Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

ЗАЯВКА

на обучение по дополнительным профессиональным программам

Примечание.

Для составления договора (контракта) и документов на оплату курсов необходимо указать:

1. Реквизиты учреждения (если оплачивает юридическое лицо).

Банковские реквизиты включают в себя:

1) полное наименование организации;

2) индекс, адрес;

3) ИНН/КПП, БИК;

4) должность, ФИО руководителя (действует на основании Устава или Положения, (необходимое подчеркнуть);

5) телефон, e-mail

Гарантируем перечисление денежных средств на банковские реквизиты ГАУДПО Ивановской области «Университет непрерывного образования и инноваций» не позднее, чем через 10 рабочих дней после получения акта выполненных работ

Руководитель (подпись) /Ф.И.О./

М.П.

2. Если оплачивает физическое лицо: ксерокопия паспорта (разворот с фотографией, страница с пропиской); СНИЛС

Приложение 2

Департамент образования Ивановской области

ГАУ ДПО Ивановской области «Университет непрерывного образования и инноваций»

АНКЕТА СЛУШАТЕЛЯ КУРСОВ (ЗАПОЛНЯТЬ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ)

Дополнительная профессиональная программа курсов: «Руководитель походов с учащимися». 72 час.

(Сроки - с 14августа по 25 августа 2020 года).

1. Муниципалитет (город, район) ___________

2. Фамилия Имя Отчество (полностью)_____

3. Число, месяц и год рождения ______________ г. Количество полных лет____

4. Контактный телефон личный _____________

5. E-mail личный _______________

6. Образование (среднее профессиональное, высшее профессиональное (Нужно подчеркнуть)

7. Информация о документе об образовании:

Название учебного заведения _______________________

серия ___ номер__ регистр. номер____

дата выдачи диплома _____________

8. Место работы: (полное наименование организации)

9. Должность

10. Служебный телефон

11. Стаж работы: общий _____, по занимаемой должности ________.

12. Квалификационная категория _________

13. Ученая степень, звание _____________

Дата заполнения ФИО слушателя:

Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________________

(адрес субъекта персональных данных)

_____________________________________________________________________________,

(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных Оператору – ГАУДПО ИО «Университет непрерывного образования и инноваций». Адрес оператора: 153000, г. Иваново, ул. Большая Воробьевская, д.80 с целью смешанной обработки данных (указать цели обработки данных). Своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, сведения об изменении фамилии, имени, отчества, дата рождения, место рождения, адрес регистрации и фактического проживания, паспортные данные, данные иного документа, удостоверяющего личность, сведения о гражданстве, сведения о месте работы, занимаемой должности, сведения о воинской обязанности, сведения о трудовой деятельности (местах работы, занимаемых должностях), сведения об образовании, в том числе послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации, переподготовке, стажировки, с указанием года окончания учебного заведения, наименования учебного заведения, специальности и квалификации по диплому (направления обучения), сведения о награждении и присвоении званий, сведения о наличии или отсутствии знаний иностранных языков, уровне знаний иностранных языков, сведения об ИНН, номере страхового свидетельства государственного пенсионного страхования.

Согласен на совершение оператором следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка, обработка без использования средств автоматизации.

Даю (не даю) (нужное подчеркнуть) согласие на передачу, доступ, предоставление персональных данных определенному кругу лиц (в том числе, на обработку персональных данных по поручению Оператора другому лицу): Минобрнауки России, Правительство Ивановской области, Департамент образования Ивановской области, территориальные органы федеральных органов исполнительной власти Ивановской области, исполнительные органы государственной власти Ивановской области следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес регистрации и фактического проживания, сведения о месте работы, занимаемой должности, сведения о трудовой деятельности (местах работы, занимаемых должностях), сведения об образовании, в том числе послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации, переподготовке, стажировки, с указанием года окончания учебного заведения, наименования учебного заведения, специальности и квалификации по диплому (направления обучения), сведения о награждении и присвоении званий. Даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть) Оператору для использования, распространения, ознакомления неограниченного круга лиц, в том числе обнародование персональных данных в средствах массовой информации, размещение в информационно-телекоммуникационных сетях, на сайте ГАУ ДПО ИО «Университет непрерывного образования и инноваций» www.ivipk.ru или предоставление доступа к персональным данным каким-либо иным способом, и считать общедоступными следующие персональные данные: фамилия, имя, отчество, сведения о месте работы, занимаемой должности, фотоматериалы. Срок действия настоящего согласия с даты подписания до момента его отзыва в письменной форме. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора почтовым отправлением с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий тридцати рабочих дней с даты поступлении указанного отзыва.

______ ______________

подпись расшифровка подписи