История болезни
Выполнила: студентка 3 курса, 39 группы
Моргачева Екатерина Николаевна
Преподаватель: Городецкая Галина Ивановна
Москва 2014
Паспортная часть:
ФИО: Коцук Константин Николаевич
Возраст: 45 лет
Дата рождения: 06.04.1969г.
Пол: мужской
Семейное положение: разведен
Дата и время поступления: 16.04.14, 14:15
Паспорт: РФ 46 07 702644 05.10.07г
Полис: МАКС-М 46-14 986304
Постоянное место жительства: Московская область, г. Дубна, ул. Энтузиастов 19-2-119, тел. 84956541500
Место работы, должность: охранник (на данный момент не работает)
Жалобы больного при поступлении:
Пациент жалуется на тошноту, рвоту, слабость, кожный зуд, боли и тяжесть в правом подреберье.
Anamnesismorbi:
Ухудшение состояния с 16 марта, после злоупотребления алкоголем и большого количества жареной и жирной пищи появилась болезненность в области правого подреберья, вздутие живота, одышка при физической нагрузке. С конца марта обследовался в поликлинике по месту жительства (результаты обследования не предоставлены). 16.04.14г при явке в поликлинику был госпитализирован БСМП в связи с отрицательной динамикой результатов анализов. Амбулаторно принимал «Карсил». Сахарный диабет, ОИМ и ОМНК отрицает.
Для обследования и лечения был госпитализирован в 11 т. о. ГКБ № 23.
Anamnesisvitae:
Рожден в срок, 6 ребенок в семье, беременность матери протекала нормально, вскормлен грудью. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание удовлетворительное, профессиональные вредности отрицает (работает охранником).
Военную службу проходил (десантные войска).
Семейное положение – разведен.
Вредные привычки: курение(1,5 – 2 пачки в день, не курит с 16 марта 2014г) и злоупотребление алкоголем в течение длительного времени.
Наследственность не отягощена. У матери были камни в почках.
Был аллергический дерматит, на какой препарат, не помнит.
Statuspraesens:
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Конституция нормостеническая.
Шейные вены набухшие. Кожные покровы и видимые слизистые с желтоватым оттенком. Также отмечены потливость и кожный зуд. Лимфоузлы не увеличены. Умеренная пастозность ног.
Общее развитие мышечной системы хорошее.Дискинетических расстройств не выявлено. Походка не изменена. Суставы не деформированы, объем движений не ограничен.
ЧД – 16/мин. Пальпация грудной клетки безболезненна, дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 130 и 75 мм рт. ст., ЧСС – 76/мин. Пульсация периферических сосудов слабо выражена.
Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена: выступает на 5-6 смиз-под реберной дугипо среднеключичной линии. Стул нормальный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация правого и левого мочеточников болезненна. Мочеиспускание учащенное, но свободное и безболезненное.
Пациент в сознании, контактен, ориентирован.
Острой очаговой неврологической симптоматики и менингиальных знаков нет.
Клинический диагноз:
Основной: Цирроз печени. Алиментарный гепатит (?)
Осложнение: Асцит
Сопутствующий: Хронический бронхит, ремиссия
Исследование системы органов дыхания:
Жалоб, характерных для поражения системы органов дыхания (одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке) не предъявляет.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Голос приглушенный. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
Грудная клетка коническая. Над- и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Ритм дыхания правильный.
Перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Ширина полей Кренига: справа – 4 см, слева – 4,5 см.
Высота стояния верхушек
| Справа | Слева | |
| Спереди | 3 см выше уровня ключицы | 3,5 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка |
Расположение нижних границ легких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | Пятое межреберье | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких
| Справа | Слева | |||||
| Топографическая линия | На вдохе | На выдохе | Суммарно | На вдохе | На выдохе | Суммарно |
| Среднеключичная | - | - | - | |||
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная |
Аускультация легких:
При аускультации над лёгкими определяется жесткое дыхание (усиление звука происходит и в фазе вдоха и в фазе выдоха). Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Исследование системы кровообращения:
Пациент жалуется на одышку и усиление сердцебиения во время физической нагрузки и после злоупотребления алкоголем. Других жалоб, типичных для поражения органов системы кровообращения (на боли в области сердца, перебои в работе сердца, приступы удушья, кашель, кровохарканье, отеки, лихорадку, головокружения) нет.
При осмотре отмечено набухание шейных вен, а также сосудов передней брюшной стенки. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Распространенность, высота и резистентность верхушечного толчка в пределах нормы.
| границы сердца | относительная тупость | абсолютная тупость |
| правая | 4 межреберье по правому краю грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
| верхняя | 3 ребро слева | 4 ребро слева |
| левая | 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии | 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней |
Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений – 76 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы.
Исследование системы пищеварения:
Пациент предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, ощущение распирания и тяжести.
Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в среднем в сутки выпивает 1000мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Стул регулярный. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр полости рта. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердо неба без высыпаний и изъязвлений, не кровоточит. Зубы санированы.Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложенный. Сосочки языка выражены хорошо.
Живот овальной формы, симметричный, несколько увеличен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях выражены.Патологической видимой перистальтики не отмечается.Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. В области печени и селезенки определяется бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, выявлена болезненность в эпигастральной области, правом и левом подреберьях. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Диастаза прямых мышц живота не наблюдается.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско – В.Х. Василенко:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l.umbilicoiliacaesinistra на протяжении 15см, цилиндрической формы, диаметром 2см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5см, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l.umbilicoiliacaedextra в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, болезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, болезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, болезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная. Нижняя граница желудка на 3 см выше пупка.
Исследование гепатобилиарной системы:
Жалобы на боли в эпигастрии, правом подреберье, ощущение распирания и тяжести, а также увеличение живота.
Объективно – желтушность кожных покровов. В области печени припухлость. Пальпация болезненная.
Печень пальпируется на 6см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии, край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, закругленный, болезненный и легко подворачивающийся. Желчный пузырь пальпируется, увеличен, присутствует болезненность.
Границы печени. Верхняя: по правой передней подмышечной линии – VI ребро, по правой среднеключичной – V ребро, по правой окологрудинной линии – пятое межреберье.
Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – ХI ребро, по правой среднеключичной линии – выступает за край реберной дуги,, по правой окологрудинной линии – на 4см ниже края реберной дуги, по передней срединной линии – на 6см ниже основания мечевидного отростка грудины.Левая граница печеночной тупости выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.Размеры печеночной тупости (высота): по правой подмышечной линии – 14см, по правой среднеключичной линии – 13см, по правой окологрудинной линии – 11см.
Размеры печени по Курлову: I размер (прямой) – 15см, II размер (прямой) – 9см, III размер (косой) – 8 см.
Симптом Ортнера (появление болезненности при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге) –положительный. С-м Захарьина (наличие болезненности при пальпации или перкуссии по брюшной стенке в точке желчного пузыря) –положительный. С-м Василенко(Мерфи) (появление на высоте вдоха болезненности при пальпации в точке желчного пузыря) – положительный.
Исследование селезенки:
Селезенка пальпируется. По линии, проходящей на 4см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне VIII ребра, нижняя – на уровне X ребра. Передняя граница селезеночной тупости выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник – 7,6 см, длинник – 14см.
Исследование поджелудочной железы:
Поджелудочная железа пальпируется. Отмечается болезненность при пальпации в зоне Шоффара (треугольник, образованный средней линией живота, линией, проведенной от пупка вправо и вверх под углом 45 градусов и горизонтальной линией, проведенной на 6см выше пупка). В панкреатической точке Дежардена (расположена в 6см от пупка по линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной области) болезненности нет.
У пациента присутствуют следующие синдромы: гиперспленизм, синдром печеночной недостаточности, портальной гипертензии, холестаза и синдром цитолиза гепатоцитов.
Исследование мочевыделительной системы:
Жалоб, характерных для поражения системы мочевыделения, нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Однако присутствует болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек.
Исследование эндокринной системы:
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 30см.
Синдромы, характерные для нарушения функционирования эндокринных желез (Иценко-Кушинга, Киммелстила-Уилсона), не выявлены.
Исследование системы крови:
Пациент жалуется на одышку при физической нагрузке, сердцебиение, боли в левом подреберье и на кожный зуд. Других жалоб, характерных для поражения системы крови (утомляемость, слабость, головокружение, потерю трудоспособности, повышенную кровоточивость, боли в костях) нет.
Кожа желтушная, без участков подкожных геморрагий. Основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены, нормальной консистенции и формы. При надавливании на плоские кости,а также при постукивании по ним болезненности не отмечается. По результатам лабораторных исследований выявлено: Hb понижен, СОЭ значительно увеличена, ЦП в пределах нормы.
У пациента выявленыспленомегалия и анемический синдром.
Исследование нервно-психической сферы:
Пациент ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено.
Головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, непродолжительный (со слов пациента, высыпается). Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.
Рефлексы Бабинского и Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
Жалоб, характерных для поражения черепно-мозговых нервов (расстройство обоняния, снижение остроты зрения, нарушение слуха, расстройство реакции зрачков на свет, анизокрия, нарушение функции жевательных и мимических мышц, нарушение равновесия и неустойчивость в позе Ромберга, афония, расстройство глотания) нет.
При исследовании двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительность не отмечается. Менингиальных симптомов нет.
План обследования
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови (нормохромная анемия, эритропения, СОЭ повышена + выраженный лейкоцитоз, что свидетельствует о воспалении)
2. Биохимический анализ крови (общий белок и глобулины повышены, А/Г коэффициент снижен, уровень общего билирубина превышает верхнюю границу нормы в 2,7 раз, АЛТ и АСТ в 4 и 9,3 раза соответственно, панкреатическая альфа-амилаза повышена; все вышеперечисленное свидетельствует о воспалении, связанном с тяжелым поражением печени)
3. Анализ крови на определение антител (ИФА) к HIV (ВИЧ) (результат отрицательный)
4. Анализ крови на выявление поверхностного антигена вируса гепатита «В» (НВ) и определение антител к HCV (гепатит «С») (результаты отрицательны)
5. Анализ мочи (щелочная реакция мочи, что является признаком воспалительного процесса в почках, присутствуют уробилиноиды остальные показатели в пределах нормы)
6. Рентгенография органов грудной клетки (легкие без патологических теней. Корни не расширены. Синусы свободны. Сердце и аорта в пределах нормы.)
Инструментальные исследования:
1. ЭКГ (Ритм синусовый, горизонтальная ЭОС)
2. УЗИ органов брюшной полости (гепатоспленомегалия. Хронический калькулезный холецистит. Фиброзные изменения поджелудочной железы. Портальная гипертензия. Повышенная эхогенность структур почечных синусо и селезенки.)
Консультации специалистов:
1. Хирург (на предмет обнаружения острой хирургической патологии
Клинический диагноз
Основное заболевание: Цирроз печени. Алиментарный гепатит (?)
Осложнения основного заболевания: Асцит
Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит вне обострения
Обоснование клинического диагноза
Диагноз « цирроз печени, алиментарный гепатит » у данного пациента поставлен на основании следующих данных:
· анамнестических данных, а именно: наличие перенесенного вирусного гепатита, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени;
· жалоб больного при поступлении, а именно жалоб на боли в эпигастральной области и правом подреберье, тяжесть, ощущение распирания, увеличение живота в объеме;
· данных объективного исследования больного, а именно:увеличение живота в объеме, болезненная пальпация, физикально определенные границы печени (увеличена);
· данных лабораторных исследований, а именно: повышение цитоплазматических фракций АЛТ и АСТ в крови, а также альфа-амилазы, о воспалительных процессах свидетельствуют лейкоцитоз и увеличение СОЭ;
· наблюдения за состоянием пациента, а именно: положительная динамика на фоне введения лекарственных препаратов для лечения цирроза печени.