Международная гистологическая классификация опухолей pancreas (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2010 г)
Эпителиальные опухоли
Доброкачественные
Ацинарноклеточная цистаденома
Серозная цистаденома
Предзлокачественные изменения поджелудочной железы
Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени (PanIN-3)
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжёлой дисплазией
Внутрипротоковаятубулопапиллярная опухоль
Муцинозная кистозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией
Муцинозная кистозная опухоль с тяжёлой дисплазией
Злокачественные
Протоковая аденокарцинома
Аденоплоскоклеточный рак
Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак)
Гепатоидный рак
Медуллярный рак
Перстневидноклеточный рак
Недифференцированный рак
Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками
Ацинарноклеточная карцинома
Ацинарноклеточная цистаденокарцинома
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком
Смешанный ацинарно-протоковый рак
Смешанный ацинарно-нейроэндокринный рак
Смешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак
Смешанный протоково-нейроэндокринный рак
Муцинозная кистозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком
Панкреатобластома
Серозная цистаденокарцинома
Солидно-псевдопапиллярная опухоль
Нейроэндокринные опухоли
Нейроэндокринная микроаденома поджелудочной железы
Нейроэндокринная опухоль
функционально неактивная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы G1, G2
нейроэндокринная опухоль G1
нейроэндокринная опухоль G2
Нейроэндокриный рак
Крупноклеточный нейроэндокринный рак
Мелкоклеточный нейроэндокринный рак
EC-клеточная, серотонинпродуцирующая нейроэндокринная опухоль (карциноид)
Гастринома
Глюкагонома
Инсулинома
Соматостатинома
VIPома
Зрелая тератома
Мезенхимальные опухоли
Лимфомы
Вторичные опухоли
2) Классификация TNM (1998 г.) рака поджелудочной железы
Т - характеристика опухоли;
Тх - недостаточно данных при оценке первичной опухоли;
То - первичная опухоль не определяется;
Тis - преинвазивиая карцинома (carcinoma in situ);
Т1 - опухоль ограничена ПЖ, до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 - опухоль ограничена ПЖ, более 2 см в наибольшем измерении;
Т3 - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: двенадцатиперстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы;
Т4 - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды;
N - регионарные лимфатические узлы;
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами;
М - отдаленные метастазы;
Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 - признаков отдаленных метастазов;
М1 - имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям
Стадия 0 ТisN0M0
Стадия I T1N0M0
T2N0M0
Стадия II T3N0M0
Стадия III T1-3N1M0
Стадия IVA T4 любая N0-1M0
Стадия IVB любая T любая N M1.
3) Симптомы рака поджелудочной железы являются следствием трех клинических феноменов, обусловленных растущей опухолью: обтурации, компрессии и интоксикации.
Феномен компрессии проявляется болевыми ощущениями в результате прорастания или сдавления опухолью поджелудочной железы нервных стволов.
Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную ве-ну. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи. Желчная гипертензия является тяжелым патологическим состоянием, определяющим дальнейшую судьбу больного. Она приводит к нарушениям функции печени, сердечно-сосудистой и нервной систем, обмена веществ, вызывает брадикардию, головную боль, апатию, повышенную раздражительность. Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения. Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости. напоминающей по клинике стеноз привратника.
Феномен интоксикации проявляется похуданием, снижением аппетита и общей слабостью. Эти симптомы часто наблюдаются при раке поджелудочной железы, поскольку обусловлены не только влиянием самой опухоли, но и нарушением кишечного пищеварения.
4) Радионуклидный способ диагностики можно назвать одним из самых популярных лучевых методов. Он уступает только обычной диагностике с помощью рентгена. Задача этого метода в обнаружении патологий в органах и системах организма. При этом используются радиофармпрепараты, в которых содержатся радионуклиды.
Такой вид диагностических исследований включает в себя применение в малых дозах радиоактивных веществ. Разные методы применения дают возможность обнаружить скопления радиоиндикаторов в различных тканях и органах.
Особенность радиоизотопной диагностики на сегодняшний день в том, что применяются только радиоизотопы, которые живут крайне мало. Современные комплексы радиодиагностики позволяют получить очень подробные картины заболевания. Такая точность данных достигается за счет абсолютно новых методов обработки данных. Большой поток информации поступает в систему, обрабатывает очень быстро и без искажений.
Риски и противопоказания:
С одной стороны, радиоизотопная диагностика предполагает использование радиоактивных веществ в крайне малых дозах, поэтому организм получает низкий уровень облучения. Это дает множество преимуществ, по сравнению с рисками, которые имеются в этом случае. Тем более, что такой способ диагностики используют в онкологии вот уже больше полувека. За это время наблюдения показали, что каких-либо побочных реакций с течением времени не выявлено.
С другой стороны, все же имеется ряд противопоказаний для применения этого метода. Перед тем, как назначить метод диагностики, врач проводит анализ всех рисков, которые могут иметь место и плюсов, которые даст исследование. Обо всех этих нюансах он должен сообщить пациенту, чтобы у него не возникало вопросов.
Легкие аллергические реакции возникают крайне редко, но стоит с самого начала рассказать врачу о том, что у вас могут быть реакции на какие-либо препараты или агенты. Особенно важно уделить внимание побочным реакциям организма, которые возможно возникали при предыдущих исследованиях с применением радиоизотопов.
При введении радиофармпрепарата внутривенно, место введения может сильно покраснеть, также эта процедура слегка болезненна, однако, подобные реакции проходят достаточно быстро.
Исключается применение радиоизотопной диагностики, если имеется подозрение на беременность, а также при грудном вскармливании.
Подобный вид диагностики позволяет выявить злокачественные новообразования на самых ранних стадиях в костях, органах, тканях. Он дает подробную визуализацию онкологических опухолей в головном мозге и щитовидной железе.
Такая четкая картина новообразования дает возможность прогнозировать развитие заболевания и контролировать его течение. Особенно это важно для оценки эффективности других видов лечения, например, химиотерапии.
Метод радиоизотопной терапии предполагает внутривенное или пероральное введение препарата, содержащего радиоактивное вещество. Спустя определенное время оно переносится на участок, который поражен раковыми клетками и облучает его целенаправленно. Эффективность такого лечения в том, что радиоактивное излучение происходит местно.
На раковые клетки воздействует облучение, от которого они погибают. Чтобы этот вид терапии был максимально эффективным, нужно очень тщательное планирование такого лечения, а врач, занимающийся лечением, должен иметь достаточно квалификации. Дело в том, что для каждого пациента дозы и вариант лечения являются индивидуальными.
Сегодня радиоизотопная терапия получает все большую популярность при лечении злокачественных новообразований. Большая часть научных изысканий в сфере фармацевтики посвящена разработке именно радиофармпрепаратов, которые очень эффективны в борьбе с раковыми опухолями.
При любом из видов радионуклидного лечения обязательно проводят компьютерную томографию. Данные, полученные при исследованиях, дают возможность проанализировать то, как накапливаются радиоактивное вещество в различных тканях, помогают дать прогноз развития заболевания, и точно рассчитать дозы применения препарата. Так контролируется и эффективность проводимого лечения. Иногда после получения результатов компьютерной томографии принимается решение о необходимости повторения сеансов лечения.
Применение радиоизотопов при нейроэндокринных опухолях
Нейроэндокринные новообразования иногда лечат с помощью излучения, которое переносится в больные ткани пептидами. Во многих странах Европы именно этот метод лечения рекомендуется при такой разновидности онкологии. Сегодня этот вид лечения апробируется при злокачественных образованиях в поджелудочной железе, печени и предстательной железе.
Радиоизотопное лечение костных метастазов
Фармпрепараты, содержащие радиоактивные вещества, позволяют снизить болевые синдромы в случаях сильного поражения костных тканей метастазами. В таком случае радиофармпрепараты оказывают воздействие на области возле метастазов, а они характеризуются усиленным обменом веществ в этих районах. Также препараты окружают нервные окончания, что помогает подавить боли, при этом на здоровые ткани оказывается минимальное отрицательное воздействие. Таким образом, продляется жизнь пациента и улучшается ее качество.
Лечение при других видах рака
Примерно 15 лет опыту использования радиофармпрепаратов при лечении лимфомы. Такая терапия позволяет уничтожать раковые клетки облучением. Также эффективно применение этого вида лечения при онкологии щитовидной железы, в таком случае используется радиоактивный йод. Во время терапии в метастазах накапливается это вещество, и его излучение уничтожает онкоклетки или уменьшает их количество.
Этот вид терапии можно применять и при некоторых других образований, которые встречаются редко, а также при заболеваниях крови (лейкемия). Однако, на сегодняшний день лечение изучено крайне мало, клинические исследования проведены у небольшого количества пациентов. Обычно, такое лечение предполагает взаимодействие сразу многих врачей из разных сфер медицины. Да и в целом, всего несколько медицинских центров по всему миру могут оказать полноценное лечение таким методом.
В основном методы радиоизотопной диагностики и лечения не имеют сильных побочных эффектов и безболезненны. Единственное неудобство может вызвать постановка катетера в вену, но существенного дискомфорта ожидать не стоит.
Обычно при введении фармпрепарата в вену, иглу устанавливают в районе ямки в локте. Естественно, что для этого придется сделать укол. Сама инъекция может вызвать ощущение холода, которое распространяется на всю руку, также случаются покраснения, но других реакций обычно не наблюдается.
Излучение радиоактивного вещества со временем исчезает, потому что радиоизотопы распадаются. После обследований препарат выводится из организма вместе с калом или мочой. Все это занимает несколько дней или часов. Если необходимо скорее вывести из организма радиоактивное вещество, то рекомендуют употреблять много жидкости. Подробные рекомендации составляет лечащий врач.
Диагностика и лечение аутоиммунного панкреатита
ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННОГО ПАНКРЕАТИТА
Пока еще аутоиммунный панкреатит выявляется относительно редко, что, возможно, связано с трудностями его диагностики или редкостью этого варианта хронического панкреатита. Основные методы диагностики аутоиммунного панкреатита — клинико-лабораторный, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭПХГ), магнитно-резонансная томография с магнитнорезонансной холангиопанкреатографией (МРПХГ), эндоскопическая ультрасонография, чрескожная чреспеченочная холангиография, пункционная биопсия поджелудочной железы.
Изучение результатов обследования больных с установленным аутоиммунным панкреаттом позволяет, на наш взгляд, выделиить несколько патологических «диагностических» вариантов изменений, которые возможны в некотором сочетании у обследуемых различных больных аутоиммунным панкреатитом
У больных аутоиммунным панкреатитом, по наблюдениям одних исследователей [8], в сыворотке кровы выявляются гипергамма-глобулинемия и эозинофилия, по данным ультрасонографии — гипоэхогенные, диффузно расположенные участки в поджелудочной железе, отмечается и диффузное сужение вирсунгова протока с необычными, похожими на отпечатки большого пальца «отметинами» в сочетании с обратимой внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы и с антителами к ангидразе II.
Согласно другим данным, для аутоиммунного панкреатита характерно наличие у части больных неравномерного патологического сужения вирсунгова протока, а также возможного наличия некоторых отличительных признаков, основанных на клинических данных, что послужило основанием к более конкретному выделению аутоиммунного панкреатита, основными критериями которого стали считать уменьшение размеров паренхимы поджелудочной железы, появление и усиление мононуклеарной инфильтрации, возникновение и прогрессирование фиброза поджелудочной железы.
Основной отличительной морфологической особенностью поражения поджелудочной железы при аутоиммунном панкреатите, по материалам гистологического исследования ткани поджелудочной железы, является выраженная лимфоцитарная инфильтрация с преобладанием Т-лимфоцитарной инфильтрации (с более или менее распространенной деструкцией протоков), преимущественно локализующаяся вокруг вирсунгова протока поджелудочной железы и впадающих в него более мелких протоков.
Одна из попыток уточнения особенностей диагностики хронического аутоиммунного панкреатита была сделана японским Панкреатическим обществом. Был выделен главный критерий диагностики аутоиммунного панкреатита: типичные радиологические признаки, включающие диффузное увеличение в размерах поджелудочной железы с диффузным (более 33%) сужением просвета вирсунгова протока и неровностью его контуров. К дополнительным критериям были отнесены серологические критерии (аутоантитела, повышенный уровень гамма-глобулинов или IgG) и гистологические критерии (лимфоплазмоцитарная инфильтрация и фиброз поджелудочной железы).
Признаки предполагаемого аутоиммунного панкреатита — диффузное увеличение ПЖ с минимальным перипанкреатическим воспалением и отсутствием сосудистого «футляра» или каль-цификатов (по данным компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии) и диффузное нерегулярное сужение вирсунгова протока, ассоциированное с многочисленными стриктурами желчных протоков (по данным ЭПХГ).
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Диетические рекомендации, нормализация труда и отдыха, улучшение качества жизни больных, страдающих аутоиммунным панкреатитом, аналогичны таковым, которые обычно рекомендуются всем больным «типичным» хроническим панкреатитом. Медикаментозное лечение — лечение больных прежде всего одним из кортикостероидных (глюкокортикоидных) препаратов. Выбор того или иного кортикостероидного препарата, его суточная дозировка и продолжительность лечения больных, страдающих аутоиммунным панкреатитом, определяются лечащим врачом с учетом состояния конкретных больных. В частности, преднизолон назначают с учетом индивидуальных особенностей больных, постепенно снижая дозировку препарата по мере улучшения состояния больных.
Пока еще в литературе отсутствуют достаточно достоверные сведения о течении аутоиммунного панкреатита после проведенного лечения больных кортикостероидными препаратами, а также о целесообразности периодического или постоянного лечения больных стероидными и/или другими лекарственными препаратами, снижая временами дозы стероидных препаратов, возможно, сочетая их с другими препаратами.
Об эффективности кортикостероидной терапии аутоиммунного панкреатита свидетельствуют результаты некоторых исследований. В частности, в группе больных, не получавших кортикостероидных препаратов, было 19 мужчин и 4 женщины (средний возраст — 66 лет). В период наблюдения (в среднем 25 месяцев) у 16 больных (70%) развились нежелательные явления (осложнения): обструктивная желтуха при стенозе дистального конца общего желчного потока у 4 больных, псевдокиста у 1 больного, склерогенные изменения внепанкреа-тического общего желчного протока у 9 больных, гидронефроз при ретроперитонеальном фиброзе у 2 больных и интерстициальный нефрит у 1 больного.
У больных с обструктивной желтухой при манифестации заболевания совокупная частота наступления побочных эффектов была выше. В группу больных, получавших кортикостероидные препараты, включены 16 мужчин и 3 женщины (средний возраст составил 64 года). За период наблюдения (в среднем 23 месяца) у больных (32%) появились осложнения, включавшие интерстициальную пневмонию у 3 больных и рецидивирующую обструктивную желтуху у 3 больных.
Полученные данные свидетельствуют о том, что терапия кортикостероидными препаратами аутоиммунного панкреатита может снижать развитие нежелательных явлений (осложнений), связанных с панкреатитом. Раннее начало терапии кортикостероидными препаратами особенно показано больным аутоиммунным панкреатитом с обструк-тивной желтухой. Доза преднизолона в период значительного ухудшения состояния больных обычно 20- 30 мг/ сут. Продолжительность кортикостероидной терапии — 1-2 месяца, в отдельных случаях возможно и более длительное лечение больных. Кортикостероидная терапия дает возможность уменьшить и даже у отдельных больных устранить иррегулярное сужение вирсунгова протока поджелудочной железы и деформацию общего желчного протока, связанную с развитием его стриктуры. По другим наблюдениям, в результате лечения больных кортикостероидными препаратами уже в течение месяца, по данным морфологического и энзиматического исследований, значительно снижается активность обострения аутоиммунного панкреатита.
С целью повышения эффективности лечения больных в последующем, в течение месяца, в случае необходимости проводится и комбинированная терапия небольшими дозами преднизолона в сочетании с азатиоприном. Идея использования этого препарата для лечения больных с аутоиммунным панкреатитом, по-видимому, была заимствована от предложенного ранее использования азатиопри-на в сочетании с преднизолоном для лечения больных аутоиммунным гепатитом, которая приводила к ремиссии заболевания 90% больных. В лечении больных аутоиммунным панкреатитом обычно азатиоприн применяется в качестве добавления к кортикостероидной терапии в дозе 2 мг/кг. При необходимости показано и симптоматическое лечение больных.
В различные сроки после проведения кортикостероидной терапии (нередко спустя несколько лет) аутоиммунный панкреатит может рецидивировать. Повторное лечение больных аутоиммунным панкреатитом, по-видимому, как и при лечении больных аутоиммунным гепатитом, более предпочтительно, чем длительная «поддерживающая» терапия.