Гастроэнтеростомия — наложение желудочно-кишечного соустья. Сущность этой операции заключается в создании сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в тонкие кишки, минуя привратник и двенадцатиперстную кишку.
Из методов наложения желудочно-кишечного соустья в настоящее время применяют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию. При первой операции тонкую кишку подводят к желудку впереди поперечноободочной кишки и подшивают к передней стенке желудка, при второй — тонкую кишку подшивают позади поперечноободочной кишки к задней стенке желудка.
Показания. В настоящее время гастроэнтеростомию для лечения язвы желудка как самостоятельную операцию почти не применяют, т.к. она не является эффективной и связана с рядом осложнений: возникновение пептической язвы, симптом приводящей петли. Абсолютным показанием является иноперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника (пилоростеноз) при наличии противопоказаний к резекции желудка из-за плохого общего состояния больного и непреодолимых технических трудностей к ее выполнению. Гастроэнтеростомия показана также при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве «дренирующей операции». Ее роль заключается в том, что она устраняет один из основных симптомов язвы — задержку желудочного содержимого, возникающую в результате стойкого рефлекторного спазма привратника. В сочетании с ваготомией, снижающей желудочную секрецию, она иногда применяется в качестве органосохраняюшей, щадящей операции при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задний желудочно-кишечный анастомоз (gastroenterostomia retrocolica posterior) (рис. 7-8).
Положение больного: на спине.
Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.
Техника операции по Петерсену. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают кверху. Левее середины корня mesocolon у plica duodenojejunalis находят начальную петлю тощей кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10 см, расположенный на 7см дистальнее plica duodenojejunalis. На петлю накладывают эластический кишечный жом так, чтобы ручка его была обращена к дистальному концу петли. В бессосудистой зоне mesocolon проделывают отверстие, рассекая брыжейку кверху в направлении к colon transversum и книзу к корню брыжейки. При этом следует остерегаться повредить у края ободочной кишки сосудистую аркаду, а внизу — ветвь верхней брыжеечной артерии. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю его стенку через отверстие, сделанное в mesocolon. На заднюю стенку желудка в поперечном его оси направлении накладывают кишечный жом так, чтобы его ручка была направлена кверху, к большой кривизне, а бранши — вниз, к малой. Захваченная складка имеет длину 10см. Теперь оба жома — на кишке и желудке — располагают рядом и начинают накладывать анастомоз.
Рис. 7. Схема задней впередиободочной гастроэнтеростомии по Монастырскому-Бальфуру
(Из: Войленко В.Н., МеделянАЛ, Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 8. Схема задней позадиободочной гастроэнтеростомии
а— по Хаккеру, б — по Петерсену, в — схема операции на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Многие хирурги производят гастроэнтероанастомоз, не прибегая к жомам, а фиксируют петлю кишки к желудку двумя лигатурами-держалками, после чего приступают к наложению соустья.
Обращенные друг к другу стенки желудка и кишки соединяют на протяжении 10 см узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Концы крайних швов оставляют в качестве держалок, захватив их зажимами Бильрота. Стенку желудка, а затем кишки на расстоянии 0,75 см от линии узловых швов разрезают через все слои. Края отверстий кишки и желудка соединяют непрерывным кетгутовым швом через все слои на всем протяжении, как это описано при резекции кишки. После закрытия просвета жомы снимают и накладывают наружные узловые серозно-мы-шечные швы. Отверстие в mesocolon фиксируют к месту анастомоза. Для этого на расстоянии 0,5см от линии соустья накладывают узловые шелковые швы, соединяющие края рассеченной брыжейки со стенкой желудка. С каждой стороны накладывают по 4 шва и 1 шов в области переднего конца соустья. Это устраняет опасность проникновения петель кишок в сальниковую сумку и их ущемления. Сальник с поперечноободочной кишкой и желудок укладывают на свое место. Таким образом, соустье оказывается в нижнем этаже брюшной полости. Брюшную стенку зашивают по общим правилам.
Положительной стороной метода Петерсена является то, что он обеспечивает беспрепятственную эвакуацию желудочного содержимого благодаря вертикальному направлению анастомоза и более высокому положению приводящей петли по отношению к отводящей.