Этиология плоскостопия: врожденная плоская стопа- редко. Рахитическое плоск-ие- стопа податлива к действию механической нагрузки в период роста ребенка, развивается типичная плосковальгусная деформация. Паралитическое плоск-е- следствие перенес-го полиомиелита. Травм плоская стопа- в результате переломов костей предплюсны или неправильно сросшегося перелома типа Дюпюитрена.
Статистическое плоск-е: Ослабление мышц конечности приводит к опущению внутр-го края стопы, связочный аппарат при этом растягивается, ладьевидная кость смещается книзу и кнутри, пяточная кость пронируется. Клиника: усталость к концу дня и боль в икроножных мышцах, в области свода стопы, в таранно-ладьевидном суставе; при резком вальгировании стопы- боль в области внутренней лодыжки. При осмотре- удлинение стопы, расширение ее средней части, уплощение продольного свода, отклонение пятки кнаружи. Ребенок стаптывает обувь с внутренней стороны подошвы. Лечение: ходьба босиком по нервной поверхности, массаж, гимнастика, ЛФК, спец ортопед обувь с формированием свода стопы и поднятием внутреннего края пятки. При тяжелом плоскостопии- гипсовые повязки в положении супинации стопы. Операция, которая состоит в ручной редрессации стопы, затем открытом оперативном вмешательстве путем удлинения пяточного сужожилия и пересадки длинной м/б мышцы на внутренний край стопы. Операцию проводят не ранее 10-летнего возраста.
Продольное плоск-е. Клиника: продромальная стадия- боль после длительной статистической нагрузки на стопу, больше на вершине свода и в мышцах голени, усталость к концу дня. Пальпация мышц голени болезненна. Лечение: теплые ванны, массаж, ЛФК.
Ст перемежающегося плоск-я- усиление боли к концу дня. Продольный свод стопы к концу дня визуально уплощается, после отдыха высота свода восстанавливается. К концу дня- отечность стоп. Иногда может быть неврит заднего б/б нерва. Плантография: определение степени плоскостпия с помощью отечатков. Соотношение ширины нагружаемой и ненагружаемой частей подошвы в среднем отделе стопы хар-т степень плоск-я (0-1 норма; 1,1-2 уплощение свода; больше 2 плоскостопие).Метод подометрии по Фридланду: определение процентного соотношения высоты стопы и ее длины. Норма 31-29. Линия Фейса: линия, проведенная от вершины внутренней лодыжки к нижней поверхности основания головки 1 плюсневой кости. При плоск-и эта линия пересекает вершину ладьевидной кости или проходит выше нее. Клинический метод: построение треугольника с основанием, равным расстоянию от головки 1 плюсневой кости до пяточного бугра. Вершина – на верхушке внутренней лодыжки. В норме высота свода 55-60 мм с углом 95 гр. Рентген: снижение высоты и увеличение угла свода. Лечение: теплые ванны, массаж, ЛФК.
Стадия развития плоской стопы: вследствие переутомления мышц голени и стопы продольный свод стопы не в состоянии восстановиться после отдыха.Боль постоянная, ноющая, Изменяется походка, ограничивается объем движений в суставах. 1степень - инд Фридланда 27-25, плантография- инд больше 2, линия Фейса пересекает вершину ладьевидной кости, клинический угол 105 и более. Рентг угол до 140 гр, а высота свода меньше 35 мм. 2 ст - рентг угол до 150 гр, высота свода 25-17 мм. Возникают признаки деформирующего остеоартроза в суставах стопы. 3 ст- продольный свод почти отсутствует, угол= 170-175, высота свода меньше 17 мм. Стопа пронируется, определяется отклонение 1 пальца кнаружи и распластанность переднего отдела стопы. Лечение: ЛФК, массаж, необходимо носить стельки- супинаторы в начальную стадию и ортопедическую обувь при 2 ст, оперативное лечение при 3 ст.
Плосковальгусная стопа: продольный срез резко уплощен до 3 ст, боль при ходьбе в области внутренней лодыжки. Невропатия подошвенного и заднего б/б нервов. Пяточная кость устанавливается в резко вальгусное положение. Передений отдел стопы при уплощении свода отводится кнаружи. Операции: метод по Богданову- резекция пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов для их артродезирования в корригированном положении продольного и поперечного сводов. Метод по М. И. Куслику - серповидно-поперечная резекция стопы с удлинением пяточного сухожилия длинной м/б мышцы на внутренний край стопы.
Контрактурное плоск-е: в рез-те хр травм-ции подошвенного и заднего б/б нервов. Боль в стопе, особенно по ходу заднего б/б нерва или по ходу седалищного нерва. Стопа в положении резкой пронации. Стаптывается внутр поверхность подошвы обуви. Нарушается походка. Лечение: блокады, иммобилизация стопы и голени гипсовой повязкой. Операция: трехсуставной артродез стопы (таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный, подтаранный) с устранением костной деформации стопы. Ношение ортопеди обуви с формированием свода стопы и двумя высокими жесткими берцами.
Вальгусная деформация большого пальца стопы. 3 степени: 1ст. - отклонение пальца на 10-15 гр. Ноющие боли, усиливающиеся к концу дня, по внутренней поверхности головки 1 плюсневой кости. При этом постоянно травмируется кожа в области головки (покраснение и затруднено ношение обуви). Затем на этом месте развивается бурсит с частыми обострениями. Лечение: Местно обрабатывают кожу 3 % р-м йода. К концу дня делают ванны для стоп, самомассаж мышц конечностей. ФТ- для уменьшения болей. Ношение спец поролоновой прокладки м/у 1 и 2 пальцами, а также валика Зейтца для поднятия поперечного свода в проекции головок 2 и 3 плюсневых костей. 2 ст. – отклонение на 20 гр. Огрубление кожи, бурситы хр. теч. Позднее может развиваться травм экзостоз головки 1 плюсн кости, а в 1 плюснефаланговом суставе - подвывих. Боли при этом резкие, на подошвенной поверхности стопы появляется натоптыш в проекции головки 3 плюсневой кости. Лечение: теплые водные процедуры, массаж, ФТ. Ношение ортопедической обуви. Операция типа Шеде- Брандеса, суть которой сводится к удалению костно- хрящевого экзостоза по внутреннему краю головки 1 плюсневой кости и резекции основания проксимальной фаланги 1 пальца стопы. После операции необходимо постоянно носить ортопед стельку в обуви для коррекции сводов стопы и прокладки м/у 1 и 2 пальцами. 3 ст. - угол отведения до 30 гр. Боли в 1-м пальце резкие, изнуряющие. Сильные боли на подошве стопы. На рентгене стопы в пр. проекции- выраженный экзостоз головки 1 плюсневой кости кнаружи и веерообразное расхождение плюсневых костей, подвывих 1 пальца стопы кнаружи, а также выраженные явления деформирующего артроза 1 плюснефалангового сочленения. Лечение: сочетание операции Шеде-Брандеса с остеотомией клиновидной и 1 плюсневой костей с фиксацией интрамедуллярно трансплантатом и интрамедуллярной метал-й конструкцией. След этап- создание подошвенной поперечной связки стопы с применением лавсановой ленты, которую проводят вокруг диафизов 1 и 5 плюсневых костей, стягивают и фиксируют ею головки плюсневых костей на подошвенной стороне (модификация Куслика). После 8-нед иммобилизации гипсовой повязкой ношение ортопедической стельки с формированием прод-го и попер-х сводов и прокладкой м/у 1 и 2 пальцами.
Билет №2 Вопрос №1
Кожа ладонной поверхности кисти толстая и малоподвижная, так как плотно связана фиброзными перемычками с расположенным глубже ладонным апоневрозом. Кожа лишена волос и сальных желез, но богата потовыми железами, иннервируется кожными ветвями локтевого и срединного нервов. Подкожная клетчатка хорошо развита, пронизана фиброзными перемычками и имеет ячеистое строение. Собственная фасция хорошо выражена, особенно в средних отделах, где в нее вплетаются сухожильные волокна длинной и короткой ладонных мышц. Эта утолщенная часть фасции в виде треугольника, основанием обращенного к пальцам, носит название ладонного апоневроза. В дистальных отделах ладонного апоневроза имеется три комиссуральных отверстия, через которые сосуды и нервы выходят к пальцам. Через эти отверстия подкожная клетчатка проксимальных отделов пальцев и ладони сообщается со срединным подапоневротическим клетчаточным пространством ладони.
Собственная фасция ладони делится на поверхностный и глубокий листки. Глубокий листок фасции покрывает ладонные и тыльные межкостные мышцы. Поверхностный листок окружает кисть со всех сторон и переходит на пальцы, прикрепляясь к боковым поверхностям фаланг пальцев. От него отходят две межмышечные перегородки: медиальная - к V пястной кости и латеральная - к III пястной кости. Таким образом, на кисти образуется 5 костно-фиброзных пространств: тыльное, глубокое, ложе тенора, ложе гипотенора и срединное ложе ладони. Содержимым медиального и латерального пространств являются мышцы V и I пальцев, содержимым срединного ложа - окруженные синовиальной оболочкой сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также основные сосуды и нервы ладони.
Непосредственно под ладонным апоневрозом располагается поверхностная ладонная артериальная дуга, которая образуется главным образом за счет локтевой артерии и поверхностной ветви лучевой артерии (рис. 17.7). От поверхностной ладонной дуги отходят три общие пальцевые ладонные артерии, которые на уровне головок пястных костей принимают в себя ладонные пястные артерии из глубокой ладонной дуги и через комиссуральные отверстия выходят к пальцам, где они делятся на собственные ладонные пальцевые артерии к двум соседним пальцам. Общие ладонные пальцевые артерии к I и V пальцам отходят непосредственно от лучевой и локтевой артерий.
Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного и локтевого нервов, которые по аналогии с артериями делятся на общие и собственные пальцевые нервы. Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальцев, локтевой - V палец и локтевую сторону IV.
Под глубоким листком собственной фасции на межкостных мышцах располагается глубокая ладонная дуга, формирующаяся за счет соединения глубокой ветви лучевой артерии (переходит с тыла кисти через I межпястный промежуток) и глубокой ветви локтевой артерии. От глубокой дуги отходят три группы ветвей: ладонные пястные артерии, анастомозирующие с общими пальцевыми артериями, прободающие ветви, анастомозирующие с тыльными пястными артериями и возвратные артерии, участвующие в формировании артериальной сети лучезапястного сустава.
Тыльная поверхность кисти покрыта тонкой, очень подвижной кожей с умеренно выраженными сальными и потовыми железами. Под- кожная клетчатка слабо развита, очень рыхлая, с хорошо выраженной сетью лимфатических сосудов, поэтому при воспалительных процессах отек с ладонной стороны распространяется на тыл. В клетчатке находятся разветвления поверхностной ветви лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва, а также венозная сеть, дающая начало v. cephalica и v. basilica. Под поверхностным листком собственной фасции располагаются сухожилия разгибателей запястья и пальцев. На тыльной поверхности, непосредственно под сухожилиями разгибателей, на связочном аппарате костей запястья располагается тыльная артериальная сеть (rete carpi dorsalis), образованная тыльными ветвями лучевой и локтевой артерий. От нее отходят три тыльные пястные артерии, которые на уровне головок пястных костей делятся на две тыльные пальцевые артерии, идущие по боковым поверхностям смежных пальцев.
Под глубоким листком собственной фасции находятся в замкнутых межпястных промежутках 4 пары тыльных и ладонных межкостных мышц.
Пальцы. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеет аналогичное кисти строение. Продольные пучки ладонного апоневроза (собственной фасции) переходят на пальцы и прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг, формируя костно-фиброзные каналы, в которых располагаются сухожилия сгибателей пальцев. Фиброзные каналы на уровне межфаланговых суставов укреплены поперечными и крес- тообразными связками. Для удобства скольжения сухожилий внутри этих фиброзных каналов как сами каналы, так и сухожилия покрыты синовиальной оболочкой, состоящей из париетального (peritenon seu peritendinum), висцерального (epitenon seu epitendinum) и брыжеечного (mesotenon) листков (рис. 17.9). Между париетальным и висцеральным листками синовиального влагалища находится щелевидное
пространство, заполненное синовиальной жидкостью и называемое полостью синовиального влагалища. Протяженность синовиальных влагалищ сгибателей пальцев неодинакова (рис. 17.8). Синовиальное влагалище I пальца в проксимальных отделах сообщается с синовиальной сумкой лучевого сгибателя запястья и называется лучевым синовиальным влагалищем. Синовиальное влагалище V пальца в проксимальном отделе, охватывая все 4 пары сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сообщается с синовиальной сумкой локтевого сгибателя запястья и называется локтевым синовиальным влагалищем. Синовиальные влагалища II, III и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей. Заканчиваются синовиальные влагалища у всех 5 пальцев у оснований ногтевых фаланг.
Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев расщепляются на две ножки и прикрепляются к боковым поверхностям основания средней фаланги. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев проходят между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию ногтевой фаланги.
На тыле фаланг пальцев сухожилия разгибателей пальцев соединяются друг с другом перемычками (connexus intertendineus), уплощаются и расщепляются на три части. Средние прикрепляются к основаниям средних фаланг, а боковые - к основаниям ногтевых.