Курация пациента
Выполнил(а) студент(ка)
группы СД- 23
Васильева Анна
Проверила преподаватель:
Охлопкова Сардана Алексеевна
Г. Якутск 2019
Практику проходила в ЦРБ Верхневилюйского района в инфекционном отделении.
Во время прохождения практики мною было осмотрен и курирован пациент Васильев Б.И. 66 лет. DS: Хронический вирусный гепатит от 2005г.
История болезни.
I.Паспортные данные
ФИО Васильев Б.И.
Пол - мужской
Возраст 66 лет (10.07.1952)
Постоянное место жительства – Верхневилюйский улус, с. Андреевское ул. Андреева 27, кв. 3.
Место работы - пенсионер
Дата поступления 03.06.2019
Наблюдала 5 дней.
II.Жалобы.
Основные жалобы: на субиктеричность склер и кожи, боли в правом подреберье, общую слабость, периодическое повышение АД до 160/100 ммртст., сухость во рту, жажда.
III.Anamnesis morbi.
Считает себя больным хроническим вирусным гепатитом С с более 10 лет. Подтвержден 2005г. Состоит на Д. учете в КИЗ. Обострение 01.06.2019, когда появились боли в правом подреберье ноющего характера, обострилась субиктеричность склер и кожи, нарастала общая слабость. Начало обострения связывает с погрешностью в диете. Диету старается соблюдать. Последнее стационарное лечение в инфекционном отделении в ноябре 2018 г. 17 мая 2019г. Сдал анализы показатели трансаминаз повышены, АЛТ 3,5 раза, АСТ 2 раза.
ЭПИД. АНАМНЕЗ
Контактные члены семьи, их места работы и состояние здоровья: живет с женой, дети взрослые живут отдельно, привиты против гепатита В по нац. календарю, проф. прививок,
Удаление зубов – многократно.
Гемотрансфузии отрицает
Вакцинация по календарю проф.прививок. вакцинацию против гепатита В не получал – медотвод
Перенес ОВГ А в детстве
Контакт с больным туберкулезом: отрицает
Хроническими вирусными гепатитами: контакт отрицает
IV. Anamnesis vitae.
Рос и развивался соответственно возрасту, уроженец Верхневилюйского улуса. Больной состоит на Д.учете по поводу: ХВГ, АГ И СД
Аллергологический анамнез: спокоен.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ангина, детские инфекции – ветряная оспа, краснуха, 14.08.14г. ОНМК ишемический инсульт.
Наследственность: мать болела гипертонической болезнью. Отец – здоров, сведений о других родственников не имеет.
Семейный анамнез: женат, есть трое детей.
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет не часто.
V.Данные объективного исследования.
Общие данные:
Рост 1,72м, вес 81 кг, температура тела 36,6С
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Питание нормальное, аппетит сохранен. Кожные покровы умеренно желтушные, склеры субиктеричные. Зев и миндалины без патологических изменений. Лимфатические узлы не увеличены.
Грудная клетка: симметричная, не деформирована. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание проводится по всем полям, везикулярное, хрипов нет, перкуторно ясный легочной звук не изменен. ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца: ясные ритмичные, патологических шумов нет, АД 140/90 ммртст. ЧСС 82 в мин., пульс 82 в мин, удовлетворительного наполнения, ритм не нарушен. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Патологическая пульсация магистральных сосудов не наблюдается.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Печень не выступает из под края реберной дуги, размеры по Курлову 10*9*7,5 см., чувствительный при пальпации.
Почки, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернадского отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 82 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.
Артериальное давление 160/100 мм рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Осмотр
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7,5 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
VI.Предварительный диагноз и его обоснование.
Хронический вирусный гепатит «С» средней степени активности. Гипертоническая болезнь 3 ст АГ 2 риск ССО 4, ХСН 0-1, состояние после перенесенного ишемического инсульта (от 14.08.14г.), СД 2 типа ИНЗФ в стадии субкомпенсации.
План дополнительных методов исследования
1. КДМ- ОАК, ОАМ, РМП, Я/гл, ФЛГ
2. БАК: билирубин общий, прямой; АлТ, АсТ, белок общий, альбумин, глобулин, глюкоза, холестерин, креатинин, ЩФ, ГГТ, мочевина, мочевая кислота
3. ИФА маркеры гепатита HBSAg, aHCV, Ahdv онкомаркеры (АФП), ВИЧ
4. УЗИ органов брюшной полости.
Результаты дополнительных методов исследования
- Общий анализ крови:Гемоглобин 141 г/л; Лейкоциты 6*10^9/л Э-1%, с-55%, п-6%, л-30%, м-8%. СОЭ 2 мм/ч
- Общий анализ мочи - цвет темно-желтый, прозрачная, УВ 1010, белок - 0, сахар-0; единичные лейкоциты 3-4 в п.л, эритроциты; плоский эпителий 3-4 в поле зрения.
- Биохимический анализ крови – АлАТ 1720 ЕД/л, сахар - 4.7ммоль/л, билирубин общ. – 459 мкмоль/л, фибриноген - 2.9, ПТИ - 72%.
VII. План лечения.
· 1. Диета;
· 2. Соблюдение режима отдыха, контроль АД;
· 3. Медикоментозое лечение
· Geptori 400мг *1рвд №10 дней в/встр РД 400мг СутД 400мг КурсД 4000мг с гепатопротекторной целью.
· Вит В1-1,0мл п/к №10 дней; РД 1мл; КД 10мл; с антиоксидантной общеукрепляющей целью.
· Берлитион 10,0мл + натрия хлорид 0,9%-10,0 в/в стр. №10 дней; РД 2,5мг; СД 2,5; КД 2500мг с иммуномодулирующей и метаболической целью;
· Квамател 20мг в/в стр 2рвд №10 РД 20мг СД 40мг КД 400мг с гастропротекторной целью.
Дневник наблюдения
04.06.19г
Предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, общую слабость, периодическое повышение АД до 160/100 ммртст., сухость во рту, жажда. Пульс 82 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, не выходит из-под края реберной дуги. Стул оформлен 1 раз в день.
05.06.2019г
Отмечает улучшение состояния, АД до 150/100 ммртст.,. Пульс 80 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. При пальпации в правом подреберье отмечает уменьшение болезненности. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, не выходит из-под края реберной дуги. Стул оформлен 1 раз в день. Лечение переносит хорошо.
06.062019г
Пациент жалоб не предъявляет. Отмечает значительное улучшение состояния во время стационарного лечения. АД до 140/90 ммртст,. Пульс 77 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. При пальпации в правом подреберье безболезненный. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, не выходит из-под края реберной дуги. Стул оформлен 1 раз в день. Больной готовиться к выписке.
Вывод: во время прохождения производственной практики я узнала, что наиболее выраженными симптомами при хроническом вирусном гепатите С это: давящего на субиктеричность склер и кожи, боли в правом подреберье, общую слабость, периодическое повышение АД, сухость во рту, жажда.
Заключение
Вирусный гепатит С, как и любое хроническое прогрессирующее заболевание легче предупредить, чем лечить. Поэтому профилактика вирусного гепатита С, является задачей первой необходимости. Правильный образ жизни и регулярное наблюдение у врача-инфекциониста помогают отсрочить или смягчить проявления вирусного гепатита С, а зачастую - даже совсем не допустить ее развития.
По данной выполненной работе, мной был достигнут цель изучить специфику хронического вирусного гепатита С.
Изучила понятие вирусного гепатита С, клиническую картину, сестринский уход, профилактику осложнения хронического вирусного гепатита С.
Хочется отметить, что начиная с молодого возраста человек должен заботиться о своем здоровье и вести здоровый образ жизни.