Тазовые перитонеальные спайки
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Спайки – это тонкие тяжи, пленки и сращения, возникающие между соседними органами. В основе возникновения спаечного процесса лежит раздражение брюшины – своеобразной оболочки, покрывающей внутренние органы со стороны брюшной полости. Факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу: предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевания придатков матки, наружный генитальный эндометриоз
Классификация
Клиническая классификация [2]
Классификация стадии спаечного процесса по лапароскопической картине:
І стадия – одиночные тонкие спайки;
II стадия – плотные спайки, которые занимают менее половины поверхности яичника;
III стадия – многочисленные плотные спайки, которые занимают свыше половины поверхности яичника;
IV стадия – плотные пластинчатые спайки, которые занимают всю поверхность яичника.
Выраженность спаечного процесса в малом тазу коррелирует со степенью спаечного процесса в брюшной полости.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
• группа крови и резус – фактор
• общий анализ мочи
• общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты)
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой)
• коагулограмма
• кровь на ВИЧ, гепатиты, RW
• флюорография грудной клетки
• ЭКГ
• мазок на степень чистоты
• мазок на онкоцитологию
• консультация терапевта
• УЗИ малого таза и брюшной полости
Дополнительные диагностические мероприятия:
• МРТ малого таза
• консультация хирурга
Диагностические критерии: [2]
1) Жалобы и анамнез – симптомы спаек малого таза чаще всего проявляются в виде тазовых болей. В зависимости от пораженного органа, тазовая боль может отдаваться в область прямой кишки, крестца, влагалища. При спайках кишечника возникают боли в животе, чаще всего рядом с местом операционного разреза. Характер боли —ноющий или тянущий.
Спайки малого таза, симптомы могут усиливаться при физической нагрузке, передвижениях или изменении позы. Указывать на спайки кишечника, лечение которых нельзя откладывать, могут частые поносы или запоры, рвота, вздутие живота, спайки послеоперационные или после воспалений со временем «разрастаются» на соседние органы. После предыдущих лапаротомных операций, спайки сначала могут проявляться едва заметными тазовыми болями. Спайки, лечение которых не проводится, разрастаются и вызывают болезненные ощущения во всем малом тазу.
При развитии спайки в трубах не наступает беременность.
Физикальное обследование
- осмотр на зеркалах – смещение шейки матки в стороны;
- пальпация живота – отмечается боль при глубокой пальпации передней брюшной стенки, рубцы на передней стенке живота, не смещаемые при пальпации, подпаянные с подлежащими тканями;
- бимануальное гинекологическое исследование – резкая боль, смещение матки в стороны, вовлечение кишечника в спаечный процесс, образование конгломератов в полости малого таза.
Лабораторные исследования
Мазок на флору из влагалища – 4-я степень чистоты влагалища: реакция щелочная, палочек Дедерлейна нет вообще, большое количество кокков, могут быть другие виды микроорганизмов – энтеробактерии, бактероиды, лейкоциты в огромном количестве.
Инструментальные исследования
УЗИ ОМТ и брюшной полости, МРТ ОМТ – отмечаются анэхогенные белые тяжи.
5) Показания для консультации специалистов – хирурга – выраженный спаечный процесс брюшной полости и малого таза, грубые рубцы передней брюшной стенки спаянные с подлежащими тканями.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
| Тазовые перитонеальные спайки | Эндометриоз | Кистома яичника | Апоплексия яичника |
| Боли ноющие и тянущие, тошнота, запоры | Боли постоянного характера Диспареуния Мажущиеся кровянистые выделения между менструациями | Острая боль увеличение объема яичника | Острая боль, возникшая в середине менструального цикла Умеренные кровянистые выделения |
Лечение
Цели лечения – ликвидация спаек, восстановление фертильности
Тактика лечения – оперативное лечение лапароскопическим доступом, разъединение спаек [1,2].
Медикаментозное лечение
Основные препараты:
• цефалоспорины 3 поколения
• кетопрофен
• трамадол
• ацетилсалициловая кислота
• надропарин кальций
• физиологический раствор натрия хлорида 0,9%
• антагонисты H2 рецепторов или ингибиторы протонной помпы
• лидокаин
• ропивакаина гидрохлорид
• метоклопромид
• желатин
• фенилэфрин
• норэпинефрин
• пропофол
• атракурия безилат
• фентанил
• атропина сульфат
• севофлуран
• дифенгидрамин
• дополнительные препараты:
• гентамицин
• цефазолин
• метронидазол
• меропинем 1г
Другие виды лечения: физиолечение, грязелечение.
Хирургическое вмешательство:
Лечение спаечной болезни целиком и полностью зависит от степени тяжести заболевания. При острой и интермиттирующей форме заболевания, хирургическое лечение – лапароскопия, является единственным методом лечения в силу высокой эффективности и быстрого эффекта.
При выраженном распространении спаек показана лечебно-диагностическая лапароскопия. Как правило, хирург – гинеколог диагностирует спаечную болезнь уже на операционном столе и одновременно проводит операцию – рассекает и удаляет спайки.
Возможно 3 варианта проведения лапароскопии:
• спайки рассекают посредством лазера – лазеротерапия;
• спайки рассекают при помощи воды под давлением – аквадиссекция;
• спайки рассекают при помощи электроножа – электрохирургия.
Используются альтернативные методы лапароскопии для вхождения в брюшную полость у больных с чревосечением и спаечным процессом:
Методика с применением пневмоперитонеума высокого давления. После введения иглы Вереша и создания пневмоперитонеума на уровне 20 – 30 мм рт.ст. в наиболее глубоком участке пупка через вертикальный внутрипупочный разрез вводят короткий троакар. Высокое давление пневмоперитонеума, используемое при первоначальном введении троакара, снижают сразу же после подтверждения атравматичности проникновения в брюшную полость. Высокое внутрибрюшное давление значительно увеличивает расстояние между передней брюшной стенкой и крупными забрюшинными сосудами [ УД II-1 А] [1].
Атипичные точки введения троакаров и двойная лапароскопия: первый прокол передней брюшной стенки производится в атипичных точках, т.е. в отдалении от пупка, используя область левого подреберья – игла Вереша вводится в левом верхнем квадранте по передней аксилярной линии латеральнее прямой мышцы живота на два пальца ниже реберной дуги. Этот выбор также помогает избежать ранения a.epigastrica superior, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота и анастамозирующей на уровне пупка с нижней подчревной артерией. Затем под контролем телескопа, введенного в данный троакар, выбирают свободное от сращения место в околопупочной области для 10 миллиметрового троакара. Возможно введение иглы Вереша в девятом межреберье по передней подмышечной линии, париетальная брюшина в этом месте отделена от кожи только слоем межреберных мышц и фасцией, а подкожной клетчатки практически нет. Есть риск ранения диафрагмы и формирование пневмоторакса. Противопоказаниями являются спленомегалия, раздутие желудка, опухоль брюшной полости. Методика требует дополнительного прокола и присутствия 5-миллиметрового лапароскопа.
Проведение подобных манипуляций в правом межреберье исключают из-за высокого риска травмы печени [ УД А] [2].
Открытая лапароскопия позволяет избежать повреждений, связанных со «слепым» вхождением в брюшную полость. Процедура заключается в рассечении маленьким разрезом на уровне пупка брюшной стенки, наложение на апоневроз и (или) брюшину кисетного шва или по одному шву с краев. После чего в брюшную полость вводят троакар тупым способом без стилета. Этот метод представляет собой минилапаротомию. Данный метод относительно безопасен, но требует большой длины разреза, что вызывает потенциальный риск образования грыж и тщательной герметизации раны. Данная методика увеличивает длительность операции [УД II-2 C] [1]. Огражденные троакары могут использоваться, чтобы уменьшиться раны входа. Нет никаких доказательств, что они приводят к минимальным внутренним повреждениям сосудов во время лапароскопического доступа [УД II-B] [1].
Прямое введение троакара
Методика базируется на предположении, что осложнения лапароскопического входа в брюшную полость обусловлены в большей степени введением иглы Вереша и инсуффляцией углекислого газа. Хирург рукой приподнимает переднюю брюшную стенку, создавая при этом отрицательное давление в брюшной полости. Первый троакар проводят через все слои передней брюшной стенки по срединной линии субумбиликально, затем вводят лапароскоп и осматривают окружающие ткани. Достоинства: прямой доступ короче на 4, 3 мин [УД II-2 В] [1].
Применяется традиционное вхождение в брюшную полость с использованием теста Пальмера. Данный тест разработан для того, чтобы определить, свободно ли месторасположение иглы от сращений или кишечных петель как следствие ранее перенесенных операций. После введения иглы Вереша брюшная полость заполняется углекислым газом. Наполовину наполненным жидкостью шприцом с иглой производят пункцию брюшной полости рядом с иглой в предполагаемом направлении движения первого троакара, в связи с повышенным давлением происходит аспирация содержимого брюшной полости в шприц. Чистый газ показывает, что место свободно, отсутствие аспирата или кровь указывает на спайки, мутная жидкость говорит о пункции кишечной петли. Повторяют неоднократно в различных местах передней брюшной стенки, пока не получают чистый газ [УД I-А] [1,2].
Профилактические мероприятия:
регулярное наблюдение у гинеколога, своевременное лечение урогенитальных инфекций, естественное планирование семьи: предохранение от нежелательной беременности, отказ от абортов, роды через естественные родовые пути, регулярная половая жизнь, бережное оперативное вмешательство, использование противоспаечного барьера (гель), ранняя активация после операции, физиолечение.
Дальнейшее ведение – на амбулаторном этапе физиолечение, грязелечение, физический покой в течение 3-6 месяцев, динамическое наблюдение у врача гинеколога.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
• отсутствие кровотечения
• отсутствие болевого симптома
• отсутствие ранения кишечника
• отсутствие ранение мочевого пузыря
• наступление беременности