1. Сознание: ясное, заторможенное, спутанное, отсутствует.
2. Поведение: адекватное, неадекватное
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый и прочее ____________________________________________________________
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (указать особенности положения): _________________________________________________________________________________
5. Рост (в метрах) - 6. Масса тела (вес в кг) - 7. ИМТ
8. Температура -
9. Состояние кожи и слизистых /сухие, влажные, чистые/.
Влажность: __________________________________________________________________
Цвет (обычный, бледность, цианоз, желтушность и др.)_____________________________
Тургор кожи:_________________________________________________________________
Дефекты (пролежни, трещины, язвы и др.): _______________________________________
Состояние волос и ногтей: _____________________________________________________
10. Костно – мышечная система:
Деформации скелета: Нет, Да (указать особенности). ___________________________
Деформации суставов: Нет, Да (указать уставы).______________________________
Атрофии мышц: Нет, Да. ______________________________________________
11. Наличие отеков: Нет, Да (локализация). ________________________________________
12. Дыхательная система:
13. Число дыхательных движений: ___________________________________________
Дыхание: обычное /средней глубины/, глубокое, поверхностное.
Дыхание ритмичное: Да, Нет.
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная.
14. Сердечно – сосудистая система:
Пульс (симметричность, ритмичность, частота)______________________________
______________________________________________________________________
Дефицит пульса при фибрилляции предсердий ______________________________
АД на двух руках: _____________________________________________________
Пульсации артерий на тыле стопы ________________________________________
15. Пищеварительная система:
Аппетит (нормальный, снижен, отсутствует)
Глотание: (нормальное, затрудненное) Съемные зубы: Нет, Да.
Язык: (чистый, обложен налётом характер налёта).
Живот: обычной формы, увеличен в объеме (ожирение, метеоризм, асцит).
Стул: (регулярный, запор, понос, недержание).
16. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: (нормальное, учащенное, затрудненное, болезненное).
Цвет мочи: (обычный, изменен): _________________________________________
Количество выделяемой мочи (обычное, много, мало).
17. Нервная система: сон- (нормальный, бессонница, беспокойный если беспокойный то из-за чего)__________________________________________________________________
Тремор: НЕТ, ДА.
Нарушение походки: Нет, ДА.
Парезы, параличи: НЕТ, ДА (локализация) _______________________________
19. Двигательная активность (сохранена в полном объеме, ограничена, невозможна).
20. Способность к самоуходу (сохранена, ограничена, нарушена). При ограничении определить индекс независимой активности по характеру выполнения мероприятий самообслуживания
Нарушенные потребности пациента: ___________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Проблемы пациента:
Настоящие - ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Потенциальные - _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приоритетные – (не больше трёх) _________________________________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Решение приоритетных проблем / не больше трёх /:
| Проблема | План действий медсестры /продолжение см.на обороте/. |
Изучите результаты дополнительных методов исследования пациента и по результатам основных и дополнительных методов исследования определите факторы, влияющие на прогноз пациента:
| Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний | Поражение органов-мишеней | Сопутствующие клинические состояния |
| · Величина САД и ДАД (степень 1-3), величина пульсового АД у пожилых · Мужчины старше 55 лет · Женщины старше 65 лет · Курение · Дислипопротеинемия Общий ХС >5.0 ммоль/л ХС ЛПНП> 3.0 ммоль/л ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и менее 1,2 ммоль/л для женщин ТГ > 1,7 ммоль/л · Глюкоза венозной плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л · НТГ · Сахарный диабет · Микроальбуминурия при диабете · Семейный анамнез ССЗ у родственников первой линии родства: у мужчин <55лет, у женщин < 65лет · Абдоминальное ожирение (ОТ >102 см у мужчин, ОТ > 88 см у женщин · Сидячий образ жизни · Социально-экономические группы высокого риска | · Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) – на основании результатов ЭКГ и Эхо-КГ · Поражение сосудов – субклиничес-кий атеросклероз по результатам ултразвукового ангиосканиро-вания и допплерогра-фии · Поражение почек: микроальбуминурия снижение скорости клубочковой фильтрации · Сужение сосудов сетчатки глаза | · Цереброваскулярные заболевания: ишемический мозговой инсульт; геморрагический мозговой инсульт; транзиторная ишемическая атака · Заболевания сердца: Инфаркт миокарда; Стенокардия; Реваскуляризация миокарда; Хроническая сердечная недостаточность · Заболевания почек: Диабетическая нефропатия; Почечная недостаточность; Протеинурия · Заболевания периферических артерий · Расслаивающая аневризма аорты · Тяжелая гипертоническая ретинопатия: Кровоизлияния или экссудаты на сетчатке; Отек соска зрительного нерва |
Сестринский уход за пациентами терапевтического профиля.