Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Клинические синдромы при остром аппендиците

 

Болевой	Перитонеальный	Воспалительный	Диспепсический
Встречается не всегда, локализуется преимущественно в правой подвздошной области. Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По характеру она постоянная, редко периодическая; усиливается при движении и кашле, сочетается со слабым нарушением аппетита, ознобом. Двухфазные изменения во времени (вначале усиление боли, затем при некрозе нервов – затихание, а при появлении перитонеальных симптомов – усиление)	Интоксикация, лицо Гиппократа. Язык обложен, сухой. Живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера). Защитное напряжение мышц в правой подвздошной области (или везде при распространенном перитоните), притупление в отлогих местах. При парезе кишечника ослабляется (или исчезает) перистатики ("гробовая тишина"). Положительные симптомы Щеткина–Блюмберга, Раздольского, Крымова, Воскресенского. При пальцевом исследовании может быть нависание передней стенки (выпот) или болезненность (особенно при тазовом расположении отростка	Повышение температуры тела (37 – 39°С) Лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увеличение СОЭ.	Тошнота, рвота (не многократная), жидкой стул (одно– двухкратный) чаще при тазовом расположении отростка или гнойника. Учащение пульса, снижение АД. Дыхание учащенное, подвижность легочного края ограничена. В анализе мочи белок, эритроциты, циллиндры.

 

Симптомы острого аппендицита

 

Название	Техника определения симптома
Аппендикулярные симптомы
Воскресенского	Появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку
Ровзинга	При толчкообразных движениях слева в области ободочной кишки боль появляется справа
Ситковского	Лежа на левом боку боль в правой подвздошной области усиливается вследствие натяжения брюшины
Бартолье–Михельсона	В положении на левом боку боль при пальпации правой подвздошной области
Образцова	Усиление боли в правой подвздошной области в момент поднятия правой выпрямленной ноги.
Раздольского	Поколачивание пальцами в зоне очага воспаления вызывает усиление боли
Кохера	Боль начинается в подложечной, затем переходит в правую подвздошную область
Брендо	Боль в правой подвздошной области при надавливании на левую реберную дугу
Перитонеальные симптомы
Щеткина–Блюмберга	Резкое усиление боли при отдергивании руки после предварительного надавливания
Крымова	Пальпация через правое паховое кольцо вызывает острую боль
Lennander	Разница температур в подмышечной впадине и прямой кишке > 1 °С (в норме < 1 °С)
Cremasterica	Подтягивание правого яичка
Винтера	Увеличение диаметра живота, живот не участвует в дыхании

 

Диагноз ставится на основании 4 главных синдромов, аппендикулярных симптомов, наблюдения и исключения других заболеваний.

Клиника острого аппендицита зависит от расположения отростка; длительности заболевания (вначале выявляются не все симптомы, позже присоединяются симптомы перитонита и других осложнений); от течения (стабильное с затиханием, прогрессирующее, осложненное); от клинической формы аппендицита (легкая с разрешением; с инфильтратом; с нагноившимся инфильтратом; легкая, затянувшаяся; септическая; быстропрогрессирующая; с перитонитом; атипичная)

Особенности аппендицита у детей. Редко встречается у детей до 2 лет. Преобладают общие симптомы, токсические формы, быстро возникает перитонит из-за слабых пластических свойств брюшины, маленького сальника. Детей трудно обследовать и проводить дифференциальный диагноз с пневмонией;

У беременных изменяется положение отростка, что изменяет клиническую картину, защитное напряжение мышц не выражено. Особенности расположения отростка создают условия для перитонита

У стариков отмечается смазанность клиники из-за дряблости мышц. Чаще отмечаются деструктивные формы. Имеются трудности в дифференциальной диагностике с раком слепой кишки. В послеоперационном периоде высока частота осложнений со стороны легких, сердца, сосудов. При диагностике трудных случаев необходим тщательный учет анамнеза, детальный осмотр, обратить внимание на болевой и воспалительный синдромы, проводить динамическое наблюдение.

 

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

 

Органы и системы	«Клинические маски»
Заболевания грудной клетки	Базальная пневмония, плеврит, инфаркт миокарда
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки	Гастрит, пищевая токсикоинфекция, прободная язва, обострение язвенной болезни
Заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы	Холецистит, абсцесс печени, острый панкреатит, желчнокаменная блезнь
Заболевания кишечника	Мезаденит, дивертикулит Меккеля, кишечная непроходимость, болезнь Крона
Заболевания матки и придатков	Аднексит, внематочная беременность, апоплексия яичника
Заболевания мочеполовой системы	Почечная колика, подвижная почка, нефроптоз, гидронефроз, цистит
Заболевания слепой кишки	Амебиаз, рак, инфекционные тифлиты
Инфекционные и неврологические заболевания	Радикулит, herpes zoster, дизентерия, брюшной тиф

 

Причины диагностических ошибок: недостаточно полное обследование, поверхностный сбор анамнеза заболевания и жизни, неправильная трактовка клинических симптомов, игнорирование необходимости проведения дифференциального диагноза, динамического наблюдения (особенно при атипичном течении), самоуверенность врача.

Объективные причины: детский возраст до 3-х месяцев; пожилые и тучные люди; вторая половина беременности; атипичное расположение отростка; разнообразие клинических форм и течения острого аппендицита, наличие сопутствующих заболеваний; невозможность полноценного обследования.

Лечение. Острый аппендицит является абсолютным показанием к операции. Аппендэктомия – технически несложная операция, ее может выполнить начинающий врач, но большую ошибку сделает тот хирург, который отнесется без ува­жения к этой операции и перед ее началом не учтет все опасности, которые могут произойти на любом этапе оперативного вмешательства. Иногда при осложненном аппендиците с атипичным расположением червеобразного отростка это «несложное» вмешательство превращается в сложнейшую операцию, которую даже опытный хи­рург завершает с большим трудом. Следовательно, гото­вясь к аппендэктомии по поводу «несложного» аппенди­цита с четко выраженной симптоматикой, хирург должен быть психологически и технически готов к резкой пере­стройке плана операции, к тому, что вместо аппендэкто­мии он будет вынужден произвести другую операцию, нередко более сложную, чем предполагалось.

В связи с этим необходимо отметить, что нежела­тельно выполнять аппендэктомию без второго врача-ассистента, только с помощью операционной сестры, которая держит инструменты, расширяет рану, фикси­рует слепую кишку. Также мало оправдана ситуация, когда молодой врач "тщетно прилагает все усилия для того, чтобы само­стоятельно найти червеобразный отросток, не прибегая к помощи старшего врача, или старший врач подает советы со стороны. В таком случае лучше для исхода операции, если более опытный хирург немедленно вклю­чится в операцию в качестве опытного ассистента, не подменяя молодого хирурга, а при необходимости и вы­полнит ее.

Обезболивание. В подавляющем большинстве случаев аппендэктомию в нашей стране выполняют под местной анестезией. Обладая несомненными достоинствами, этот вид обезболивания не всегда удобен для хирурга и опе­рируемого им больного. Местная анестезия затрудняет ревизию брюшной полости, ее осу­шение, что в немалой степени отражается на исходе вмешательства. Однако необходимо более частое применение общей ане­стезии, особенно если у больного осложненный деструктивный аппен­дицит.

Доступ. Большинство хирургов выполняют анпендэктомию из косого разреза Мак-Бернея – Волковича – Дьяконова, который обеспечивает достаточный доступ к червеобразному отростку. При необходимости разрез расширяют кверху или книзу и пересекают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Это не сопровождается большой травмой мышц и ранением нервов (рис.2).

В. И. Колосов (1972) рекомендовал поперечный доступ, который был предложен еще в 1900 г. Доступ имеет некоторые достоинства: мышцы живота повергаются наименьшей травматизации, так как все три слоя мышц раздвигают тупо. При необ­ходимости расширения операционной раны разрез удли­няют к средней линии, рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота. Прямую мыш­цу при этом не пересекают, а оттягивают крючком медиально. Этот способ, по нашему мнению, следует более широко применять в отечественной хирургии.

Доступ Леннандера имеет больше недостатков, чем преимуществ. В отдаленные сроки из-за травмы нервов, идущих к прямой мышце живота, иногда про­исходит релаксация правой половины брюшной стенки в зоне операции и развивается грыжа.

Образующийся «косой живот» особенно беспокоит женщин. Если про­исходит нагноение, то при этом доступе нередки затеки гноя по ходу влагалища прямой мышцы. Расширение раны кверху или книзу при способе Леннандера не соз­дает особых удобств для хирурга, так как в случае установления ошибочного диагноза (острый холецистит или перфоративная язва) хирургу приходится опериро­вать в верхнем углу операционной раны при очень узком и неудобном доступе. Расширить же рану кверху невоз­можно из-за реберной дуги. Те же неудобства испытывает хирург и при операциях на гениталиях. При этом досту­пе возможны ранения нижней надчревной артерии и вены.

Срединная лапаротомия имеет вес преимущества пе­ред этим доступом. Особенно срединный разрез показан при нечеткой клинической картине острого живота. При явлениях начинающегося перитонита всегда показана срединная лапаротомия.

Типичные ошибки. Короткий, длиной 2–2,5 см, разрез кожи. О недопустимости проведения подобных коротких раз­резов высказываются многие хирурги. При таком разрезе оперирующий ставит себя в трудные условия, так как операционное поле сужается. Из-за этого можно просмотреть истинные патологические изменения в брюшной полости.

Смещение разреза в латеральную сторону увеличивает глубину операционного доступа и затрудняет поиски червеобразного отростка.

Смещение кожного разреза в медиальную сторону приводит к тому, что он переходит на влагалище прямой мышцы живота. При этом можно поранить нижнюю надчревную артерию и вену. Обычно остановить возникающее кровотечение нетрудно, но иногда конец пересеченной артерии уходит в глубь мышечного массива и источник кровотечения точно не виден. Если хирург при кажущейся остановке кровотечения не перевяжет сосуд, то образуется обшир­ная гематома передней стенки. Хуже, если кровотечение будет продолжаться в брюшную полость. Только свое­временная релапаротомия может исправить положение.

Более опасно, если хирург сместит косой разрез Мак-Бернея – Волковича – Дьяконова книзу почти па­раллельно паховой связке. При этом значительно затруд­няется поиск слепой кишки и увеличивается опасность ранения крупных кровеносных сосудов. Для предупреж­дения смещения необходимо точно рассчитывать длину и направление разреза. Разделив линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости, на три части, в ее дистальной трети перпендикулярно этой линии и пересекая ее, проводят разрез. Одна треть разреза должна располагаться выше этой линии, а две трети – ниже (см. рис. 2).

Несложные расчеты для определения длины и на­правления кожного разреза позволят избежать его сме­щения. Следует обратить внимание на то обстоятельство, что оперативный доступ ограничивает не столько кож­ный разрез, сколько недостаточное рассечение апоневро­за наружной косой мышцы живота и недостаточное разведение внутренней косой и поперечной мышц. Только широкий доступ обеспечивает необходимые условия для проведения операции.

Грубое выведение слепой кишки. Вскрыв брюшную полость, хирург должен вывести в рану илеоцекальный угол и уточнить причину патологии. Обычно выведение в операционную рану слепой кишки не вызы­вает каких-либо затруднений. Нередко слепая кишка сама предлежит в операционную рапу. Ориентируясь по месту впадения подвздошной кишки в слепую и по ходу лент, нетрудно обнаружить основание червеобраз­ного отростка.

При выведении илеоцекального угла неуместно применять зажимы и пинцеты, которые трав­мируют стенку слепой кишки и десерозируют ее. При этом на стенке кишки образуются субсерозные гемато­мы. Хирург должен пальцами выводить слепую кишку в рану. При затрудненном выведении кишки из-за узости операционной раны и малой подвижности слепой кишки предпочтительнее рассечь мышцы брюшной стенки кверху или книзу, чем насильственно тянуть и десерозировать стенку кишки.

 

Длительный поиск слепой кишки и червеобразного отростка. Иногда в опера­ционную рану вместо слепой кишки предлежат петли тонкой кишки и найти слепую кишку становится далеко не просто. При подвижной слепой кишке (caecum mobile) она может располагаться значительно медиальнее или несколько выше разреза брюшной стенки. Это так называемый синдром Ледда, более известный детским хирургам. Подобные аномалии являются разны­ми вариантами незавершенного или неправильного поворота средней кишки в эмбриональном периоде.

Червеобразный отросток может быть расположен ретроцекально или прикрыт петлей тонкой кишки, почти целиком находиться в малом тазе и даже располагаться не в брюшной полости, а ретроперитонеально. Ориентиром в таких ситуациях являются ленты слепой кишки. В трудных случаях выделяют отросток ретроградно – не от верхушки его, а от основания. Методика ретроградного выделения никогда не подведет хирурга, и он постепенно, по ходу самого отростка, подойдет к его верхушке.

Применение инструментов в глубине брюшной полости. Крайне опасно, если хирург будет грубо, насильственно выделять червеобразный отросток из сращений, да еще вслепую, на ощупь.

Еще опаснее, если при этом в ход будут пущены ножницы или какие-либо зажимы. При подобных манипуляциях вслепую, только под контролем введенного в глубину раны пальца, через узкую операционную рану, можно ранить любой близлежащий орган.

Возможны ранения правого мочеточника, подвздошной кишки, пересечение правой наружной подвздошной артерии.

Червеобразный отросток не обнаружен. Могут быть случаи, когда червеобразный отросток все же обнаружить не удается. Хирург ощупывает слепую кишку, ее ленты указывают, что именно в этом месте должно быть основание отростка. Но его нет. Червеобразный отросток может самоампутироваться, расплавиться под влиянием предыдущего воспалительного процесса, хотя это бывает очень редко.

Все зависит от конкретной ситуации. Если нет признаков воспаления брюшины, нет выпота, то имеются основания, что болевой синдром, по-видимому, обусловлен, каким-то другим, возможно, даже внебрюшным процессом. Если же брюшина гиперемирована, отечна имеется хотя бы небольшой выпот, хирург обязан про­извести широкую ревизию брюшной полости и лучше всего из срединного доступа – причиной воспаления может быть и не червеобразный отросток. В других случаях отросток может быть так закрыт или замурован в спайках, что его из аппендикулярного доступа не обнаружит и опытный хирург.

План операции. Прежде чем начать аппенд­эктомию, необходимо провести ревизию малого таза. Первым сигналом к изменению плана вмешательства обычно является обнаружение в брюшной полости крови или необычного выпота. Кровь в брюшной полости может быть обнаружена как у женщин, так, иногда, и у мужчин, которые могут скрывать или не помнить (из за алкогольного опьянения) факт травмы живота.

Если хирург обнаружит обильный серозно-водянистый выпот или содержимое коричневатого цвета без запаха, то у женщины он в первую очередь будет искать лопнувшую кисту яичника. У детей обильное количество белесоватого гноя насторожит хирурга и заставит его пой­мать о возможности пневмококкового или так называемого криптогенного перитонита.

Какой доступ выбрать? Предположим, хирург при вскрытии брюшной полости обнаружил, что причина болевого синдрома не в патологии червеобразного отростка, а, например, в наличии внематочной беременности. Расширить книзу аппендикулярный доступ или, наоборот закрыть его и сделать нижнюю срединную лапаротомию. Вдумчивый квалифицированный хирург поступит иначе. Он сделает нижнюю срединную лапаротомию и в удобном положе­нии, а не на ощупь в глубине малого таза выполнит лю­бую гинекологическую операцию, тщательно остановит кровотечение из травмированных сосудов и осушит полость малого таза.

В заключение следует отметить, что опытный хирург во всех случаях значительных затруднений в ориентиров­ке при выполнении аппендэктомии предпочтет перейти на широкий срединный доступ, который менее травматичен, чем дополнительное рассечение тканей, производи­мое нередко без учета анатомического расположения мышц и нервов брюшной стенки.

При аппендэктомии осталась верхушка червеобраз­ного отростка. Во время выделения воспалительных сращений червеобразного отростка хирург иногда обнаруживает, что он удалил большую часть отростка, а его верхушка, по видимому, осталась припаянной в глубине брюшной полости.

Чаще всего отделение верхушки отростка происходит на уровне перфорации или в месте наиболее выраженной гангренозной деструкции стенки. В таких случаях мобилизация отростка всегда для хирурга технически очень трудна. Невольно может возникнуть мысль стоит ли «охотиться» за маленьким участком червеобразного отростка?

Оставление в глубине брюшной полости даже небольшого участка первичного очага угроза вспышки и дальнейшего прогрессирования перитонита поэтому хирург должен принять все меры к удалению оставшейся части отростка.

Мобилизация червеобразного отростка. После мобилизации червеобразного отростка из сращений и извлечения его из глубины брюшной полости первое, с чего начинают аппендэктомию, – отсекают брыжейку отростка и перевязывают ее сосуды. Этот очень простой этап опе­рации некоторые хирурги выполняют с различными упро­щениями, например, у основания червеобразного отрост­ка, вблизи слепой кишки, при помощи кровоостанавли­вающего зажима проводят лигатуру, которой «одним махом» перевязывают всю брыжейку отростка. После этого отсекают брыжейку от отростка. Прием внешне кажется весьма рациональным: упрощается выполнение аппендэктомии. Однако эта «рационализация» создает возможность соскальзывания лигатуры с брыжейки чер­веобразного отростка и последующего внутрибрюшного кровотечения.

Отсечение червеобразного отростка. Перевязывать червеобразный отрос­ток надо как можно ближе к стенке слепой кишки. Оставлять участок отростка длиной 1–1,5 см, даже погруженный в просвет слепой кишки нельзя. В оставшейся культе червеобразного отростка могут прогрессировать явления воспаления с развитием абсцессов в виде дли­тельно текущих послеоперационных инфильтратов а глу­бине правой подвздошной области.

Но нельзя отрицать, что каждый сантиметр оставшейся части червеобразного отростка – это дополнительная угроза воспаления, поэтому всегда нужно тщательно выполнять мобилизацию основания отростка, не оставлять длинную культю и надежно погружать ее в просвет сле­пой кишки.

Погружение культи червеобразного отростка. Укрытие культи червеобразного отростка – это одно из условий аппендэктомии. В. И Колосов (1972) отметил «Всякое закрытие стенки полого органа должно заканчиваться перитонизацией». Это должно быть правилом. Подавляю­щее большинство хирургов тщательно погружают культю отростка кисетным и 2-образным швами. Так называе­мый лигатурный метод, при котором культя отростка не погружается в слепую кишку и остается неукрытой, давно оставлен. Применяют лигатурный метод обработки культи червеобразного отростка детские хирурги [Иса­ков Ю. Ф. и др., 1980 и др.]. С нашей точки зрения, по­зиция детских хирургов обусловлена тем, что существует опасность повреждения слепой кишки у маленьких детей во время наложения кисетного шва и стенозирования погруженной культей области баугиниевой заслонки (илеоцекальный клапан).

Кисетный шов и укрытие культи червеобразного отростка. Стенка слепой кишки сравнительно тоньше, чем стенка подвздошной кишки, и если хирург возьмет иглу потоньше, но нить кисетного шва не будет соответствовать ушку иглы, то при протягивании под серозной оболочкой кишки двойной нити она будет задевать и рвать ткани. Из-за этого возможны микронадрывы стенки кишки. Более опасны проколы иглой стенки кишки, если хирург будет проводить иглу глубже с расчетом захватить мышечную оболочку стенки кишки. С другой стороны, слиш­ком поверхностное проведение иглы, да еще с очень незначительным по длине протягиванием нити под серозной оболочкой, также малоэффективно. Подобный поверхностно наложенный шов не может плотно соединить ее.

О значении хорошо сформированного плотного кисетного шва свидетельствует то, что при погружении культи червеобразного отростка в стенке слепой кишки создается замкнутое пространство. При продолжающемся воспалении в культе отростка в замкнутую небольшую по объему полость поступает гнойный выпот, создается повышенное давление. Когда культя черве образного отростка перевязана кетгутом, а шелковый кисетный шов наложен плотно, да еще укреплен 2-образным швом или вторым кисетным, то вероятнее всего, что сформировавшийся абсцесс, расплавив кетгутовую нить, прорвется в слепую кишку. Если же культя отростка перевязана шелком, а кисетный шов наложен поверх­ностно, то не исключено, что прорыв небольшого абсцес­са в брюшную полость может быть причиной перитонита.

Возможно и вялое течение воспалительного процесса в области культи отростка с развитием плотного инфиль­трата в правой подвздошной области. Поводом к разви­тию подобных инфильтратов могут быть капроновые или шелковые лигатуры. В связи с этим предпочтительно использовать рассасывающийся шовный материал для перевязки культи отростка и лигирования сосудов при аппендэктомии.

Шов на операционную рану и дренирование брюшной полости. К настоящему времени эффективность большинства антибиотиков резко снизи­лась и наложение глухого шва на операционную рану оправдано только при незначительно выраженных патоморфологических изменениях в червеобразном отростке и отсутствии гнойного выпота в брюшной полости.

При перфоративных аппендицитах, особенно в тех случаях, когда хирург обнаруживает большое количество гноя с колибациллярным запахом, показано введение дренажей.

Одной из частых ошибок хирурга на заключительном этапе аппендэктомии является применение глухого шва операционной раны при деструктивных формах острого аппендицита.

Наиболее частым осложнением острого аппендицита являются на­гноения подкожной жировой клетчатки и воспалительные инфильтраты в области операционной раны. Наибольшее число воспалительных инфильтратов отмечаются у больных, которым при наличии гангренозного аппендицита производится закрытие раны глухим швом.

А. В. Григорян и соавт. (1969) подчеркивали опас­ность нагноения операционной раны. По их мнению, дренирование брюшной полости при остром аппендиците является вынужденной мерой и применять его нужно по строгим показаниям. Дренирование брюшной полости необходимо и обосновано при деструктивных процессах в отростке.

Опасность нагноения в операционной ране, а также в брюшной полости, резко возрастает при деструктивных формах острого аппендицита, особенно при перфорации червеобразного отростка.

Тактические и технические ошибки при аппендикулярных инфильтратах. По данным ряда авторов частота аппендикулярных инфиль­тратов составляет от 0,3 до 7,5%.

Аппендикулярный инфильтрат должен не подозреваться, а хорошо прощупываться и иметь четко опреде­ляемые границы. Только при таких условиях хирург имеет право на применение консервативного лечения инфиль­трата. Даже хорошо отграниченный плотный аппендикулярный инфильтрат, особенно у тучных боль­ных, пропальпировать нелегко и его обнаруживают толь­ко при вскрытии брюшной полости. Если в брюшной полости при этом выпота нет, брюшина и серозная обо­лочка кишечника без признаков гиперемии, то такой плотный хорошо отграниченный аппендикулярный инфильтрат не разрушается. Хирурги давно уже убедились что подобные инфильтраты лучше не трогать. В связи с этим, обнаружив подобный плотный, хорошо отграниченный инфильтрат, необходимо отгородить его от свободной брюшной полости несколькими тампонами и завершит операцию, не предприняв никаких попыток к разрушению такого инфильтрата. Разрушение плотного отграниченного инфильтрата является серьезной тактической ошибкой.

С другой стороны, встречаются ситуации, когда вскрыв брюшную полость и обнаруживается значительных размеров аппендикулярный инфильтрат с гиперемией брюшины; в брюшной полости между петлями кишок имеются мутноватый выпот и отдельные фибринозные наложения и, самое главное, от куда-то из глубины поступает гной, нередко с колибациллярным запахом.

Обнаруженный рыхлый аппендикулярный инфильтрат без больших усилий можно разрушить при ощупывании инфильтрата, легком потягивании за сальник или петлю кишки. Осторожными движениями пальца по границе сращений петель инфильтрированных кишок легко отделяют один орган от другого. Во время этих манипуляций по выделению червеобразного отростка может излиться небольшое количество гноя из вскрытого абсцесса, поэтому заранее, перед обследованием или попыткой разрешить инфильтрат, необходимо отгородить двумя тремя большими салфетками свободную брюшную полость н только после этого выполнять аппендэктомию.

Если регистрировать только плотные инфильтраты, пальпируемые через переднюю брюшную стенку, при ко­торых явно противопоказано оперативное вмешательство, то процент их составит примерно 0,3–0,5. Если же фик­сировать все моменты, когда хирург выделяет из рыхлых воспаленных тканей червеобразный отросток, разрушает организующийся инфильтрат, то процент аппендикулярных инфильтратов резко увеличится.

«Если аппендикулярный инфильтрат обнаруживается во время операции, то при наличии рыхлых спаек рекомен­дуется аппендэктомия» (Двужильная). А. М. Меженин (1980), высказы­ваясь за консервативную терапию аппендикулярных ин­фильтратов, пишет: «Если аппендикулярный инфильтрат обнаруживается во время лапаротомии, необходимо сде­лать попытку аппендэктомии. Это удается при наличии нежных спаек. Настойчивые попытки нецелесообразны – опасны». «Плотные аппендикулярные ин­фильтраты не разрушают».

Осложнения аппендицита и аппендэктомии. Осложнения после операции встречаются при катаральных формах у 5 – 8 %, гангренозных – 22 %, флегмонозных – у 10–13 %, прободных – у 80 %. Осложнения зависят от времени начала операции. Летальность: 1939г. – 1,7%; 1960г. – 0,1%; 1980г. – 0,3%; 1950г. – 0,2%; 1969–74гг. – 0,2 %. Из 1 млн. больных погибают около 3 тысяч и более.

К причинам осложнений и летальности можно отнести:

1. позднюю диагностику и поздно предпринятое оперативное лечение,

2. плохое знание клиники, течения и фаз острого аппендицита,

3. позднюю доставку пациента в стационар,

4. недостаточно яркие проявления острого аппендицита особенно на фоне интеркуррентной патологии,

5. особенности патологических изменений в червеобразном отростке,

6. дефекты хирургической техники и непредвиденные моменты, которые не ощущает хирург.