Рекомендовано эндопротезирование сустава. Рентгенограммы прилагаются.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СК

Государственное бюджетное

учреждение здравоохранения СК

«Ессентукская

Городская поликлиника»

357600 г. Ессентуки, ул. Кисловодская, 26а

Тел. (87934) 7-32-77

ИНН 2626034585 КПП 262601001

Выписка из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 19901

ФИО Кожевникова Надежда Васильевна

Возраст 72 года(12.10.1946г.)

Домашний адрес Ставропольский край, г.Ессентуки

ул. Октябрьская д.338/1, кв.1

номер телефона сот. 8(928) 351-06-51

место работы Не работает.

Анамнез заболевания: Жалобы на боль, ограничение движений в левом т\бедренном суставе, хромату на левую н\конечность. Травма перелом субкапитальный шейки левой бедренной кости со смещением от 24.06.2019г. Боль в левом т/бедренном суставе беспокоит с момента травмы. Получала консервативное лечение (анальгетики, препараты кальция, НПВС местно, хондропротекторы, ЛФК, физиолечение). Положительного результата от лечения не отмечает. Осмотрен(а) главным травматологом-ортопедом МЗ СК к.м.н. Малаховым С. А. Рекомендовано направить документы на заочную консультацию в ФГУ_____________________

Анамнез жизни: Непереносимость лекарственных препаратов отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Прием наркотических препаратов, злоупотребление алкоголя - отрицает. Гепатит «В» и «С», туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания, - отрицает. Болеет гипертонической болезнью. Гинекологическая операция в 2016г.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Температура тела 36,6. Рост165см. Вес 65кг. ИМТ= 24

Грудная клетка обычной формы. Перкуторно определяется, ясный легочной звук над всей поверхностью легких. Дыхание везикулярное. ЧДД 16/мин. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Пульс симметричный, удовлетворительных свойств. АД 130/90 мм рт ст. ЧСС 72/мин.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Аускультативно определяется перистальтический шум. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез со слов не нарушены.

Местный статус: Пациентка ходит самостоятельно, при помощи 2-х костылей, с дозированной нагрузкой на левую н/конечность. Отмечается деформация левой т/бедренной области. Пальпация обоих т/бедренных суставов болезненна слева. Движения в т/бедренных суставах болезненны, ограничены слева сгибание 110⁰ разгибание 170⁰, справа не ограничены. Укорочение левой н/конечности на 2см. Осевая нагрузка на обе ниж. конечности болезненна в левой т\бедренной области. Смешанная контрактура левого т\бедренного сустава. Кровоснабжение,иннервация дистальных отделов обоих нижних конечностей не нарушены.

Инструментальные обследования:

ЭКГ от 03.09.19г.: Ритм синусовая тахикардия. ЧСС 95 в 1 мин. ЭОС не отклонена. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Рентгенография левого т\бедренного сустава от 24.06.2019г.: Закрытый перелом шейки левой бедренной кости со смещением.

ФЛГ от 28.05.2019 г.: без особенностей.

Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей от 05.09.2019г.: Атеросклероз (незначимый стеноз БОА, ОБА, артерий голеней). УЗ признаки умеренного расширения поверхностных вен н/конечностей. Признаков тромбообразования нет.

ЭхоКГ о т 06.09.2019г.: Признаков нарушения локальной и глобальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено (ФВ-61%). Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция 1типа. Патологического сброса крови не выявлено. Уплотнение створок митрального, аортального клапанов. Физиологическая дисфункция митрального, трикуспидального клапанов.

Лабораторные исследования:

1 .ОАК 06.09.19г.: эритроциты-4.42*10¹² /л, гемоглобин -120г\л, лейкоциты-7.0*10⁹/л, эозинофилы-1, базофилы-0, палочкоядерные-2, сегментоядерные-53, лимфоциты-36, моноциты-8, СОЭ-18мм/ч, тромбоциты 361-*10⁹/л, гематокрит-35.7%.

2 .ОАМ от 04.09.19г.: уд. вес 1015, сахар-не обнаружен, белок 0,21г/л

эпителий- 5-8 в п.зр., лейкоциты-3-4в п.зр. слизь умер.

3 .Биохимический анализ крови 03.09.19г.: общий белок- 60.0г\л, глюкоза- 4.29ммоль/л, билирубин- 23.8 мкмоль/л, креатинин- 74.5 мкмоль/л, мочевина-6.35

ммоль/л

4 .ЭДС от 06.09.2019г. отр.

Нbs от 05.09.19г. не обн. aHCV от 05.09.19г. - не обн.

антитела к ВИЧ от 05.09.19г. не обнаружены.

5 .Анализ кала на яйца гельминтов от 04.09.19г. не обнаружены.

Консультации специалистов:

1. Консультация терапевта от 09.09.2019 г.: Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст. Риск 2. ХСН1. ФК1.

2. Консультация анестезиолога от 09.09.2019г.: противопоказаний для проведения анестезиологического пособия нет.

Диагноз: Несросшийся перелом шейки левой бедренной кости со смешением. Смешанная контрактура левого т/бедренного сустава. Стойкий болевой синдром.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст. Риск 2. ХСН1. ФК1.