Паспортная часть
№ истории болезни: № 04016
Фамилия, имя, отчество: Дудалькеев П.
Возраст: 10.07.1925 г.р. – 90 лет
Домашний адрес: Алматы, Ауэзовский р-н, мкр Жетысу 1, д 34, кв 6
Пол (м/ж): муж
Профессия, занимаемая должность: пенсионер, ИОВ №001340
Дата курации: 14.05.2016г
Клинический диагноз: Основной: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. ХСН IIБ. ФК 3 (NYHA).
Сопутствующий: Артериальная гипертензия 3 ст. Р4. ХСН IIБ. ФК 3 (NYHA).ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Хронический холецистит, средней степени тяжести, фаза неполной ремиссии. Остеоартроз, полиостеоартроз крупных суставов, с преимущественным поражением коленных суставов, медленно-прогрессирующее течение, фаза декомпенсации. НФС 1-2 ст.
І. Обоснование клинического диагноза
Жалобы при поступлении: боли в области сердца давящего характера, отдающиеся под левую лопатку, продолжительностью 2-3 минуты, снимающиеся в покое, одышку с затруднением вдоха появляющуюся при ходьбе до 150 м, периодически головные боли в затылочной области, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, перепады АД, ноющие боли в коленных суставах, чувство горечи во рту, боли колющего характера в области правого подреберья, возникающие при приеме жирной жаренной пищи, слабость, повышенную утомляемость.
Anamnesismorbi:. Со слов ИБС страдает в течении многих лет, состоит «Д» учете у кардиолога, терапевта по месту жительства. Регулярно получает амбулаторное лечение, периодически стационарное. Базисной терапии придерживается непостоянно(названия препаратов не помнит) Последняя госпитализация в 2014 году в ГКБ №1 с дз. ИБС. Стенокардия напряжения, выписан с улучшением, выписку и амбулаторную карту не предоставил. Данное ухудшение состояния отмечает в течение последних 3-х недель, когда стали беспокоит вышеуказанные жалобы: боли в области сердца давящего характера, отдающиеся под левую лопатку, продолжительностью 2-3 минуты, снимающиеся в покое, одышку с затруднением вдоха появляющуюся при ходьбе до 150 м, периодически головные боли в затылочной области, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, перепады АД, ноющие боли в коленных суставах, чувство горечи во рту, боли колющего характера в области правого подреберья, возникающие при приеме жирной жаренной пищи, слабость, повышенную утомляемость.Амбулаторное лечение получал, но без значительного эффекта(названия препаратов не помнит). В связи с этим был госпитализирован в плановом порядке ГП №10 в ГКБ №1, в отделение терапии для ВОВ как ИОВ.
Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно своему возрасту. В анамнезе артериальная гипертензия, макс АД до 200\110 мм рт ст., адаптированное АД 130-140\80 мм рт ст. Гипотензивные препараты применяет при необходимости(названия препаратов не помнит). Туберкулез легких в детстве, снят с учета, болезнь Боткина в юности, кожно-венерические и онкологические заболевания, сахарный диабет отрицает. Операции: аппендэктомия в детстве. Вредные привычки: отрицает. Гемотрансфузии не было.Наследственость не отягощена Хронический холецистит, хронический бронхит, хронический панкреатит, дисциркуляторная энцефалопатия. ДОА. Состоит на «Д» учете по м\ж. Живет с семьей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. За границей последние 6 месяцев не был, у стоматологов не лечился, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: аллергию на лекарственные препараты не отмечает, пищевую аллергию не отмечает.
Состояние при поступлении: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.В контакт вступает неохотно. Положение несколько пассивное. Вес 79 кг. Рост 178 см. ИМТ 25,0. Избыток массы. Нормостеник, избыточного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые, легкий акроцианоз носогубного треугольника. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые -не увеличены, при пальпации безболезненные. Пастозность нижней трети голеней и стоп с обеих сторон.
Система органов дыхания:Дыхание через нос свободное. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно легочной звук по всем легочным полям.При аускультаций в легких ослабленное дыхание, незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон.ЧДД-18 в мин.
Сердечно сосудистая система: Облаcть сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см кнаружи от левой средней ключичной линии. Границы относительной тупости: правая: по правому краю грудины, верхняя:2 ое межреберье, левая на 1 см от СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД(слева, справа) 160/90 мм рт.с ЧСС – 80 уд. в минуту, пульс-80 уд.в минуту, после кордафена 5 мг п\я АД 130\80 мм рт ст.
Система органов пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, чувствителен в правом подреберье. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул склонен к запору. Стула не было 3 дня.
Система органов мочевыведения:Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное,безболезненное.
Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, не спаяна с окружающей средой, плотноватой консистенции.
Костно-суставная система. Коленные суставы деформированы, объем движений несколько ограничен, симптом хруста положительный
Лабораторные исследования(амбулаторно):
ОАК от 12.05.16г.: лейк-6,5*109/л, гемоглобин – 136 г/л, эрит 4,5*1012/л, тромб 300*109/л, СОЭ 9 мм\ч, микрореакция отр.
ОАМ от 12.05.16г.: кол 100,0, отн плот 1015, белок отр, пл эпит 2-3, лейк 1-2 в п\з
БХА крови от 12.05.16г.: АЛТ 0,23 мккат\л, АСТ 0,45 мккат\л, креатинин 101,5 ммоль\л, мочевина 10,9 ммоль\л, сахар 4,7 ммоль\л, холестерин 5,1 ммоль\л
Инструментальные исследования(амбулаторно):
ФГ №12 от 13.01.16г.: в пределах возрастной нормы
ЭКГ от 12.05.16г.: Ритм синусовый с ЧСС 70 уд\мин. Горизонтальная ЭОС.
Невропатолог от 08.04.16г.: ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия
На основании жалоб больного,анамнеза заболевания,анамнеза жизни, данных объективного исследования, результатов лабораторно – инструментального методов исследования,выставлен клинический диагноз:
Основной: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. ХСН IIБ. ФК 3 (NYHA).
Сопутствующий: Артериальная гипертензия 3 ст. Р4. ХСН IIБ. ФК 3 (NYHA).ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Хронический холецистит, средней степени тяжести, фаза неполной ремиссии. Остеоартроз, полиостеоартроз крупных суставов, с преимущественным поражением коленных суставов, медленно-прогрессирующее течение, фаза декомпенсации. НФС 1-2 ст.