вследствие давления на сплетение головки плеча.)

· Паралич руки новорожденных, связанный с давлением ложки акушерских щипцов на сплетение или с растяжением его во время резких родоразрешающих манипуляций (Верхний тип паралича описан Эрбом в этом случае).

· При автомобильных авариях – отрыв корешков от спинного мозга (достоверная диагностика – миелография)

Подозрение на отрыв корешков возникает при наличии:

Глубокая плегия

2. С-м Горнера

3. Паралич m.rhomboideus, т.к. она иннервируется нервами отходящими непосредственно от корешков C₅-C₇ – Симптом «крыловидной лопатки» – отхождение лопатки от туловища. Наличие этого симптома указывает на интравертебральную локализацию поражения

4. Характерны каузалгические боли в руке

· Последствие переломов ключицы

· Скаленус синдром.(в т.ч. и при переломе ключицы)

· Синдром малой грудной мышцы

 

НЕРВ	ДВИГАТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	СИМПТОМЫПОРАЖЕНИЯ
N.axillaris Смешанный CV-CVI-CVII (через foramen quadrilaterum - на заднюю поверхность хирургической шейки плечевой кости)	M.deltoideus M.teres minor – вращение плеча к наружи	N.cutaneus brachii lateralis (Кожа наружной поверхности плеча	· Атрофия дельтовидной мышцы · Невозможность поднятия плеча во фронтальной плоскости выше горизонтальной линии · Нарушение чувствительности по наружной поверхности плеча
+ супинация сгибание в локтевом суставе N.musculocutaneus Смешанный CV-CVI-CVII	M.biceps brachii } m.brachialis }   m.coracobrachialis – поднимает плечо кпереди	Кожа наружной поверхности предплечья (n.cutaneus antibrachii lateralis)	· Атрофия m.biceps · Угасает сгибательно-локтевой рефлекс · Ослаблено сгибание предплечья (невозможно в положении пронации – возможно в положении супинации или среднем, за счет m.brachio-radialis от n.radialis · Нарушение чувствительности на наружной поверхности предплечья.

 

 

НЕРВ	ДВИГАТЕЛЬ-НАЯ ПОРЦИЯ	ЧУВСТВИТЕЛЬ-НАЯ ПОРЦИЯ	СИМПТОМЫПОРАЖЕНИЯ	ПРОБЫ	НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫПОРАЖЕНИЯ
N.radialis (Смешанный) CVII – основной CV,CVI,CVII,DI частично	Разгибатели предплечья: M.triceps, m.anconeus. Разгибатели кисти: Mm.extensor carpi radialis аt ulnaris. Разгибатели пальцев: M. extensor digitorum Супинатор предплечья: M.supinator, m.brachioradialis – принимает участие в сгибании предплечья. Мышца, отводящая большой палец: M.abductor pollicis longus	Кожа задней поверхности плеча: N.cutaneus brachii posterior Кожа дорсальной поверхности предплечья N.cutaneus antibrachii dorsalis Радиальная сторона тыльной поверхности кисти и I,II,(III) пп. – 2 ½	1.В подмышечной ямке, верхняя треть плеча: · Поражение разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец, супинатора · Ослабление сгибания предплечья · Угасает рефлекс с m.triceps · Ослаблен карпо-радиальный рефлекс (за счет m.brachioradialis) · Чувствительные расстройства   2. В средней трети плеча: · Сохраняется функция разгибателей предплечья и рефлекс с m.triceps · Не нарушена чувствительность на плече 3. В нижней трети плеча: · Сохраняется функция m.brachioradialis – сгибание предплечья · Сохраняется чувствительность на предплечье 4. Предплечье · Нарушение только разгибания кисти и пальцев · Нарушение чувствительности только на кисти 5. Нижняя часть предплечья · Страдают только разгибатели основных фаланг пальцев.	1. Невозможность разгибания кисти и пальцев 2. невозможность отведения большого пальца. 3. При разведении сложенных вместе ладоней, пальцы пораженной кисти не отводятся, а сгибаются и скользят по здоровой ладони – «свисающая кисть»	Чаще в средней трети плеча: · Наложение жгута · Поражение при переломе плечевой кости · Инъекции в плечо · «Сонный» паралич кисти · «Костыльный» паралич – прижатие в подмышечной ямке.

 

НЕРВ	ДВИГАТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	ЧУВСТВИ-ТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	СИМПТОМЫПОРАЖЕНИЯ	ПРОБЫ	НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫПОРАЖЕНИЯ
Срединный N.medianus CV,CVI,CVII, CVIII,DI Верхняяножка - от наружного пучка Нижняя – от внутреннего вторичного – пучков плечевого сплетения.	Пронация mm.pronatores m.quadratus Ладонное сгибание кисти M.flexor carpi radialis m.palmaris longus Сгибание пальцев I,II,III Mm.lumbricales Mm.flexor digitorum profundus и Sublimis, m flexor pollicis longus. Разгибатели средних и концевых фаланг II и III пальцев (lumbricales)   m.opponens pollicis m. abductor pollicis brevis m.flexor pollicis brevis (частично иннервируется от n.ulnaris)	Ладонная Поверхность I,II,III пп и радиальная половина IV пальца, Соответству-ющая часть ладони Кожа тыла концевых фаланг I,II,III и ½ IV пп	Полное поражение нерва – страдает: · Пронация · Ладонное сгибание кисти (частично – от n.ulnaris) · Нарушение сгибания I,II,III пп (особенно II п.) · Разгибание срединной фаланги II и III пп · Суставно-мышечное чувство нарушено в концевой фаланге указательного, а часто и III пп. · Мышечная атрофия наиболее выражена в области thenar · Парез m.opponens pollicis – нарушение противопоставления большого пальца (I палец в той же плоскости, что и остальные – «ОБЕЗЬЯНЬЯ КИСТЬ») · При сгибании кисти в лучезапястном суставе, она заметно отклоняется в лучевую сторону (выпадение m.flexor carpi radialis) · Боли, каузалгия · Вазомоторные, торофические, расстройства ПОРАЖЕНИЯ В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (Основные ветви отдает на предплечье) · Сохранена пронация, ладонное сгибание кисти и средней фаланги пальцев Симптомы могут ограничиваться только поражением (thenar) и чувствительными нарушениями (при поражении в запястном канале) только в пальцах – кожная ветвь к ладони отходит выше запястья	1. При сжатии в кулак не сгибаются I,II и частично III пальцы. 2. Невозможно поцарапать стол ногтем II пальца 3. Тест Деку: Не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем, а только путем приведения за счет m.adductor pollicis от n.ulnaris. 4. При скрещенных пальцах не может вращать один большой палец вокруг дугого (С-м Мельницы)	· Травмы верхней конечности · При инъекциях в кубитальную вену · Резанные раны на передней поверхности предплечья, выше лучезапястного сустава (Повреждена ветвь, идущая к кисти) Туннельные синдромы: · Синдром запястного канала · Сдавление на предплечье в в/3 между пучками круглого пронатора
НЕРВ	ДВИГАТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	СИМПТОМЫПОРАЖЕНИЯ	ПРОБЫ	НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫПОРАЖЕНИЯ
Локтевой N.ulnaris смешанный CVIII-DI	Ладонное сгибание кисти m.flexor carpi ulnaris Сгибание IV,V, частично III пп m.lumbricales, m.flexor digiti profundus, interossei, flexor digitorum minimi., мышца отводящая мизинец Приведение и разведение пальцев: m.interossei Приведение большого пальца. m.adductor pollicis. Разгибание средних и концевых фаланг пальцев. mm.lumbricales, interossei мышца противопоставляющая мизинец	1)Кожа ульнарного края кисти. 2)V,половины IV (реже III) пальцев - 1 ½ пальца - ладонная поверхность 3)тыльная (мизинец, IV п.,частично III) - частично 2 и ½ пальца   Ветви на предплечье. В верхней трети предплечья отдает ветви к: 1. локтевому сгибателю кисти – сгибает и приводит кисть 2. к глубокому сгибателю пальцев – сгибает ногтевые фаланги IV-V пп На уровне средней трети – отдает чувствительную ладонную ветвь: кожа области возвышения мизинца и чуть выше На 3-10 см выше запястья отдает тыльную ветвь к коже тыла кисти и IV – V пп (см.ниже)	1. ПОЛНОЕна плече и в кубитальном канале · Ослабление ладонного сгибания кисти: кисть отклоняется в лучевую сторону · Отсутствие сгибания IV,V и часть III п. · Невозможность сведения и разведения пальцев, особенно IV и V · Худеет thenar, невозможно приведение большого пальца – большой палец отведен кнаружи · Атрофия мышц кисти – западение межкостных промежутков, особенно I, hypotenar. · Мышечно-суставное чувство расстроено в мизинце. · «Когтистая» кисть, «птичья лапа» ПОРАЖЕНИЕ В ОБЛАСТИ СРЕДНЕЙ И НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ · При поражении чуть выше ложа Гюйона: парез мышц кисти + выпадение чувствительности по ладонной поверхности hypotenar и IV – Vпп · При поражении в канале Гюйона – парестезия по внутренней поверхности кисти, гипестезия только на ладонной поверхности V пальца, + слабость сгибания и приведения V пальца, приведения I пальца.	1. При сжатии руки в кулак V,IV и частично III п сгибаются недостаточно. 2. Тест Фромана: растягивать листок бумаги – на стороне поражения сгибание I пальца. (длинный сгибатель от срединного нерва) 3. Тест Питра: положив руку ладонью на стол, больной не может привести IV,V пп к средней линии. m.interossei 4. Больной не в состоянии поцарапать стол ногтем мизинца.	· Ранение в области sulcus bicipitalis interni на плече и в sulcus n.ulnaris на задней поверхности мыщелка (мед.) плечевой кости. · Переломы локтевого сустава Туннельные синдромы 1. Сдавление в кубитальном канале (между p.olecranon и внутренним мыщелком плеча) – прогрессирующая нейропатия (профессиональный характер - у худых) Через них нерв проходит из предплечья на кисть: 2. Ложе Гюйона – внутрь через нижнюю поверхность лучезапястного сустава; нерв переходит из предплечья на кисть. 3. Гороховидно-крючковидный канал: Поражение глубокой мышечной ветви на кисти – изолированный атрофический процесс, без чувствительных нарушений (конечная ветвь отходит выше) – профессиональная деятельность, травмы лучезапястного сустава.

 

 

ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ

 

3 ПЕТЛИ: L_I-L_II, L_II-L_III, L_III-L_IV (частично L_IV-_DXII)

Располагается: кзади от m.psoas major и кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков.

Полное поражение: паралич бедренного и запирательного нервов + нарушение n.cutaneus femoris lateralis.

 

 

НЕРВ	ДВИГАТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	СИМПТОМЫПОРАЖЕНИЯ	ПРИЧИНЫ
N.femoralis (Бедренный) смешанный LII-LIII-LIV	M.iliopsoas M.quadriceps femoris	N.cutaneus femoris anterior (кожа нижних 2-х третей передней поверхности бедра) N.saphenus – кожа передне-внутренней поверхности голени.	1. НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ: · Атрофия четырехглавой мышцы бедра · Невозможно разгибание голени. · Утрачен коленный рефлекс. · Нарушена иннервация в зоне n.sapheni · Боли 2. ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ · Присоединяется расстройства чувствительности на передней поверхности бедра. · Больные ходят, но испытывают трудности при поднятии и спуске по лестнице. · Боли 3. ПРИ САМОМ ВЫСОКОМ ПОРАЖЕНИИ · Страдает m.iliopsoas -невозможно приведение бедра к животу и приподнимание туловища в лежачем положении. При раздражении – с-м Вассермана.	Встречается редко: · Травмы · Опухоли · Гнойники в области таза (натечный абсцесс m.iliopsoas) · Диабет токсический неврит · Грыжа диска со сдавлением LIV – расценивается как поражение бедренного нерва.

 

НЕРВ	ДВИГАТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	СИМПТОМЫПОРАЖЕНИЯ	ПРИЧИНЫ
N.obturarorius (запирательный нерв) LII-LIII-LIV Смешанный	Мышцы приводящие бедро mm.adductores, m.obturatorius externus	r.cutaneus n.obturatorius – нижняя половина внутренней поверхности бедра	1. Затруднено приведение бедра 2. Невозможно наложение одной ноги на другую 3. Затруднен поворот ноги кнаружи (m.obturator externus) 4. Чувствительные расстройства
N.genito-femoralis (Бедренно-половой) LI-LII Смешанный	M.cremaster tunica dartos	Кожа передней и внутренней поверхности бедра в верхней части.	1. Угасает кремастерный рефлекс. 2. Расстройства чувствительности соответственно зоне
N.cutaneus femoralis lateralis (Наружный кожный нерв бедра) LII-LIII Чувствительный	___	Кожа наружней поверхности бедра	1. Гипестезия в области иннервации 2. Meralgia paraesthetica – болезнь Рота – приступы болей и парестезий в области наружной поверхности бедра, боли усиливаются при стоянии и ходьбе, могут отсутствовать в положении лежа 3. М.б. парестезии в виде жжения, «ползание мурашек»	· Ущемление нерва под пупартовой связкой · Нарушение обмена веществ · Длительное прижатие около spina ossis ilii anterior superior бандажом, корсетом, во время беременности · Редко – грыжа диска

 

PLEXUS SACRAL I S (КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ)

Из передних ветвей L_V,S_I,S_II и части волокон L_IV и S_III, нервы исходящие из него, выходят через большое седалищное отверстие.

Две поясничные петли: из L_IV-L_V и из LV-S_I

Две крестцовые петли: S_I-S_II и S_II-S_III – располагаются на передней поверхности крестца.

 

НЕРВ	ДВИГАТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	СИМПТОМЫПОРАЖЕНИЯ	ПРИЧИНЫ
N.ishiadiadicus (Седалищный) Смешанный LV,SI,SII,SIII 2 Ветви: n.peroneus n.tibialis Деление в области подколенной ямки или чуть выше.	m.biceps femoris m.semitendinosus m.semimembranosus	Иннервация почти всей голени и стопы (кроме зоны n.saphenus) – выпадение чувствительности, при раздражении – с-м Ласега.	ОЧЕНЬ ВЫСОКОЕ ПОРАЖЕНИЕ: 1. Вызывает полный паралич стопы и пальцев. 2. Утрата ахиллова и подошвенного рефлексов. 3. Резкое ослабление сгибания ноги в коленном суставе. 4. Часть сопровождается одновременным поражение n.cutanei femoris posteriores	· «Инъекционная» нейропатия (реопирин) · С-м грушевидной мышцы. · Опухоли и травмы таза.

 

 

НЕРВ	ДВИГАТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	СИМПТОМЫПОРАЖЕНИЯ ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА	ПРИЧИНЫ
N.peroneus (Смешанный) LIV,LV,SI Делится на поверхностную и глубокую ветви у головки малоберцовой кости, где прободает начало m.peroneus longus	Разгибатели стопы и пальцев m.tibiales anterior,mm.extensores digitorum Мышцы, поворачивающие стопу кнаружи m.peroneus/ mm.peronei – длинная и короткая I. n.peroneus superficialis: - идет вниз по передне-наружней поверхности голени, отдавая ветви к длинной и короткой малоберцовым мышцам. (эти мышцы поднимают наружний край стопы.), на уровне средней 1/3 голени делится на конечные ветви – медиальный и промежуточный тыльные конечные нервы. N.peroneus profundus– прободает толщу длинной малоберцовой мышцы и переднюю межмышечную перегородку (здесь возможно сдавление), проникает в переднюю область голени. Иннервирует: 1. Передняя большеберцовая мышца – разгибает стопу в голеностопном суставе, приводит и поднимает внутренний ее край. 2.длинный и короткий разгибатели пальцев – разгибает II-Vпп и стопу в голеностопном суставе, отводит и пронирует стопу 3. длинный и короткий разгибатель большого пальца	1).Кожа наружной поверхности голени (n.cutaneus surae lateralis) отходит в подколенной ямке до деления на глубокие и поверхностные ветви. На уровне нижней 1/3 голени соединяется с n.cutaneus surae medialis от n.tibialis – образуя n.suralis 2).Кожа тыльной поверхности стопы и пальцев (n.peroneus superficialis, n.profundus)   Кожные ветви n.peroneus superficialis I Медиальный тыльный кожный нерв: внутренний край и часть тыла стопы, I палец, и обращенные друг к другу поверхности II-III пальцев стопы. Промежуточный тыльный кожный нерв: Кожа нижней трети голени и тыла стопы, тыльная поверхность стопы, тыльная поверхность между III и IV, IV и V пп. II. N.peroneus profundus –кожная ветвь – кожа между I – II пп на тыле стопы.	1. Невозможно разгибание стопы и пальцев, и поворот стопы кнаружи. 2. Невозможно встать на пятку 3. Невозможно поднять наружный край стопы «степпаж» 4. Атрофия мышц передней поверхности голени 5. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы (II-V пп) 6. Суставно-мышечное чувство в пальцах стоп не расстроено 7. Боли и трофические растройства незначительны или отсутствуют	· Травмы (в т.ч. и седалищного нерва) · Огнестрельные ранения подколенной ямки · Вывихи в коленном и тазобедренном суставе · Интоксикации (алкоголь, свинец, мышьяк) · верхний туннельный синдром: Сдавление в области головки малоберцовой кости (длительное прабывание на корточках или «нога на ногу») · передний тарзальный туннельныйсиндром, на тыле голеностопного сустава под нижней связкой разгибателей –сдавливается общий ствол глубокого малоберцового нерва.
Поражение глубокого малоберцового нерва: - парез разгибания и поднимания внутреннего края стопы – стопа свисает и несколько отведена кнаружи, наружный край стопы не опущен из-за сохранности длинной и короткой малоберцовых мышц. - основные фаланги пальцев согнуты - нарушения чувствительности в области I- го межпальцевого промежутка Поражение поверхностного малоберцового нерва: - ослабление отведения и поднимания наружного края стопы - (длинная и короткая малоберцовые мышцы). Стопа несколько отведена кнутри, наружный край ее опущен, но разгибание стопы и пальцев возможно. - Чувствительность нарушается в области тыла стопы, за исключением первого межпальцевого промежутка и наружного края стопы (nervus suralis – nervus cutaneus surae lateralis отходит выше деления общего малоберцового нерва на поверхностную и глубокую ветви).

 

НЕРВ	ДВИГАТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	СИМПТОМЫПОРАЖЕНИЯ	ПРИЧИНЫ
N.tibialis (Смешанный) LIV-SIII В функциональном отношении – антагонист малоберцового нерва	1. Сгибание стопы m.triceps surae и 2 головки m.gastrocnemii 2. Сгибатели пальцев mm.flexores digitorum 3. Мышца поворачивающая стопу кнутри m.tibialis posterior	1. Задняя поверхность голени (n.cutaneus surae medialis) – отходит в дистальной части подколенной ямки 2. Подошва и подошвенная поверхность пальцев (nn.phlantares laterales et mediales) отходят чуть выше внутренней лодыжки 3. Наружный край стопы (n.suralis) в месте с (n.cutanus surae medialis от n.peroneus) – соединяется на границе средней и нижней трети голени	1. Невозможно сгибание стопы и пальцев в сторону подошвы. 2. Стопа повернута кнаружи – поворот стопы кнутри невозможен 3. Больной не может стоять на носке этой ноги 4. Атрофия мышцы задней группы голени (m.triceps surae) и подошвы (углубленный свод, выступающая пятка, «когтистое» положение пальцев pes calcaneus 5. Гипестезия подошвы и задней поверхности голени + в области I пальца. 6. При поражении на уровне голеностопного сустава и ниже – чувствительные расстройства локализуются только на подошве	· Бег, футбол, теннис (занятия спортом) · Ранения кости (проникающие) сопровождаются интенсивными болями, и резко выраженными вегето-трофическими нарушениями. · Вторичная контрактура – стопа в положении экстензии (pes calcaneus или pes valgus) Медиальный тарзальный тоннельный синдром: · Часто нерв сдавливается в области медиальной лодыжки – с-м тарзального канала – между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием

 

 

НЕРВ	ДВИГАТЕЛЬНАЯ ПОРЦИЯ	ФУНКЦИЯ	СИМПТОМЫПОРАЖЕНИЯ
N.gluteus superior (Верхний ягодичный нерв) Двигательный LIV, LV, SI	mm.glutei medii et minimi m.tensor fasciae latae	Отведение бедра кнаружи	· Затруднение отведения бедра. · 2х стороннее поражение – валкая «утиная» походка
N.gluteus inferior (Нижний ягодичный нерв) LV, SI, SII Двигательный	m.gluteus maximus	1)Разгибание (отведение) бедра кзади 2) При стоянии в согнутом вперед положении – выпрямление туловища	· Слабость отведения бедра кзади · Нарушение движений туловища
N.cutaneus femoris posterior Чувствительный SI, SII, SIII		Кожа нижней поверхности ягодиц, частично промежности, задней поверхности бедра	· Боли. · Парестезии. · Расстройства чувствительности преимущественно в коже задней поверхности бедра.

 

* * *

Семинар подготовила доц. Ермошкина Н.Ю.

Активная поддержка: ординатор Корольков И.А.

Анатомические иллюстрации: фирма ”Diamed Info”