Железова С.М., Хелль Р., Хозиев В.Б., ШахинВ.

«Кумулятивный эффект клиники» или о некоторых феноменах анализа эффективности психотерапии депрессии

Об авторах: Железова С.М. – ассистент кафедры клинической психологии Международного университета «Дубна»

Хелль Р. – медицинский директор психосоматической клиники «Heinrich-Heine-Klinik» в г.Потсдам, Германия

Хозиев В.Б. – зав. кафедрой клинической психологии Международного университета «Дубна», д.психол.н., профессор

Шахин В. – психотерапевт психосоматической клиники «Heinrich-Heine-Klinik» в г.Потсдам, Германия

Определение эффективности психотерапии – одна из важнейших задач характеристики содержания лечебных процедур в отношении конкретного пациента. Внешне и на первый взгляд задача кажется несложной: найти меру эффективности, измерить начальный уровень благополучия пациента, а затем установить его пост-лечебный уровень, соотнести полученные результаты и сделать выводы. Однако на каждом из отмеченных этапов исследования начинаются свои «мелкие» и внутренние«препятствия», каждое из которых готово поставить под сомнение весь смысл сравнительных процедур. Начнем с того, что считать начальным уровнем состояния пациента при поступлении в клинику? Обычно как раз накануне госпитализации в случае пограничных и психосоматических заболеваний образ клиники и предстоящего лечения обусловлену пациента определенными ожиданиями, связанными с остротой актуального состояния, опытом пребывания в аналогичных учреждениях, социальной и клинической «желательностью», т.е. конформной или напротив, анти-конформной установкой на поддержку любого стиля общения врача с пациентом и любого метода лечения, который не требует глубокой ревизии его самости, и др. Столь же сложными для объективной оценки оказываются знакомые многим врачам и медицинским учреждениям ситуации, когда внутрибольничная эмпатия высока (т.е. отношения с пациентом выстраиваются с предельной степенью его принятия и предупредительности), а лечение пациента минимально.Равно как и те варианты, когда на фоне невыдающейся эмпатииможет быть выстроено эффективнейшее лечение, которое просто не осознается и не оценивается пациентом, тем не менее, итоговый результат достаточно высок.

В рамках индивидуальной и групповой психотерапии потенциально существуют также мощные источники личностной регрессии (или, напротив, личностного развития), семейной и дружеской поддержки пациентов (или отсутствия поддержки, а иногда углубления тяжести состояния), внутригруппового плацебо (или анти-плацебо), что традиционно не учитывается классическими экспериментально-психологическими критериями. Примечательно и то, что психотерапевтическое воздействие не имеет линейного характера и связано, как правило, с глубокой перестройкой личности пациента. В самом деле, психотерапия, как сегодня это представляет теория и практика психологического консультирования и психологической работы, это не простое сугубо медицинское, точно рецептурно описанное, регламентированное и дозированное взаимодействие врача и пациента.Иной раз, при высокой эмпативности и насыщенностионо может иметь лишь социально-психологический эффект «заражения» и заканчиваться сразу при прекращении внешнего воздействия на пациента. Но может вполне реализовываться как система актов развития личности, как развертывание целой череды способов, форм и приемов преодоления актуальных и потенциальных проблем пациента.В этом случае психотерапевт, опираясь на анамнез и текущую картинуболезни, разрабатывает план лечения, которыйскорее можно назвать сценарием.Он выстраивает тактику работы с данным подопечным, рассчитывает на нелинейное, но сложно протекающее с чередованием литических и критических этапов развитие личности и адресует свои усилия не на подавление симптомов заболевания, но на стратегическое преодоление всего комплекса первичных и вторичных причин.

У известного кибернетика Н.Винера есть красивый пример про видовую борьбу кобры и мангуста. Скорость реакции у них примерно одинакова, но змея реактивна, т.е. реагируетна мангуста одиночными, не связанным между собой бросками. Тогда как мангуст действует с учетом тактики борьбы, ориентирован на весь контекст единоборства, исполняет своего рода танец, систему финтов, целью которых является разворот змеи в нужном для него направлении. Результат этого сражения почти всегда в пользу млекопитающего, что позволяет данную аллегорию применить и в нашем контексте.

В случае психотерапии таким «танцем»может быть сложное, комплексное и многоплановое опосредствованное воздействие (точнее – взаимодействие), в том числе и на жизненно значимый для пациента контекст бытия. Если учесть, что плацебо было и остается основным механизмом психотерапевтической работы, то понимание комплексного характера психотерапии в условиях клиники должно предусматривать множество следствий. Собственно, с этим феноменом нам довелось столкнуться при проведении всего лишь обычной и даже такой рутинной процедуры, как сравнение эффективности психотерапии депрессии в условиях конкретной психосоматической клиники.

Задача нашего исследования состояла в том, чтобы оценить эффективность психотерапии депрессии, сравнивая при этом точки зрения на нее пациентов и психотерапевтов. Нашей исследовательской базой стала Heinrich-Heine-Klinik в Потсдаме (Германия, 2013г.). В данной клинике психотерапевты работают с широким комплексом психиатрических, психосоматических и «пограничных» диагнозов по таким направлениям, как глубинная психотерапия (Tiefenpsychotherapie) и когнитивно-поведенческая психотерапия (Verhaltenstherapie). Каждый пациент в клинике получает высококвалифицированную помощь врачей, психологов, психотерапевтов, а также тренеров по различным видамфизической культуры. В клинике работает настоящая медико-психологическая команда, каждый пациент чувствует себя в фокусе профессионального внимания и, возможно, данное обстоятельство является наиболее существенным для получения кумулятивного психотерапевтического эффекта клиники.

Характеризуя отмеченные виды психотерапии, укажем, что подлинные границы между ними довольно зыбки. Конечно, с точки зрения «буквы»,по формальным признакам, методические основания стоящих за этими видами психотерапии человековедческих подходов различны. Но с точки зрения психологической цели,реализуемой «сверхзадачи», направленности, они, безусловно, находятся рядом в общем психотерапевтическом пространстве, в области «гуманистической» психологии.Понимание пациента, эмпатия к нему и выстраивание последовательной эмпатии у него, опора на последовательную рефлексию своих состояний (чувств, эмоций, аффектов), принятие пациентами ранее не освоенныхкультурных форм общения, взаимодействия, реагирования, осознание своей личности как значимой и открытой изменениями др. – таков далеко не полный список решаемых в данных видах психотерапии и редко когда широко объявляемых для пациентов «сверхзадач».Принципиальным также является активное и деликатное использование психотерапевтом целой системы внешних средств, и среди них,в первую очередь, точного сочетания индивидуального консультирования и группового взаимодействия, когда стержнем осмысления и обсуждения в группе, иногда прямо, иногда косвенно, через пример обсуждения и раскрытия («эксплорации») другого пациента, становятся существенные и динамически подвижные личностные ориентиры.Можно указать и на важнейшее обстоятельство развертывания психотерапии,которое учитывает, по-видимому, каждый психотерапевт клиники, но которое не объявляется как специальное и намеренное.Оносуществует как фон пребывания пациента в клинике и нацелено на поиск индивидуального смысла жизни для пациента в каждый момент времени.

Особенности психических расстройств депрессивного спектра таковы, что в целом можно принять гипотезу об их общей причине, кроющейся в цикле психотравмирующих событийивозникшей на определенной стадии жизненного пути интенсивной интернализации чувства вины. «Добычей» депрессии определенного нозологического спектра обычно является пациент с хорошо разработанным Я, обеспокоенный своей общественной, культурной, производственной или личной ответственностью, эмоционально уязвимый, с высокой совестливостью, а также вытекающими из этого личностного «набора» дисфорией, ангедонией, биполярностью поведения и др.Это чувство вины (нередко условное) могло бы быть преодолено обычными компенсаторными процедурами семейной или дружественной поддержки, профессиональным окружением, работой, хобби и др. Однако есть одно препятствие, как правило, являющееся наследием личности с ее детства и юности, которое наряду с высокой эмоциональной разработанностью привносит в ее структуру моменты нарциссизма, а, стало быть, отчужденности от социума. Как раз недооцененность, потеря любви или необходимость конкурентной борьбы за любовь и внимание в родительской семье и в детско-подростковых сообществах приводит к разрастанию своего Я и к свертыванию отношений с окружением как потенциально опасным для своей самости. Именно это обстоятельство не позволяет обратиться к окружению за помощью и поддержкой и служит настоящим патогенным радикалом депрессии.

Соответственно, при проведении прицельной психотерапии нужна глубокая внутренняя работа, позволяющая осуществлять систематическое возвращениепациента из нарциссизма, реанимацию его Я. Принципиальное изменение отношения окружения, терапия средой как нельзя точнее подходит для больных депрессией, поскольку элементы и моменты нарциссизма, обрамляющие депрессивную личность, подлежат систематической переработке. Трудности амбулаторной психотерапии при этом заболевании могут быть преодоленыпри пребывании в клинике, поскольку в этом случае имеет место физический отрыв от «объектных потерь» (или единичной потери-утраты – в терминах теории объектных отношений), свойственных социальной и личностной ситуации заболевания. Такая ситуация делает личность депрессанта пластичной, готовой к изменениям, ибо «утрата утрат» создает принципиально новую ситуацию для него, ситуацию потенциального личностного развития.

Подчеркнем, что с точки зрения необходимых для успешной психотерапии условий сочетание индивидуальной и групповой формы создает, пожалуй, наиболее выгодное направление работы с депрессией. Депрессия может толковаться как динамический, кризисный и проходящий момент в развитии личности, как еще не самый «плохой» шаг и синдром, по сути - промежуточный, указывающий на имеющиеся проблемы в развитии личности пациента и намечающий перспективы его движения. Диадическое (психотерапевт – пациент) и групповое взаимодействие позволяют ввести в жизнь депрессанта систему существенных личностных ориентиров, которые он ранее не принимал во внимание, и последовательно отработать их.Иногда в ходе исследования открываются не только так называемые «зависимые» переменные, т.е. характерные изменения личности пациента, сопутствующие ходу психотерапии, но и вспомогательные переменные. Последние нередко воспринимаются как некий фон грядущих личностных изменений, но нередко выходят вперед.

Исследование на базеHeinrich-Heine-Klinik(HHK) в Потсдаме, Германия, было проведено в мае-июне 2013г.Этапы работы:

1.Работа с базой данных пациентов с диагнозом депрессия (F 32.1, F33.0, F 33.1) за последние несколько месяцев. Мы анализировали такие данные, как: пол, возраст, возможные причины заболевания, профессия, готовность к профессиональной деятельности, семейное положение, а также данные диагностики по BDI (BeckDepressionInventory) и SCL 90 R (SimptomCheck List-90-Revised),общее количество пациентов- 100.

2.Проведение бесед с пациентами и их психотерапевтами по поводу проведенной психотерапии, и оценивание ими ее эффективности (количество пациентов: 20, количество психотерапевтов: 16)

3.Ранжирование пациентами и психотерапевтами различных видов психотерапии по степени важности для преодоления депрессивного состояния.

Учитывая нюансы сбора анамнеза пациентов в Германии (высокую степень защищенности врачебной тайны в условиях частной клиники) у нас не было возможности собрать анамнез с той традиционной полнотой информации, которая свойственна российской реальности. Мы сравнивали отношение к той или иной психотерапиине только индивидуально в диаде пациент-психотерапевт, но и в группе. В нашем исследовании мы сформировали две условные выборки. Первая группа – пациенты, с которыми была проведена глубинная психотерапия, вторая – пациенты, с которыми была проведена поведенческая психотерапия. Группы формировались из случайной выборки пациентов в феврале-марте в ННК с диагнозом «депрессия»по МКБ-10 (F32.0 - Депрессивный эпизод легкой степени; F32.1 - депрессивный эпизод средней степени; F33.0 -рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени; F33.1 - рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени; F33.2 -рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый степени без психотических симптомов;F34.1 – дистимия; F43.2 -расстройство приспособительных реакций; F48.0 –неврастения).

В оценочной части нашего исследования приняло участие 20 пациентов. Приведем распределение пациентов по диагностическим критериям.

Таблица 1. Выборка по диагнозам

Каждому пациенту предлагалось ответить на такие вопросы: В каких видах психотерапии вы принимали участие? Был ли у вас опыт прохождения психотерапии раньше?

Кроме того, мы просили пациента расставить приведенные виды психотерапии по степени значимости для лечения депрессии, начиная с самой важной, по их мнению. Для оценивания эффективности психотерапии для пациентов и их ведущих психотерапевтов были использованы субъективные шкалы (оценка ожиданий от психотерапии, оценка своего текущего состояния).

Каждому психотерапевту, который вел того или иного пациента, предлагалось ответить на вопросы: Какие виды психотерапии вы ведете? Как вы можете охарактеризовать данную терапию?

Кроме того, психотерапевтам предстояло расставить приведенные виды психотерапии по степени значимости для лечения депрессии, начиная с самой важной, по их мнению.

В конечно счете, нам пришлось использовать вариант субъективной шкалы для оценки эффективности психотерапии, потому что, видимо, объективной оценки не существует. Дело в том, что появление даже независимого наблюдателя, или предположение пациентов о том, что будет фиксироваться процесс психотерапии для дальнейшей возможности ее анализа, это существенно могло бы изменить сам климат и ту сложившуюся теплоту в клинике и в отношениях между пациентами и психотерапевтами, что могло повлечь изменения в ходе терапии. Подобный исход не дал бы нам возможностиоценить эффективность психотерапии в максимально чистом виде.

Анализируя данные диагностики по SCL90R 100 пациентов, нам удалось проследить за динамикой изменений состояния пациентов до и после лечения по 9 шкалам: соматизация, обсессивно-компульсивная симптоматика, межличностная сензитивность, депрессивность, тревожность, враждебность, фобическая тревожность, паранойяльная симптоматика, психотизмы, а также по двум две дополнительным шкалам: общая степень выраженности симптоматики, наличие симптоматического дистресса. (см. график 1 и Таблица 2).

Таблица 2. Общая выраженность психопатологической симптоматики (до и после лечения; 100 пациентов).

Прогресс улучшений после лечения. (График 1)

График 1 схематично иллюстрирует динамику изменений выраженности симптоматики после лечения пациентов с депрессией. Шкалы по оси абсцисс означают: 1 – соматизация, 2 - обсессивно-компульсивныесимптомы, 3 - межличностная сензитивность, 4 - депрессивная симптоматика, 5 – тревожность, 6 – враждебность, 8 - фобическая тревожность, 9 - паранойяльная симптоматика, 10 – психотизмы, 11 - степень выраженности симптоматики (GSI), 12 - наличие симптоматическогодистресса (PSDI).

Прогресс в результате пребывания в клинике очевиден. Уровень соматизации снизилсяу 15 человек в тяжелой степени иу 5 человек в среднетяжелой степени; уровень депрессивной симптоматики в тяжелой степени снизился у 33 человек, кроме того, мы видим прирост в среднетяжелой степени. Это происходило за счет того, что симптоматика у 5 пациентов с наивысшей тяжести трансформировалась («прогрессировала») в среднюю тяжесть. Фобическая тревожность, также, как и дистресс, осталась даже после лечения, но со значительно меньшими показателями выраженности симптоматики.

Основная наша задача заключалась в том, чтобы сравнить эффективность психотерапии депрессии с точки зрения пациента и психотерапевта. Обобщая и сравнивая полученные результаты, можно сказать, что как в первой группе, так и во второй группе, пациенты (14 человек из 20) ожидали от психотерапии большего, чем получили в результате. Психотерапевты из первой группы оценивали результат в 8 случаях выше, чем они ожидали. Психотерапевты из второй группы чаще (5 случаев) ожидали большего от терапии, чем получали в итоге. 4 случая, когда психотерапевт оценивал результат эффективности психотерапии выше, чем были его ожидания, и 1 случай, когда психотерапевт как ожидания, так и результат оценивал одинаково. Если сравнивать процентное соотношение эффективности результатов, то в первой группе 6 пациентов из 10 и 5 психотерапевтов оценивали эффективность полученной психотерапии выше 50%. Во второй группе выше 50% оценивали эффективность 9 пациентов из 10, и только 3 психотерапевтов оценивали результат выше 50%, остальные считали, что результат мог быть лучше. Предыдущий опыт в первой группе пациенты в 5 случаях из 8 оценивали наиболее высоко, чем полученный сейчас опыт в клинике, тогда как во второй группе 6 пациентов из 8 считали, что эффективность полученной психотерапии в клинике была намного выше, чем в предыдущие разы. Всё вышеперечисленное говорит о том, что пациенты из второй группы остались более довольными пройденной терапией.

Задаваясь вопросом, почему некоторые психотерапевты ожидали от терапии большего, чем получили в итоге, мы выяснили, что наиболее частой причиной является ошибочное первичное мнение психотерапевта о внутренней картине болезни пациента. Чаще всего пациент недооценивал степень сложности своей проблемы в самом начале лечения, не представлял, как будет проходить терапия, поэтому изначально мог с уверенностью говорить, что преодолеет все трудности и что готов работать. Но чем дальше пациент со своим психотерапевтом углублялся в суть проблемы, тем сложнее становилосьпациенту.Это метафорически можно сравнить с деревом, на котором после цветения начинают расти плоды, дерево готово к этому, но ветви становятся тяжелее и могут обломиться. Так и наш пациент готов преодолеть проблемы, но сталкивается с действительной тяжестью своего состояния, отчего у него опускаются руки.Многие хотят, чтобы их проблемы решились на «раз-два», но так не получается, и пациенты начинают винить в этом психотерапевтов, терапию, клинику, но только не себя.

Несмотря на то, что некоторые пациенты утверждали, что предыдущая психотерапия была эффективнее, или что ожидания были выше, чем оказалось, все без исключения отмечали значительное улучшение в своем состоянии. Все пациенты оценивали самочувствие после лечения намного выше, чем оно было до терапии.Такая оценка пациентов говорит о достаточно высоком уровне эффективности психотерапии.

График 2. Оценка пациентами самочувствия (первая группа)

График 3. Оценка пациентами самочувствия (вторая группа)

Третий этап нашей работы заключался в том, чтобы попробовать проранжировать различные виды психотерапии по степени эффективности, сравнивая мнения пациентов и психотерапевтов.

Таблица 3. Сравнение степени значимости терапии по мнению пациентов и психотерапевтов.

Исходя из полученных данных (таблица 3), мы видим, что и пациенты, и психотерапевты считали наиболее важными видами психотерапии индивидуальную и групповую. Далее мнения расходятся: терапевты выделялителесноорентированную психотерапию, пациенты – терапию расслабления. И если у пациентов на 4 месте спортивная и двигательная психотерапия, то психотерапевты 4 место предоставляют медикаментозному лечению, тогда как пациенты ставили его только на 11 место из 16. Также и пациенты, и терапевты считали важными эрготерапию и креативную психотерапию. Последние места терапевтами и пациентами отдаются семинарам, лекциям, обучающему питанию. Несмотря на некоторые различия, мы видим, что мнения по поводу важности той или иной психотерапии, в целом, совпадают. Это говорит о том, что пациенты понимали, какой эффект приносит каждая из видов психотерапии, и на чем нужно делать основной акцент при лечении для достижения лучших результатов. Можно с уверенностью говорить, что даже самый незначительный вид психотерапии вносит свой вклад в преодоление депрессии, каждая структура является своеобразным кирпичиком в сложной системе лечения и развития личности. Именно подобная система позволяет каждому пациенту не только разобраться со своими проблемами, но и переориентироваться в жизни, найти для себя новые варианты деятельности, общения и новые смыслы жизни.

Чаще всего психотерапевты, в сравнении с оценкой пациентов, недооценивали предполагаемый результат.По-видимому, это связано с некой осторожностью в отношении к нашему исследованию. Врачи, понимая сложнейшую динамику состояния больных депрессией, на всякий случай не выставляли высоких оценок терапии, пациенты же, наоборот, смело оценивали как свои ожидания, так и результат. Необходимо отметить, что могла бы быть выделена условная группа пациентов, которые,сравнивая свой предыдущий опыт психотерапии, оценивали его выше, чем нынешний в клинике. Мы предполагаем, что это связано с высокой требовательностью пациентов к клинике, терапии и терапевтам по отношению к их личности и проблемам. Такие качества, как высокий профессионализм терапевтов и высокая требовательность пациентов во внимании к их личности иногда находятся в некой конфронтации, т.к. терапевт, выполняя свою работу, может пойти вопреки желаниям пациентов, которых не всегда это устраивает, именно поэтому возникает определенное количество недовольных терапией. Несмотря на это, абсолютно все пациенты отмечают улучшение своего состояния в сравнении с тем, какое оно было до лечения. Это еще раз указывает на то, что система помощи и терапии в клинике простроена эффективно.

Хотим добавить несколько слов о том, как работают психотерапевты в клинике. Помимо традиционной немецкой педантичности, точности, исполнительности, здесь, безусловно, присутствует доброжелательность, открытость, дружелюбие, эмпативность и высокий профессионализм. Терапевты никогда не стоят на месте, постоянно развиваются, а благодаря командной работе, организованной в клинике, каждый может учиться друг у друга. Проведение супервизий позволяет терапевтам обсуждать ход лечения пациентов, подбирать наилучший вариант, а также открывает возможность получать рекомендации и советоваться со всей командой психотерапевтов. Это говорит о высоком уровне заботы о каждом пациенте. Бесспорно, мы можем назвать ННК профессионально сильным полем, где могут предоставить помощь человеку. Но у монеты всегда две стороны, и в данном случае есть определенная негативная сторона. В клинике сталкиваются с такой проблемой, как рецидивы. Возникает вопрос, если терапии настолько хороши, терапевты настолько профессиональны, почему все-таки пациенты вновь и вновь попадают в ту или иную клинику? По нашему мнению, данный вопрос содержит ответ, именно потому, что все настолько хорошо. Каждый пациент уверен, что если у него возникнут проблемы, ему обязательно помогут, он сможет сделать небольшой перерыв в повседневной жизни, отдохнуть, отгородиться от насущных проблем. Если сравнивать описанную картину с ситуацией в России, то здесь дело обстоит абсолютно иначе. Человек просто не может позволить себе заболеть, т.к. знает, что «если не я сам, никто другой мне не поможет». Также если сравнивать распространенность диагноза депрессии в России и Германии, то и здесь ситуации обстоят по-разному. В России диагноз депрессии редко ставится как основной, чаще всего его ставят как сопутствующий какому-либо другому заболеванию. В Германии же диагноз депрессии нередко ставится как основной, чаще всего это делается с той целью, чтобы предотвратить заранее неблагоприятные патологические изменения личности, и еще на ранних этапах максимально снизить симптоматику и помочь пациенту научиться преодолевать депрессию.

В итоге, наше исследование дает возможность для дальнейшего анализа не только работы и устройства психотерапии в ННК, но и является основанием для размышлений над тем, как устроена мировая и наша отечественная система помощи людям, страдающими депрессией, а также как можно улучшить и в каком направлении необходимо развиваться для построения наилучшей схемы работы.