Алгоритм измерения температуры тела
Цель: определение температурной реакции пациента
Показания: контроль за состоянием пациента
Противопоказания: нет
Оснащение:
·медицинский термометр;
·маркированная емкость для хранения термометров со слоем ваты на дне;
·лоток для дезинфекции термометров с соответствующей маркировкой
Места для измерения температуры:
·подмышечная область
·паховая складка
·прямая кишка
·влагалище
Подготовка пациента:
·Объяснить пациенту правила измерения температуры
·Придать пациенту удобное положение
Алгоритм действий:
1. Вымыть руки теплой водой с мылом
2. Осмотреть подмышечную впадину и вытереть ее насухо
3. Взять термометр и стряхнуть ртуть ниже 35
4. Расположить термометр в подмышечной впадине так, чтобы ртутный резервуар со всех сторон соприкасался с телом
5. Измерять температуру каждые 10 мин
6. Обратить внимание, чтобы между телом и термометром не было белья
7. Вынуть термометр и зафиксировать цифровые данные в истории болезни по ходу дневника пациента, а также в температурном листе в виде линии, в соответствии с цифровым значением
8. Встряхнуть термометр
9. Обработать термометр в специальном лотке с дезинфицирующим раствором в течении 30 мин
10. Затем промыть термометр под проточной водой, вытереть насухо и поставить в чистую емкость с надписью: «Чистые термометры»
Задача56
Девочка 6 лет находится на стационарном лечении. Диагноз: острый пиелонефрит. Жалуется на общую слабость, понижение аппетита, температура тела 38,6º С. Девочка вялая, капризная. Беспокоят боли в животе и болезненные и частые мочеиспускания. Из анамнеза больна в течение последних 3 лет. Накануне заболевания упала в холодную воду. Кожные покровы бледные, чистые. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий. ЧДД 26 в минуту, пульс 102 в минуту.
Задания
1. Выявите, нарушение потребностей пациента, определите проблемы пациента.
|
|
2. сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
3. проведите беседу о профилактике пиелонефрита.
4. Продемонстрируйте технику сбора анализа мочи по Зимницкому.
1. Нарушены потребности: выделять, есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела, быть здоровым.
Проблемы пациента:
настоящие: - частое мочеиспускание, - лихорадка, - снижение аппетита, - боль при мочеиспускании.
потенциальные: - риск нарушения целостности кожи в области складок промежности.
2. Приоритетная проблема пациента – частое мочеиспускание.
Краткосрочная цель: уменьшить частоту мочеиспусканий к концу недели.
Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания о факторах риска (переохлаждение, соблюдение личной гигиены, питание) к моменту выписки.
2.План Мотивация
Медицинская сестра обеспечит:
1. диетическое питание (исключить острые и жирные блюда, количество жидкости должно соответствовать рекомендации врача). 1. Для нормализации водного баланса.
2. смену нательного и постельного белья пациента по мере загрязнения. 2. Для соблюдения правил личной гигиены пациента.
3. регулярное подмывание пациента и смазывание промежности 2-3 раза в день вазелиновым маслом. 3. Для соблюдения гигиены промежности.
5. дезинфекция мочеприёмника. 5. Для соблюдения правил инфекционной безопасности.
6. регулярное проветривание палаты 3-4 раза в день по 30 минут. 6. Для обогащения воздуха кислородом.
7. психологическую поддержку родственникам и пациенту. 7. Для облегчения страданий.
8. обеспечит приём лекарственных средств по назначению врача. 8. Для лечения пациента
9. проведет беседы с родственниками о необходимости соблюдения диеты, личной гигиены, необходимости избегать переохлаждения. 9. Для профилактики осложнений.
|
|
Оценка: частота мочеиспусканий уменьшится. Цель будет достигнута.
3. профилактика пиелонефрита
Будьте особенно внимательны к своему организму, к собственному ребенку, к престарелым родственникам, если они по возрастным и прочим показателям находятся в группе риска по пиелонефриту, и соблюдайте наши профилактические советы:
соблюдайте правила личной гигиены и приучайте детей к ним;
защищайте себя от половых инфекций;
вовремя лечите очаги воспаления в любых органах и системах;
укрепляйте иммунитет, к примеру, занимаясь лечебным закаливанием в течение всего года;
соблюдайте некоторый режим, стараясь отводить достаточно времени для отдыха и сна;
старайтесь вести здоровый образ жизни, исключите алкоголь, бросьте курить;
питайтесь правильно, сделайте акцент в меню на фрукты и овощи;
избегайте стрессовых ситуаций.
4.моча по Зимницкому
Создаем доверительные конфиденциальные отношения с пациентом.
Объясняем цель исследования и необходимость соблюдать обычный режим питания, водно-солевого режима и двигательной активности.
|
|
Разъясняем ход подготовки и проведения сбора мочи по Зимницкому за сутки:
- В 6.00 пациент должен освободить мочевой пузырь — помочиться в унитаз.
- Далее — всю мочу собирать в 8 емкостей, которые расписаны по часам. Каждые 3 часа — новая банка (контейнер).
- Если по окончании трехчасового промежутка мочеиспускания не произошло, емкость должна остаться пустой.
- Если за 3 часа количество мочи превысили объем банки, оставшаяся моча собирается в дополнительную банку и маркируется с указанием номера и времени.
- Предупреждаем пациента, что ночью для сбора мочи по Зимницкому в ночное время его разбудит медсестра в условиях стационара; в амбулаторных условиях предупреждаем о необходимости ставить будильник на 24.00, 03.00 и 06.00.
Обязательно обучаем пациента учету принятой за сутки жидкости. Это обеспечит правильный учет водного баланса.
В амбулаторных условиях объясняем пациенту, куда и в какое время следует принести банки (контейнеры) с собранной мочой.
В условиях стационара обеспечиваем своевременную доставку материала в лабораторию.
Задача57
В стационар доставлен пациент с травмой грудной клетки. Пациент жалуется на боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка нарастает с каждым вдохом. Из анамнеза: получил ножевое ранение в драке. Объективно: состояние тяжелое, лицо цианотично, на грудной клетке справа рана размером 2 х 05 см, пенящееся кровотечение. Пульс -100 в мин., ЧДД – 26 в мин., АД – 100/70 мм РТ. Ст., температура -36, 8 град.
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте наложение окклюзионной повязки.
1.Состояние пациента тежелое
2.Планирование Мотивация
1. Медсестра обработает кожу вокруг раны спиртом наложит окклюзионную повязку.- для предупреждения инфицирования и предотвращения засасывания воздуха через рану
2. Медсестра придаст пациенту полусидячее положение, подаст увлажненный кислород- с целью курирования гипоксии
3. Медсестра подготовит больного к экстренной операции- для операции, первичный хирургический обработки
4. Медсестра осуществит наблюдение за больным (пульс, ЧДД, температуру, АД)- с целью контроля за состоянием больного
3. окклюзионная повязка
. 
Оснащение:- 1% йодонат - 100,0,- тупфер,- индивидуальный перевязочный пакет.
Выполнение:
1. Усадить пострадавшего.
2. Обработать кожу вокруг раны кожным антисептиком.
3. Наложить прорезиненную оболочку индивидуального пакета непосредственно на рану внутренней (стерильной) стороной.
4. Наложить поверх оболочки ватно-марлевые пакеты.
5. Зафиксировать спиральной повязкой на грудную клетку (если рана ниже уровня плечевого сустава), или колосовидной (если рана на уровне плечевого сустава).
Задача58
Пациент 45 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом язвенная болезнь желудка, фаза обострения.
Жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета “кофейной гущи”. Больным считает себя в течении 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области. Пациенту назначено исследование кала на скрытую кровь.
Задания
1.Определите наращение потребности.
2. Определите настоящие и потенциальные проблемы пациента. Определите приоритетные проблемы составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
3. составьте план сестринского ухода.
4. объясните пациенту правила сдачи кала на скрытую кровь
1.потребности: быть здоровым пить отдыхать спать есть спать быть активным выделять
2.Проблемы пациента:
настоящие- боли в эпигастрии,- отрыжка,- запор,- метеоризм;- плохой сон,- общая слабость.
потенциальные - риск развития осложнений (желудочное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация).
Приоритетная проблема пациента - боль в эпигастральной области.
Краткосрочная цель: пациент отмечает стихание боли к концу 7 дня пребывания в стационаре.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.
План Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим. Для улучшения психоэмоционального состояния пациента, профилактики желудочного кровотечение.
2. Обеспечить питанием пациента в соответствии с диетой №1а. Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента.
3. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств. Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и пациентом, и эффективности действия препаратов.
4. Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики. Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.
5. Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГДС и желудочному зондированию. Для повышения эффективности и точности диагностических процедур.
6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов. Для повышения иммунных сил организма, снижения активности соляной кислоты, желудочного сока.
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, характер стула). Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях (кровотечение, перфорация).
Оценка эффективности: больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута.
4. Как подготовиться к сдаче кала на скрытую кровь?
За 7—10 дней до сдачи анализа отменить лекарственные препараты (все слабительные, препараты висмута, железа). Нельзя накануне делать клизмы. После рентгенологического исследования желудка и кишечника проведение анализа кала назначается не ранее, чем через двое суток.
До анализа за три дня исключить из рациона мясо, печень и все продукты, содержащие железо (яблоки, перец болгарский, шпинат, белую фасоль, зеленый лук).
Как правильно собрать кал для исследования?
Кал собирается после самостоятельного опорожнения кишечника в одноразовый пластиковый контейнер с герметичной крышкой. Следует избегать примеси к калу мочи
Контейнер с калом необходимо доставить в лабораторию в день сбора материала, до отправки хранить в холодильнике (4—6 С0).
Анализ готовится 6 рабочих дней.
Задача 59
В условиях гололеда женщина 72 лет поскользнулась и упала на вытянутую правую руку, опершись кистью на лед. Одновременно почувствовала сильную боль в области нижней трети правого предплечья на стороне I пальца, ближе к лучезапястному суставу. Подвесив руку на косынке, больная обратилась к фельдшеру сельского здравпункта, где ее принял фельдшер с большим опытом самостоятельной работы.
Объективно: состояние больной удовлетворительное, жалуется на локальную боль в нижней трети правого предплечья, где имеется "штыкообразная" деформация в проекции лучевой кости. Легкое поколачивание по I пальцу и пальпация нижней трети предплечья усиливают боль и на месте деформации имеется вероятность патологической подвижности. За время осмотра у больной появился отек тыла кисти, кисть отклонена в сторону большого пальца.
Задание:
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их определения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4.Составьте диагностическую лечебную программу в лпу.
5.Продеманстрируйте технику наложения транспортной иммобилизации предплечья
1.Диагноз: закрытый перелом правой лучевой кости в "типичном месте" (не исключается смещение от-ломков - "штыкообразная" деформация предплечья).
Основным механизмом возникновения данного перелома является падение на вытянутую руку с разогнутой кистью. Данные объективного исследования: отек тыла кисти и в области лучезапястного сустава, "штыкообразная" деформация, отклонение кисти в сторону большого пальца, локальная боль, резкое огра-ничение и болезненность движений в суставе, вероятность патологической подвижности (по мнению фель-дшера) являются достаточными проявлениями предполагаемого диагноза.
2. Дополнительными признаками могут быть:
Кровоизлияния на тыльной поверхности кисти, крепитация отломков при пальпации, определение чего нежелательно из-за вероятности увеличения смещения отломков и усиления болей, как и попытка выявить патологическую подвижность в месте перелома.
Перелом предплечья подобного характера и локализации требует квалифицированной помощи врача-травматолога травматологического пункта, куда следует направить больную.
3. Алгоритм неотложной медицинской помощи:
а) введение анальгетика (50% раствора анальгина 2 мл в/м);
б) местное обезболивание раствором новокаина 1-2% раствора 20-10 мл;
в) при необходимости, учитывая возраст пострадавшей, сердечно-сосудистые препараты (раствор кордиамина 2 мл, корвалол, валокардин);
г) транспортная иммобилизация конечности;
д) транспортировка в положении сидя в травматологический пункт, участковую больницу или ЦРБ
(в зависимости от местных условий).
4. План диагностических исследований
В травматологическом пункте следует произвести Ro-графию предплечья в 2-х проекциях, при необхо-димости репозицию отломков под местным обезболиванием и наложение гипсовой повязки, подвесить руку на косынке. В среднем иммобилизация показана в течение 4-х недель под периодическим наблюдением вра-ча - травматолога.
5. Техника наложения транспортной иммобилизации предплечья 
При переломах костей предплечья шина должна фиксировать локтевой и лучезапястный суставы, при этом она должна начинаться в верхней трети плеча и заканчиваться на 3—4 см дистальнее концов пальцев. Лестничную шину такой длины сгибают под прямым углом на уровне локтевого сустава. Предплечье укладывают на шину в положении среднем между пронацией и супинацией; в ладонь, обращенную к животу, вкладывают ватно-марлевый валик диаметром 8—10 см. В таком положении шину прибинтовывают и конечность подвешивают на косынке (рис. 84). Применение фанерной шины не дает полной иммобилизации, так как невозможно прочно фиксировать ею локтевой сустав. Хорошая иммобилизация предплечья и кисти достигается использованием пневматической шины.
Задача53
Во время занятий спортом на перекладине юноша 17 лет во время приземления, соскользнув, упал левым плечом. Почувствовал резкую боль, на короткое время потерял сознание. Очнувшись, отмечает слабость, головокружение; левая рука свисает в неестественном положении, движения невозможны.
Обратился в школьный медицинский пункт, где его приняла медицинская сестра.
Объективно: при осмотре у пострадавшего опущено левое надплечье, голова наклонена в сторону повреждения, здоровой рукой он поддерживает левую. Поврежденная рука согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Активные движения в суставе отсутствуют. Головка плечевой кости находится на уровне подмышечной впадины.
Задание:
1.определите состояние пациента
2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3.продемонстрируйте технику наложения повязки дезо.
1.состоние пациента: тяжелое
2. Алгоритм неотложной помощи:
а) успокоить больного, дать ему анальгетик (анальгин, баралгин) или сделать инъекции этих препаратов в/м (раствор анальгина 5%-2 мл или баралгина 5мл);
б) ввести в полость сустава 1-2 % раствор новокаина 20-10 мл соответственно;
в) наложить шину Крамера от кончиков пальцев до угла противоположной лопатки, в крайнем случае фиксировать руку к туловищу бинтовой (либо косыночной) повязкой.
Вправление вывиха допустимо только в лечебном учреждении, т.к. вывихи нередко сопровождаются и переломом суставообразующих костей-"перелом-вывих");
г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и направить больного в травматологический пункт или отделение неотложной травмотологии.
3.повязка Дезо
Оснащение: бинт шириной 20 см, ватно-марлевый валик, ножницы, булавка или лейкопластырь.
Примечание: Закрепляющий тур бинта всегда проводят к больной руке вокруг туловища, плотно прижимая им плечо к грудной клетке. При наложении повязки на левую руку ходы бинта идут слева направо, а при бинтовании правой руки - справа налево, руке придают согнутое положение в локтевом суставе под прямым углом, локоть отводят несколько назад, а плечо в процессе бинтования приподнимают кверху.
Техника наложения повязки Дезо:
1.Повязку Дезо накладывают после предварительного вкладывания в подмышечную впадину валика из ваты, обернутого марлей. После осторожно согнуть поврежденную конечность в локтевом суставе, привести и прижать к груди.
2.Сделать два закрепляющих тура бинта по груди, больной руке в области плеча, спине и подмышечной впадине со стороны здоровой конечности.
3.Вести бинт через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны.
4.Опустить бинт вниз по задней поверхности больного плеча под локоть.
5.Обогнуть локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направить бинт косо в подмышечную впадину здоровой стороны. Вести бинт из подмышечной впадины по спине на больное надплечье.
6.Вести бинт с надплечья по передней поверхности больного плеча под локоть и обогнуть предплечье. Направить бинт по спине в подмышечную впадину здоровой стороны. Повторять туры бинта до полной фиксации плеча.
7.Закончить повязку двумя закрепляющими турами по груди, больной руке в области плеча, спины. Заколоть конец повязки булавкой. Если повязка наложена на длительное время, туры бинта следует прошить.
Задача54
На стационарном лечении находится девочка 4-х лет. Диагноз: острый афтозный стоматит.
При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: девочка капризничает, жалуется на боли во рту, отказывается от приема пищи. Губы яркие, отечные, усиленное слюноотделение. На слизистой щек, мягкого и твердого неба высыпания в виде эрозий, покрытых налетом желтовато-серого цвета. Слизистые яркие, отечные. Температура тела повышена. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Из анамнеза: девочка больна 2-ой день, заболевание началось с подъема температуры до 37,5-38,2º С, общей слабости, нарушения сна и аппетита.
Объективно: девочка беспокойная, отказывается отрыть рот. Температура 38º С, плохо спит. Пульс 112 мин. ЧДД 28 в минуту, В контакт вступает неохотно.
Задания
1.определите нарушение потребностей.
2.определитенастоящие и потанциальные проблемы пациента.
3. составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
4. составьте план сстринских вмешательств Продемонстрируйте на фантоме технику обработки полости рта.
1.Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, играть, поддерживать температуру тела.
2.Проблемы пациента:
настоящие:
- боль и высыпания в полости рта,
- отсутствие аппетита,
- лихорадка,
- невозможность приема пищи.
потенциальные:
- риск возникновения осложнений.
2. Приоритетная проблема – боль и высыпания в полости рта.
Краткосрочная цель: боль и высыпания в полости рта уменьшатся в течение 3 дней.
Долгосрочная цель: состояние дискомфорта исчезнет к моменту выписки.
3.План Мотивация
Медицинская сестра:
1. обеспечит психологический и физический покой пациента; 1. Для улучшения состояния.
2. обеспечит щадящую диету; 2. Для эффективности кормления.
3. обеспечит орошение полости рта раствором фурациллина 1:5000; 3. Для уменьшения высыпаний и боли в полости рта.
4. обеспечит полоскание полости рта 0,5% раствором новокаина перед каждым приемом пищи; 4. Для ликвидации воспалительных изменений в полости рта.
5. обеспечит инфекционный контроль за предметами ухода и посудой пациента; 5. Для соблюдения инфекционной безопасности.
6. обеспечит правильный режим дня; 6. Для улучшения состояния.
7. будет обрабатывать полости рта раствором трипсина 5-6 раз в день; 7. Для ликвидации воспалительных изменений в полости рта.
8. проведет беседу с родственниками пациента о характере предписанной диеты и необходимости ее соблюдения; 8. Для лечения и профилактики осложнений.
9. будет наблюдать за состоянием пациента; 9. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
10. обеспечит выполнение назначений врача. 10. Для лечения пациента.
Оценка: состояние пациента значительно улучшится, боль и высыпания в полости рта пройдут. Цель будет достигнута.
4.
5.техника обработки полости рта
1.установить доверительное отношение объяснить цель и ход получить его согласие подготовить оснащение лотки 2,2 пинцета,3 шпателя, шприц жане,вазелин,2%р-р гидрокарбоната натрия,1% спиртовой р-р бриллиантового зеленого, мензурка, полотенце стакан с водой, салфетки марлевые шарики, перчатки маска клеенка, емкость с 3% р-р хлорамином обработать руки надеть маску перчатки.
2.придать пац. Положение Фаулера шею и грудь накрыть клеенкой, под подбородок поставить лоток. Налить в мензурку подогретый до 2%р-р гидрокарбоната натрия 37-38 градусов Попросить сомкнуть зубы
Отодвинуть щеку пациента шпателем
Чистым марлевым шариком смоченным в 2%р-ре гидрокарбоната натрия обработать каждый зуб от десны, начиная от каретных зубов к резцам с наружной стороны с лева
Сбросить марлевый шарик в лоток для обработанного материала
Чистым марлевым шариком смоченным 2% р-ре г.н. провести обработку зубов в той же последовательности с права,
Чистым марлевым шариком смоченным в 2%р-ре гидрокарбоната натрия обработать в той же последовательности передние зубы. Сбросить марлевые пинцет шпатель в лоток для обработанного материала
Снять шпателем с салфеткой налет с языка в направлении от корня к кончику языка помочь пациенту прополоскать рот или провести орошение с помошью шприца Жане оттянуть шпателем угол рта и поочередно промыть левое а затем правое
Вытереть кожу вокруг рта сухой салфеткой
Смазать губы вазелином трещины обработать 1% бриллиантовой зеленой
Убрать оснащение вымыть руки.
Задача55
Пациент н 37 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом ревматическая лихорадка.Ревматический полиартрит. Ревматический полиартрит.
Жалобы на повышение температуры до 37,8°С, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах летучего характера, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД 110/70 мм рт. ст.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Объясните пациенту необходимост соблюдения посельоного режима
3. Продемонсрируйте на фантоме технику измеренияАД.
1.Проблемы пациента:
настоящие:- боли в суставах;- лихорадка;- неприятные ощущения в области сердца;- снижение аппетита;- слабость;- плохой сон;
потенциальные:- формирование порока сердца;- риск развития ревмокаркадита;- сердечная недостаточность.
Приоритетной проблемой пациента являются боли в суставах.
Краткосрочная цель: пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-го дня стационарного лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к моменту выписки.
План Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим пациенту Для создания психоэмоционального комфорта и профилактики возможных осложнений заболевания
2. Укрыть теплым одеялом, обеспечить его теплом Для снятия болей
3. Обеспечить пациенту обильное, витаминизированное питье (2–2,5 л) Для снятия интоксикации и повышения защитных сил организма
4. Ставить компрессы на область болезненных суставов по назначению врача Для снятия воспаления
5. Следить за диурезом пациента Для контроля водно-электролитического баланса
6. Следить за деятельностью кишечника Для профилактики запоров
7. Осуществлять контроль за гемодинамикой пациента Для ранней диагностики возможных осложнений
8. Провести беседу с родными по обеспечению пациента питанием в соответствии с диетой № 10 Для уменьшения задержки жидкости в организме
Оценка: пациент отмечает исчезновение болей, отеков, восстановление функций пораженных суставов, демонстрирует знание по профилактике ревматизма. Цель достигнута.
2.Обьяснить пациенту постельный режим:
- В определенной степени ограничить активность движений пациента (в некоторых случаях практически обездвижить его) с тем, чтобы снизить потребность клеток в кислороде, что уменьшит последствия гипоксии и позволит адекватно адаптироваться к возникшим условиям.
- Горизонтальное положение и состояние покоя неизбежно снизят болевые ощущения, например после операции. А это, в свою очередь, приведет к уменьшению дозировки обезболивающих препаратов.
- Обеспечить организму полноценный отдых и восстановить силы истощенного болезнью человека.
3. Алгоритм измерения АД:
1. Усадить или уложить пациента в зависимости от его состояния
2. Обнажить руку пациента, расположив ее ладонью вверх, на уровне сердца
3. Подложить валик или кулак под локоть пациента
4. Наложить манжету тонометра на плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (между манжеткой и рукой пациента должен свободно проходить палец)
5. Найти пальпаторно на локтевой аптерии пульсацию, приложить фонендоскоп
6. Соединить манжету с тонометром
7. Нагнетать постепенно воздух баллоном до исчезновения пульсации +20-30 мм ртутного столба сверх того
8. С помощью вентиля баллона снижать постепенно движение в манжетке, приоткрыв вентиль большим и указательным пальцами правой руки против часовой стрелки
9. Запомнить по шкале на тонометре появление первого тона - это систолическое давление
10.Отметить по шкале на тонометре прекращение последнего громкого тона, при постепенном снижении давления - это диастолическое давление.
11.Для получения точных результатов измерить давление 3 раза на разных руках
12.Взять минимальное значение А\Д и записать данные в лист динамического наблюдения
Примечание
В норме у здоровых людей цифры А\Д зависят от возраста
В норме систолическое давление колеблется от 90 мл рт. столба до 149 мл. рт. столба
Диастолическое давление от 60 мл рт. столба до 85 мл рт
Гипертензия - это повышенное А\Д
Гипотензия - это пониженное А\Д
Задача88
Ребенку 5 лет диагноз коклюш. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные. Жалобы на приступообразный кашель головную боль слабость, повышение температуры до 38,5 гр., понижение аппетита. Болен со вчерашнего дня.
При смотре состояние ребенка средней тяжести. Т 38,0 гр., вялый бледный. Появляется приступообразный кашель. Во время приступа лицо ребенка краснеет шейные вены набухают язык высуну наружу. Приступ заканчивается отхождением вязкой макроты. Частота дыхания 20 в минуту, 120 уд/ мин, удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушены. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание не нарушено.
Задания:
1. Удовлетворение каких потребностей нарушено у мальчика и проблемы пациента.
2. Поставьте цели и составьте план сестринскрго вмешательста с мотивацией.
3. Проведите с родителями беседу о профилактике коклюща.
4. Продемонстрируйте технику взятия крови на биохимическое исследование.