В эпоху Нового времени (с XVII в.) развертывается революционное обновление научного знания, формируются начала точного естествознания. Такие выдающиеся деятели науки и философии, как Ф. Бэкон и Р. Декарт, требуют обосновать весь проект научного познания целиком заново. Это сказывается и на новом, более решительном и амбициозном, определении самих задач медицинской науки. Свое видение будущего медицины Ф. Бэкон ясно выразил в сочинении De Dignitate et Augmentis Scientarium – "О достоинстве и приумножении наук". Критикуя традиционные медицинские воззрения, Бэкон требует проведения систематических исследований человеческого организма, а также экспериментов на животных, что должно создать научную базу для правильного понимания здоровья и болезней.
Стратегическими целями новой медицины Бэкон объявляет:
1) сохранение здоровья;
2) лечение болезней;
3) продление жизни.
При этом он обсуждает также этические проблемы отношения к неизлечимым больным, оказания им необходимой помощи. Следует отметить, что именно Ф. Бэкон ввел термин "эвтаназия", который позже стал широко использоваться в дискуссиях по медицинской этике.
В эпоху Просвещения (XVIII в.) известный шотландский врач и философ Джон Грегори (1724–1783) стремится построить философский базис для врачебной этики, создать единую этическую систему медицинской деятельности. Этот замысел во многом базировался на моральной философии знаменитого шотландского философа Д. Юма, в том числе на его теории морального чувства. В своей работе "Лекции об обязанностях и квалификации врача" (1772) Грегори исследует проблему взаимоотношений врача и пациента и приходит к выводу, что врач должен развивать особую "чувствительность сердца", т.е. умение понимать пациента, чувствовать вместе с ним, вживаться в его переживания.
В начале XIX в. английский терапевт Томас Персиваль (1740–1804) опубликовал книгу "Медицинская этика", что стало важнейшей вехой в развитии этой области знания, особенно в англоязычном мире. В данной работе ученый рассматривает ряд важнейших вопросов медицинской этики: отношение врача к пациенту, взаимоотношения между врачами, обязанности фармацевтов и больничного персонала, других медицинских работников. Книга Т. Персиваля, в частности, оказала влияние на принятый впоследствии Американской медицинской ассоциацией "Этический кодекс врача".
В XIX в., помимо развития врачебной этики, начинается формирование этики сестринского дела (или сестринской этики). Основательницей профессии медицинской сестры считается Флоренс Найтингейл (1820–1910), организовавшая в Великобритании первую школу медицинских сестер. Она с самого начала уделяла большое внимание этическим аспектам работы медицинской сестры, показывала различия врачебной и сестринской деятельности, настаивала на необходимости развития высоких моральных качеств, которыми должна обладать медицинская сестра (рис. 1.1). Флоренс Найтингейл (1820–1910), сестра милосердия, общественный деятель, основательница профессии медицинской сестры
В конце XIX в. начинают выходить профессиональные журналы по сестринскому делу, создается Международный совет медицинских сестер (1899). А в 1900 г. выходит одна из первых работ, посвященных этике сестринского дела, – книга И. X. Робб "Сестринская этика для госпиталей и частного применения". Сама И. Робб (1860–1910) внесла значительный вклад в развитие сестринского дела в США.
Новейше время
Интенсивное развитие медицинской этики в XX в. привело к тому, что, несмотря на разногласия и дискуссии, медицинское сообщество стало приходить к международно признанным представлениям о моральных нормах медицинской профессии. В частности, это выразилось в принятии ряда международных кодексов медицинской этики. Среди них Женевская декларация (1948) – новый вариант клятвы врача; Международный кодекс медицинской этики (1949); Международный этический кодекс медицинской сестры (1953) и др.
3 вопрос.Развитие врачебной этики в России до революции
В дореволюционной России развитие медицинской этики связано с именами замечательных отечественных врачей, таких как М. Я. Мудров, Н. И. Пирогов, С. П. Боткин, В. А. Манассеин и другие. В частности, важную роль в развитии медицинской этики в нашей стране сыграл В. А. Манассеин (1841 – 1901), профессор Санкт-Петербургской медикохирургической академии. Его называли совестью врачебного сословия. В своих работах В. А. Манассеин поднимает множество актуальных вопросов медицинской этики – взаимоотношения между врачами, отношение к больному, проблемы врачебной тайны и др.Развитие сестринского дела в России находилось на довольно высоком уровне. Здесь стоит вспомнить, что само появление медицинских сестер произошло во время Крымской войны 1853–1856 гг. практически одновременно в России и Великобритании. К концу XIX в. в России в общинах сестер милосердия ведется специальная подготовка, включающая более десятка дисциплин медицинского характера. Кроме того, много внимания уделялось моральным аспектам сестринского дела. Будущие сестры милосердия изучали специальные дисциплины религиозного и социального содержания, воспитывались в русле необходимых для сестринского дела религиозных и моральных представлений, овладевали навыками оказания психологической помощи своим подопечным.
Матвей Яковлевич Мудров (1772 – 1831) – крупнейший терапевт, профессор патологии и терапии, декан медицинского факультета Московского университета, основатель терапевтической школы выдвинул принцип медицинской деятельности «лечить не болезнь, а больного», который до настоящего времени признается как принцип признания больного человека во всей полноте его душевных, психологических, социальных и телесных качеств. Его система клинического обследования и индивидуального подхода к больным изложена в работе «Слово о способе учить и учиться Медицине Практической, или деятельному Врачебному Искусству при постелях больных». М.Я. Мудров писал: «Я скажу вам кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна моего искусства, каково оно ни есть! Вот весь плод двадцатипятилетних трудов моих при постелях больных! … должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы» [13]. М.Я. Мудров посвятил отдельную работу проблеме врачебного долга и анализу качеств личности врача, соответствующих нравственным требованиям Клятвы Гиппократа – «Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача». В начале XIX в. он перевел на русский язык «Клятву Гиппократа», которая в адаптированном для российской действительности виде («Факультетское обещание») стала даваться выпускниками медицинских факультетов российских университетов.
Григорий Антонович Захарьин (1829 – 1897) – основатель крупной клинической школы, профессор Московского университета, создатель метода анамнеза. Придавал большое значение проблеме общения врача с пациентом, в процессе которого собирается информация об особенностях возникновения и развития заболевания. Он утверждал, что доверительное общение с пациентами способствует не только получению наиболее полной информации о состоянии больного и его болезни, но и ходу всего лечебного процесса.
Николай Иванович Пирогов (1810 – 1881) – выдающийся хирург, основоположник военно-полевой хирургии и топографической анатомии, один из главных организаторов первой в мире системы государственной сестринской помощи раненым во время военных действий. В конце жизни Н.И. Пирогов изложил свои наблюдения и размышления о медицинской деятельности в работе «Вопросы жизни. Дневник старого врача», оставшейся незаконченной в связи с его смертью. В ней он писал, в частности, о проблеме врачебных ошибок. Н.И. Пирогов считал, что необходимо быть честным и самокритичным и мужественно признаваться в своих профессиональных ошибках. «Я положил себе за правило… ничего не скрывать от моих учеников, и если не сейчас же, то потом и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, будет ли она в диагнозе или в лечении болезни!». Эти слова Н.И. Пирогова высечены на его памятнике, который стоит в Клиническом городке Московского университета.Врач и писатель Викентий Викентьевич Вересаев (1867-1945) в своем произведении «Записки врача», впервые опубликованных в 1901 г. обратил внимание общества на очень острые этико-профессиональные проблемы, существующие в медицинской науке, практике и образовании. Размышляя над этическими особенностями медицинской профессиональной деятельности, В.В.Вересаев писал, что «во многих реальных ситуациях просто не бывает такого выбора, который был бы безупречен в моральном отношении». В.В. Вересаев обратился к проблемам врачебной тайны, ответственности медработников, врачебных ошибок, соблюдения принципа «не навреди» и многим другим, не теряющим актуальности и в наши дни.
Известный российский врач Вячеслав Авксентьевич Манассеин (1841 – 1901) был создателем и первым главным редактором журнала «Врач». Его называли «врачебной совестью», «рыцарем врачебной этики». Он считал, что лучший способ повышения морального уровня врачей – это широкая гласность. В журнале публиковались статьи, затрагивающие такие этические проблемы, как непричинение вреда пациенту, проблемы профессионального долга врачей, профессиональных ошибок в медицине, «врачебной тайны» и другие. В.А. Манассеин, обращаясь к проблеме взаимоотношений врача и пациента, отстаивал право пациента на сохранение врачебной тайны.
Главный врач тюремных больниц Федор Петрович Гааз (1780 – 1853) выступал за права заключенных на медицинскую помощь и, следуя своему жизненному принципу «Спешите делать добро», организовал на свои средства первую арестантскую (тюремную) больницу. Своеобразие медицинской этики в России определяется сочетанием всеобщих для мировой медицины моральных принципов и норм («не навреди», «все – для блага больного», «все – для спасения жизни больного» и т.д.) с максимальным выражением жертвенности, самопожертвования, благотворительности, служения народу и Отечеству.В начале XIX в. в России появляется служба «Сердобольных вдов» (1803 г.). «Сердобольными вдовами» были жены и вдовы солдат, которые осуществляли уход за больными, престарелыми, увечными и т.д. Они дежурили в Мариинской больнице для бедных в С.-Петербурге, а с 1818 г. в Мариинской больнице в Москве. Дежурные вдовы должны были осуществлять надзор за порядком в палатах, при раздаче больным пищи, лекарств, следить за содержанием в чистоте и опрятности больных и их постелей. Врачи давали указания по уходу за больными. Русская православная Церковь оценивала деятельность сердобольных вдов как истинное христианское служение больным. Сердобольные вдовы после прохождения испытательного срока своего служения в торжественной обстановке давали в церкви присягу, получали свидетельство и золотой крест, на котором было написано с одной стороны «Всех скорбящих радость», а с другой – «Сердоболие». В присяге сердобольных вдов было сказано: «Желая… подражать сердоболию…Иисуса Христа, из любви к страждущему человечеству исцелявшему всякий недуг и всякую болезнь…клянусь…что доколе сил моих достанет, употреблять буду все мои попечения и труды на богоугодное служение болящим…что буду тщательно соблюдать все, что по настоянию врачей призвано будет полезным и нужным для восстановления здравия вверенных моему попечению болящих…что по долгу христианского милосердия не только буду заботиться о телесном, но и о душевном здоровье болящих … буду, по возможности, стараться моим примером и советом располагать и самих болящих к молитве веры, спасающей больных…» [14]. В 1818 г. в Москве был создан Институт сердобольных вдов, где началась систематизированная подготовка женского медицинского персонала по уходу за больными. Первый организатор службы сестринской помощи в России Х. фон Опель писал: «Без надлежащего хождения и смотрения за больными и самый искусный врач мало или никакого даже в восстановлении здоровья или отвращения к смерти сделать не может» [15]. Институт сердобольных вдов просуществовал в России до 1892 года. В 1844 г. в России была образована первая община сестер милосердия – «Свято-Троицкая». Впоследствии подобные общины были созданы в Петербурге, Одессе и других городах. В 1854 г. в Петербурге была организована Крестовоздвиженская община сестер милосердия для попечения о раненых и больных воинах. Сестры этой общины приняли активное участие в оказании медицинской помощи раненым в Севастополе в ходе русско-турецкой войны под руководством Н.И. Пирогова. Большое значение для развития отечественной медицины и медицинской этики имели Пироговские съезды врачей, на которых кроме вопросов развития медицинской науки и практики обсуждались также этические, правовые, социальные проблемы деятельности медиков. Например, на XI (1910 г.) и XII (1913 г.) активно обсуждались этические и правовые проблемы искусственного прерывания беременности, которые в то время были запрещены.Первые переводы на русский язык отдельных произведений Гиппократа («Клятва», «Закон», «Афоризмы») появились в печатном виде лишь в 1840 г. Однако несколькими десятилетиями ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров (1776-1831).Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение «обязанностей» врачей и «прочных правил, служащих основанием деятельному врачебному искусству», он начинает с этических наставлений. Положение этики Гиппократа об уважении к больному в устах М.Я. Мудрова звучит так: «Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам всё прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным;... снисхождение к погрешностям больных; кроткую строгость к их непослушанию... Наряд твой должен быть таков: что встал, то готов. Не только в бодрственном состоянии, но и в самом сне изнемогшего тела твоего при одре болящего ты бодрствуй духом, слыши дыхание его, внимай его требованиям, стенанию, кашлю, бреду, икоте; и воспряни от твоего бодрственного сна».Младшим современником М.Я. Мудрова и Ф.П. Гааза был Н.И. Пирогов (1811-1881). Вскоре после окончания Московского университета, а именно в 1836 г., Н.И. Пирогов приступает к работе профессора и заведующего хирургической клиникой Дерптского университета. Его отчет за первый год работы в Дерпте исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых острых проблем профессиональной этики врача – проблема врачебных ошибок. В предисловии к первому выпуску «Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета» (1837) Н.И. Пирогов пишет: «Я считал... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих». [3, C. 99]Перед входом в старинные анатомические театры еще и сегодня можно прочитать афоризм «Здесь мертвые учат живых». Отношение Н.И.Пирогова к врачебным ошибкам побуждает нас углубить смысл этой сентенции в нравственно-этическом плане. Да, врачебные ошибки – это зло. Но тот, кто останавливается на пессимистичной и апатичной констатации «врачебные ошибки неизбежны», находится на позиции этической капитуляции, что безнравственно и недостойно звания врача. Согласно «Анналам» Н.И.Пирогова, врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Н.И. Пирогов считал, что такая моральная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных шибок».
4 вопрос.Медицинская этика в СССР. В советский период медицинская этика оказалась в сложном положении. Официальная идеология советской системы здравоохранения состояла в том, что врач в советском государстве должен руководствоваться коммунистической моралью, а медицинская этика как отдельная область морали считалась буржуазным пережитком.Тем не менее с конца 30-х гг. XX в. выдающийся отечественный онколог М. Н. Петров стал разрабатывать медицинскую деонтологию как учение об обязанностях медицинских работников. Постепенно отношение к вопросам медицинской этики в Советском Союзе стало улучшаться (хотя сам термин "медицинская этика" практически не использовался), стали появляться публикации, посвященные этическим проблемам медицины, было введено преподавание медицинской деонтологии в медицинских вузах, а также утвержден текст присяги советского врача.Но полноценное развитие медицинской этики и биоэтики начинается в нашей стране только с 90-х гг. XX в. – уже в Российской Федерации.Режим существенно по-новому определял социальную роль врача. Врач мыслился как представитель враждебного, буржуазного класса, которого приходится терпеть как специалиста, но которому дозволяется работать лишь под строгим контролем со стороны пролетариата.