Декларация принята для
Контроля
День месяц год
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей водоотведение)
Зарегистрирована за № _____________________________________________________________
(ф.и.о, должность работника организации, осуществляющей водоотведение, подпись)
Вид документа (нужное отметить):
| ПЕРВИЧНЫЙ | |
| КОРРЕКТИРУЮЩИЙ |
Декларация
о составе и свойствах сточных вод на 20___ год
(с приложениями на _________листах)
1. Полное и сокращенное наименование абонента ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Фактический адрес объекта _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Реквизиты договора, на основании которого осуществляется водоотведение: договор №___________________ от ______________________
4. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя абонента: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контактный телефон______________________
Адрес электронной почты:_________________________________
Факс: __________________________________
Ф.И.О. (полностью), должность, реквизиты доверенности лица, уполномоченного на подписание по доверенности ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ Контактный телефон_____________________
Адрес электронной почты:_________________________________
Факс: __________________________________
5. Код организации по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Виды деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Фактические концентрации загрязняющих веществ в сточных водах абонента и фактические показатели свойств сточных вод абонента:
| № п/п | Наименование вещества или показателя | Фактическая концентрация загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента | ||
| Выпуск № __ (технологическая зона водоотведения _____________________) | Выпуск № __ (технологическая зона водоотведения __________________)[А.Эндеко1] | |||
| Наименование[А.Эндеко2] | Единица измерения | ФКi | ФКi | |
| Взвешенные вещества | мг/дм3 | |||
| БПК 5 | мг/дм3 | |||
| ХПК | мг/дм3 | |||
| Азот общий | мг/дм3 | |||
| Фосфор общий | мг/дм3 | |||
| Нефтепродукты (нефть) | мг/дм3 | |||
| Хлор и хлорамины | мг/дм3 | |||
| Соотношение ХПК:БПК5 | - | |||
| Фенолы (сумма) | мг/дм3 | |||
| Сульфиды (S-H2S+S2-) | мг/дм3 | |||
| Сульфат-анион (сульфаты) | мг/дм3 | |||
| Хлорид-анион (хлориды) | мг/дм3 | |||
| Алюминий | мг/дм3 | |||
| Железо | мг/дм3 | |||
| Марганец | мг/дм3 | |||
| Медь | мг/дм3 | |||
| Цинк | мг/дм3 | |||
| Хром общий | мг/дм3 | |||
| Хром шестивалентный | мг/дм3 | |||
| Никель | мг/дм3 | |||
| Кадмий | мг/дм3 | |||
| Свинец | мг/дм3 | |||
| Мышьяк | мг/дм3 | |||
| Ртуть и ее соединения | мг/дм3 | |||
| Водородный показатель (рН) | Ед. | |||
| Температура | °С | |||
| Жиры | мг/дм3 | |||
| Летучие органические соединения (ЛОС) (толуол, бензол, ацетон, метанол, этанол, бутанол-1, бутанол-2, пропанол-1, пропанол-2 по сумме ЛОС) | мг/дм3 | |||
| СПАВ неионогенные | мг/дм3 | |||
| АСПАВ (Анионные синтетические поверхностно-активные вещества)/СПАВ анионные | мг/дм3 |
Примечание.
1. Значение фактической концентрации i-го загрязняющего вещества или фактического показателя сточных вод абонента определяется по валовому содержанию в натуральной пробе сточных вод.
2. Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические показатели свойств сточных вод характеризуют состав и свойства сточных вод, которые абонент отводит в централизованную систему водоотведения и значения которых обязуется соблюдать в течение срока действия декларации.
Фактические концентрации могут содержать превышения нормативов состава сточных вод и максимально допустимых значений показателей и концентраций по перечню, приведенному в приложении N 5 к Правилам холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации". Указанный перечень загрязняющих веществ не может предусматривать вещества, материалы, отходы и (или) сточные воды, запрещенные к сбросу в централизованную систему водоотведения.
3. Наличие локальных очистных сооружений _____________________________
4. Год постройки локальных очистных сооружений ________________________
5. Состав локальных очистных сооружений _______________________________
6. Среднесуточный фактический объем сбрасываемых сточных вод за истекший
календарный год ____________________ м3/сут.
К декларации прилагаются:
схема внутриплощадочных канализационных сетей объекта абонента с указанием колодцев присоединения к централизованной системе водоотведения и канализационных колодцев, предназначенных для контроля состава и свойств сточных вод, заверенная печатью абонента (при наличии) и подписью его представителя (приложение № 1);
копия доверенности лица, уполномоченного на подписание декларации по доверенности (приложение № 2).
Срок действия декларации:
___________________________________________________________________________
(заполняется по заявке абонента на срок не менее одного года)
Начало "__" _____________ 20__ г.
Окончание "__" ________________ 20__ г.
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Представитель абонента* ______________________________________________________________
(должность, организация)
Ф.И.О._______________________________________________________________________________
Подпись_______________________________
Дата _________________________________
М.П.
Исполнитель___________________
Контактный телефон _________________________
* подписывается руководителем организации или лицом, уполномоченным на подписание по доверенности (указанным в п.4 декларации).
Приложение № 1 к Декларации
Договор № _______ от _________
Схема внутриплощадочных канализационных сетей_______________________________________________ с указанием (наименование абонента)