Диагностические критерии теста с 6-минутной ходьбой

ЭКГ позволяет обнаружить признаки гипертрофии отделов сердца, ишемии и рубцовых изменений миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости. Абсолютно нормальная ЭКГ маловероятна у пациента с ХСН, отсутствие изменений на ЭКГ требует пересмотра диагноза ХСН.

Рентгенография органов грудной клетки у пациента с ХСН позволяет выявить кардиомегалию и увеличение камер сердца, признаки венозного застоя в легких, наличие патологических изменений со стороны бронхо-легочной системы.

Эхокардиография является методом выбора для подтверждения дисфункции сердца. Наиболее важным параметром функции левого желудочка является фракция выброса (ФВ), которая характеризует его систолическую функцию. В качестве усредненного показателя нормальной ФВ ЛЖ является уровень в 45%.

Для суждения о наличии и степени тяжести диастолической дисфункции ЛЖ используется комбинированная оценка трансмитрального диастолического потока (ТМДП) и скорости движения митрального кольца. Для диагностики первичной диастолической СН требуются три условия:

1) наличие симптомов и признаков СН;

2) нормальная либо незначительно нарушенная систолическая функция ЛЖ (ФВ ЛЖ 45-50%);

3) выявление нарушения релаксации ЛЖ и/или его растяжимости.

Допплер-эхокардиография позволяет получить количественное представление не только о функции ЛЖ, но и о состоянии клапанов и клапанных отверстий, выявить аномальное направление движения крови (клапанная регургитация и внутрисердечные шунты).

Радионуклидная вентрикулография выявляет степень дисфункции желудочков сердца.

Необходимость проведения коронарной ангиографии рассматривается в отношении пациентов со стенокардией или ишемией миокарда, толерантных к медикаментозной коррекции, а также пациентов с тяжелой митральной недостаточностью и аортальными пороками сердца, требующих оперативного вмешательства.

Катетеризация полостей сердца позволяет измерить внутрисердечное давление, определить размеры его полостей, диаметр клапанных отверстий, степень выраженности клапанных пороков, анатомические особенности и проходимость коронарных артерий. Этот инвазивный метод рекомендуется ограниченной группе пациентов, в первую очередь, для уточнения целесообразности и планирования оперативного лечения, прогноза и причин ХСН.

Низкая или нормальная концентрация мозговых натрийуретических пептидов (НУП или BNP) у нелеченных пациентов практически исключает диагноз ХСН (менее 18 pg/ml). Критический уровень, выше которого следует диагностировать левожелудочковую дисфункцию, составляет для BNP >100 pg/ml.

Лечение ХСН. Цельлечения больных с ХСН – устранение клинических проявлений заболевания, защита органов-мишеней от поражения, улучшение качества жизни, уменьшение частоты госпитализаций, увеличение продолжительности жизни.

Соответственно основными задачами лечения больных ХСН являются:

§ нормализация сердечного выброса;

§ воздействие на почечное звено;

§ снижение периферического сосудистого тонуса;

§ подавление влияния САС на миокард.

Объем проводимых мероприятий определяется тяжестью основного заболевания и стадией ХСН.

Для решения этих задач назначают комплекс мероприятий, включающий немедикаментозные методы воздействия и медикаментозное лечение.

Нефармакологические методы, в первую очередь, включают в себя коррекцию диеты и образа жизни больного.

Важнейшим бытовым фактором является ограничение приема поваренной соли до 3 г/сутки и жидкости (менее 1,5 л/сутки при тяжелой ХСН). Это требует от пациента ломки стереотипа пищевого поведения. Следует настраивать больного на замену поваренной соли пряно-вкусовыми приправами к пище, улучшающими вкус пресной еды, а также использование для подсаливания пищи солей калия (санасол и аналоги).

Специальной диеты для лечения больных ХСН нет, в основе диетического питания этой категории больных лежит стандартная диета № 10, которая помимо ограничения приема соли предполагает некоторое снижение энергетической ценности пищи и дробное (5-6-разовое питание). При этом пища должна быть легкоусвояемая с достаточным содержанием белка и витаминов.

Считается, что прирост массы тела более чем на 2 кг за 1-3 дня несет риск декомпенсации.

Больной ХСН должен отказаться от курения вне зависимости от стажа и интенсивности и исключить злоупотребление алкоголем.

Вторым важнейшим нефармакологическим методом воздействия является физическая реабилитация больных ХСН.

Покой не показан при стабильной ХСН любой стадии. Больным ХСН показана дозированная ходьба 5 раз в неделю по 20-30 минут или велоэргометрия 5 раз в неделю по 10-15 минут при ЧСС, составляющей 70-80% от максимальной.

Противопоказанием к дозированным нагрузкам являются: активный миокардит, стенозы клапанных отверстий, цианотические врожденные пороки, нарушения сердечного ритма высоких градаций, приступы стенокардии при низкой ФВ ЛЖ.

Больным ХСН не рекомендуются длительные путешествия, а также пребывание в условиях высокогорья и местах с жарким и влажным климатом.

Им показана психическая и социальная реабилитация. Оптимальным вариантом ее организации является Школа, где проводится обучение пациента и его родственников характеристикам основных симптомов заболевания, факторов, приводящим к срыву компенсации, методам самоконтроля.

Такое ведение больных ХСН в амбулаторных условиях с регулярным контролем состояния и выполнением врачебных рекомендаций достоверно улучшает качество жизни больных, снижает стоимость лечения и улучшает прогноз больных с ХСН.

Лекарственная терапия ХСН включает в себя несколько направлений, положительный эффект которых на клинику, качество жизни больных и прогноз подтвержден методами доказательной медицины и сомнений не вызывает.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ) показаны всем больным ХСН вне зависимости от ее этиологии и стадии процесса. Механизм их действия связан со снижением пред- и постнагрузки, уменьшением гипертрофии и дилатации левого желудочка сердца (тем самым они снижают скорость развития ремоделирования сердца). Среди них препараты короткого действия (каптоприл, назначаемый по 12,5-25 мг в 3-4 приема) и пролонгированные формы (эналаприл по 5-10 мг 2 раза в сутки; периндоприл по 2-4 мг однократно).

Назначение ингибиторов АПФ требует повышенной осторожности у пациентов с неясной этиологией ХСН, при ее формировании на фоне клапанного порока сердца, при тяжелой степени ХСН, уровне систолического АД менее 100 мм рт. ст., при повышении уровня креатинина свыше 150 mмоль/л и натрия крови ниже 135 mмоль/л.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) снижают общее периферическое сопротивление, уменьшают постнагрузку, системное АД, в том числе, давление в малом круге кровообращения. Они могут назначаться как в качестве альтернативы ингибиторам АПФ, так и в комбинации с ними и с b-адреноблокаторами. Наиболее часто назначается лозартан по 50-100 мг/сут.

Лечение ХСН сегодня невозможно представить без диуретиков, которые входят во все программы лечения с целью уменьшения объема циркулирующей крови, венозного давления, явлений венозного застоя. В клинической практике используются разнообразные группы мочегонных препаратов. Наиболее целесообразна комбинация салуретиков (фуросемид по 40-80 мг либо гипотиазид по 150-100 мг) с калийсберегающими средствами (верошпирон по 75-100 мг или триамтерен по 50-100 мг). Диуретики следует сочетать с назначением ингибиторов АПФ и b-блокаторов.

К числу основных побочных эффектов диуретиков относятся гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, нарушение кислотно-щелочного равновесия, гиперурикемия и нарушение толерантности к глюкозе (при назначении тиазидов).

Решению поставленных задач способствует назначение b-адреноблокаторов. Они должны назначаться всем больным со стабильным течением ХСН вне зависимости от ее этиологии и тяжести. b-блокаторы способствуют уменьшению ЧСС и потребления миокардом кислорода, обладают антиаритмическим эффектом, подавляют влияние САС на миокард. В настоящее время используются b-блокаторы, не обладающие отрицательным инотропным действием, имеющие сосудорасширяющее действие и кардиоселективность. В их числе атенолол, назначаемый по 25-50 мг в сутки, метопролол (по 12,5-25 мг/сут), небиволол (2,5-5 мг/сут).

Эта группа препаратов особенно эффективна при синусовой тахикардии и мерцательной аритмии. При лечении больных ХСН b-блокаторы используются в малых дозах и обязательно в сочетании с ингибиторами АПФ.

Противопоказанием к их назначению у больных ХСН является бронхиальная астма или тяжелое заболевание легких, а также симптоматическая брадикардия или артериальная гипотония. Сахарный диабет, сочетающийся с ХСН, противопоказанием к назначению b-блокаторов не является. Такие пациенты требуют тщательного гликемического контроля.

Нормализация сердечного выброса может быть осуществлена сердечными гликозидами или негликозидными инотропными средствами.

Как это ни парадоксально, но механизм действия так давно используемых в практике сердечных гликозидов до конца не раскрыт и сегодня. Эффект систолического и диастолического действия гликозидов проявляется в следующем:

§ увеличивается систолический объем, что вызывает уменьшение общего периферического сопротивления;

§ увеличивается минутный объем кровообращения в покое и при физической нагрузке;

§ уменьшается масса циркулирующей крови;

§ увеличивается почечная фильтрация и диурез.

Сегодня область применения сердечных гликозидов значительно сузилась. Однако они по-прежнему незаменимы при тахиаритмической форме мерцания-трепетания предсердий, лежащих в основе формирования ХСН, причем вне зависимости от наличия или отсутствия дисфункции ЛЖ и тяжести ХСН. Наиболее часто в клинической практике используются дигоксин, строфантин, коргликон в индивидуально подобранных дозах с учетом кумулятивного эффекта препаратов и необходимой скорости наступления эффекта.

В терапии ХСН широко используют периферические вазодилататоры с преимущественным воздействием на тонус венул – нитраты (нитросорбид 10-40 мг, нитроглицерин 0,5 мг и др.) и молсидомин (корватон) по 4-8 мг в сутки. Они, уменьшая венозный возврат к сердцу, снижают преднагрузку и диастолическое напряжение правых камер сердца и давление в малом круге кровообращения. Используются также лекарственные препараты, влияющие преимущественно на артериальное русло (нифедипин по 10-30 мг, верапамил по 80-160 мг/сут). Их эффекты обусловлены уменьшением общего периферического сопротивления и постнагрузки. Кроме того, применяются периферические вазодилататоры смешанного действия, влияющие на оба звена сосудистой системы (нитропруссид натрия 25-50 мг).

Кроме того, для лечения ХСН традиционно применяется ряд средств разного механизма действия, улучшающих обменные процессы в миокарде. Среди них рибоксин, милдронат, анаболические стероиды, предуктал МВ, цитохром С.

Прогноз ХСН во многом определяется особенностями течения заболевания, приведшего к развитию ХСН, ее стадией. Возможность излечения основного заболевания (например, хирургическая коррекция порока сердца, трансплантация сердца, использование искусственных водителей ритма либо кардиовертеров-дефибрилляторов и др.) значительно улучшает прогноз. Больные с ХСН I стадии трудоспособны, но тяжелый физический труд им противопоказан. При IIА стадии трудоспособность ограничена (соответствует инвалидности III группы), при IIБ – утрачена (инвалидность II группы). Пациенты с ХСН III стадии нуждаются в постороннем уходе, что соответствует инвалидности I группы.

Пятилетняя выживаемость больных ХСН не превышает 50%. Риск внезапной смерти этой категории больных выше, чем в популяции в целом в 5 раз.

Диспансеризация больных ХСН. В соответствии со «Стандартами ведения больных», рекомендованными Минздравсоцразвития РФ (2006), больным необходимо регулярно оценивать функциональный класс ХСН и наличие задержки жидкости.

Во время каждого посещения следует оценивать и регистрировать в медицинской документации:

§ наличие признаков задержки жидкости;

§ функциональный статус пациента в соответствии с классификацией ХСН;

§ массу тела пациента.

Посещения врача нужно использовать и для обучения пациента (он должен уметь контролировать массу тела, знать дозировки рекомендованных ему препаратов, их основные побочные эффекты, пациента следует убедить придерживаться малосолевой диеты и ограничивать прием жидкости).

Не реже одного раза в год следует проводить мониторинг содержания мочевины и креатинина для оценки функционального состояния почек, концентрации электролитов.

Следует внимательно наблюдать за состоянием пациента при назначении ему лекарственных средств с выраженными побочными эффектами, таких как непрямые антикоагулянты, сердечные гликозиды, статины, антиаритмические препараты и др.

Профилактика ХСН предполагает все виды профилактики (первичную, вторичную, третичную) заболеваний сердечно-сосудистой системы.