Шкловский В. М. Психотерапия в комплексной системе лечения логоневрозов (Руководство по психотерапии / Под ред. В. Е. Рожнова
М., 1974. - С. 197-208.)//Хрестоматия по логопедии (извлечения и тексты)
Учение о заикании, являясь одной из частных проблем как патопсихологии, так и дефектологии, вместе с тем представляет собой область психоневрологии и медицинской педагогики.
Статистические данные, имеющиеся в литературе, и результаты проведенных нами исследований указывают на значительную распространенность заикания среди населения (1,5—2,5% случаев) (А. И. Сикорский, М. И. Пайкин, Ю. А. Флоренская, М. Е. Хватцев, В. М. Шкловский и др.).
Трудности решения проблемы заикания в значительной степени связаны с многочисленными причинами, обусловливающими его возникновение. Эти трудности объясняются сочетанием при заикании как собственно речевых нарушений различной степени выраженности, так и участием в генезе заболевания и в клинической картине психологических факторов, во многом определяющих его течение, компенсацию и декомпенсацию.
Лица, страдающие заиканием, лишены возможности нормального речевого общения с окружающими. Заикание является серьезным препятствием для выполнения производственных обязанностей, получения образования, устройства личной жизни. Постоянные затруднения в речи травмируют больных, вызывают невротические реакции. Кроме того, оно часто является причиной освобождения от службы в армии большой группы физически здоровых молодых людей.
Заикание обычно возникает в раннем детстве в периоде формирования и развития фразовой речи. Его причинами часто являются испуг, перенапряжение речевой функции, как правило, у детей с известной недостаточностью нервных механизмов, участвующих в регуляции речевой деятельности. Эта недостаточность может развиваться в результате неблагоприятно протекавшей беременности, тяжелых родов, частых болезней, травм головного мозга в раннем детстве. Следует учитывать также роль наследственной предрасположенности в передаче потомству определенной слабости речедвигательного анализатора.
|
|
Большое влияние на возникновение и течение заикания оказывают особенности личности больного, связанные с неправильным воспитанием в детстве. Хотя заикание принято считать заболеванием детского возраста, однако оно достаточно распространено и среди взрослых, что можно объяснить двумя основными причинами: все еще недостаточной эффективностью методов его лечения у детей и возникновением или усилением этого дефекта речи в подростковом и юношеском возрасте.
Патогенез заикание не ограничивается формированием лишь специфических речедвигательных нарушений. Известно, что с момента появления заикание нередко сопровождается возникновением у больных чувства собственной неполноценности и страха речи, которые не только фиксируют нарушения речевой координации, но и способствуют их усилению. Таким образом, развитие заикания не прекращается с момента его возникновения, но продолжается в течение длительного времени, представляя собой непрерывный процесс особых психомоторных взаимоотношений. В основе их лежит патологический механизм «порочного круга» и «порочной спирали», когда страх речи приводит к ухудшению деятельности моторных механизмов речи, а последнее связано с еще большим нарастанием страха перед речью. Скорость и интенсивность этого патологического процесса зависят от многих условий. Важнейшими из них являются личностные особенности человека и особенности окружающей его жизненной среды.
|
|
Возникновение и развитие логоневроза тесно связано с развитием личности, формирование которой начинается в раннем детстве. Реакции ребенка в этом периоде обусловлены импульсами непосредственного удовлетворения своих основных биологических потребностей.
Позднее, в дошкольном возрасте, когда начинают устанавливаться более сложные связи с окружающей действительностью, значение речи как средства общения увеличивается. Однако отношения ребенка продолжают носить еще непосредственно эмоциональный, конкретно-личный характер. Дети дошкольного и младшего школьного возраста, как правило, в значительно меньшей степени, чем подростки и взрослые, обращают внимание на свой дефект речи. В связи с этим у них реже развиваются специфические вторичные невротические реакции.
В подростковом и юношеском возрасте с ростом связей личности с окружающим миром, особенно общественных связей, с развитием абстрактного мышления значительно расширяется и усложняется система отношений, которая приобретает осознанно мотивированный характер. Именно в этом возрасте четко определяется отношение к себе и окружающим, которое во многих случаях приводит к концентрации внимания на имеющемся дефекте речи. В свою очередь неполноценность речи может нарушить нормальное развитие отношений личности и вызвать ряд специфических отклонений в ее поведении. Отсюда формирование развернутой клинической картины логоневроза в подростковом возрасте может как завершиться так и только наметиться
|
|
У взрослых заикающихся в отличие от детей нередко на первое место в клинической картине заболевания выступают не собственно речедвигательные нарушения, а вторичные эмоциональные расстройства. Чувство неполноценности и страх речи у определенной группы больных становятся преобладающими симптомами и обусловливают описанный выше механизм «порочного круга».
Среди страдающих заиканием нередко встречаются люди, которые, несмотря на сильное заикание, не обращают внимания на свой дефект речи и не испытывают по этому поводу серьезных затруднений. У других больных даже незначительное заикание, почти незаметное для окружающих, вызывает тяжелые переживания, уход в болезнь, отказ от работы и учебы. В связи с этим заключение о тяжести заболевания лишь по одному его внешнему (моторному) признаку, как правило, оказывается недостаточным, так как при наличии незначительно выраженных судорог у этих больных выявляется тяжелая декомпенсация за счет невротического компонента, обусловленного особенностями личности и отношением к речевому дефекту.
Основываясь на клинико-психологической характеристике, больных с заиканием можно разделить на три группы.
Независимо от степени заикания, его формы и типа судорог невротический компонент, в целом характерный для взрослых больных, у больных первой группы выражен незначительно или даже отсутствует. Это не означает, что речь больных не сопровождается известным волнением, а иногда и страхом, однако больные могут этот страх преодолеть. В структуре личности этих больных не отмечается стойких патологических отклонений. По характеру они достаточно активны, общительны. И что особенно важно, отношения этих больных к себе и окружающей действительности не нарушены, отсутствует невротическая переработка имеющегося дефекта речи. Тщательное прослеживание истории жизни больных показывает, что они смогли получить образование, желаемую профессию, на производстве ведут общественную работу, могут устроить свою семейную жизнь. Таким образом, речевой дефект, возникший в раннем детском возрасте, не оказывает существенного влияния на жизнь больных и их социальное становление.
По особенностям моторных нарушений при заикании больные первой и второй групп существенно не отличаются друг от друга. Основные различия относятся к эмоциональному состоянию. Для больных второй группы характерны значительные эмоциональные расстройства. У больных обнаруживается интенсивный страх речи, который они не всегда и не везде могут преодолеть, несмотря на стремление к этому. Страх речи с особенным постоянством появляется в таких ситуациях, которые требуют активного речевого общения (ответы на уроках, семинарах, экзаменах, выступление на собрании, разговор с незнакомыми людьми, по телефону и т.д.), что свидетельствует об избирательном характере нарушения отношений личности. При психологическом исследовании у больных этой группы нередко выявляются такие характерологические особенности, как повышенная впечатлительность, сензитивность, резкие колебания настроения, неуверенность в себе, переходящая часто в чувство малоценности. Заикание у этих больных в значительной степени отражается на процессе становления их общественно-производственных отношений. Многие из них могут получить образование и профессию, однако они не в состоянии полностью реализовать свои способности, не активны в общественной работе. Со значительно большим трудом им удается наладить свою личную жизнь.
В третьей группе тяжесть заболевания в значительной степени определяется выраженностью эмоциональных нарушений.
Как показало клинико-психологическое исследование, в структуре личности больных отмечаются стойкие патологические отклонения. У них оказывается дезорганизованной вся система личностных отношений и поведения. Наряду с некоторыми генотипическими особенностями часто отмечаются крайне неблагоприятные условия развития и воспитания в детские годы. У больных этой группы резко выражено чувство собственной неполноценности, непреодолимый страх и вытекающие из этого неуверенность в своих силах, тревожная мнительность, которые часто неадекватны по отношению к имеющемуся или практически отсутствующему дефекту речи. У них возникают большие трудности при получении образования, существенно нарушается трудовая деятельность и исключается всякая возможность общественной деятельности.
В течение последних десятилетий сложилось твердое убеждение в необходимости комплексного медико-педагогического воздействия при лечении заикания (Ф. Штоккерт, Ю. А. Флоренская, Н. П. Тяпугин, Э. Фрешельс, В. М. Шкловский).
Исходя из положения о том, что заикание у большинства взрослых является системным речедвигательным неврозом, мы разработали комплексную систему для его устранения, в которой объединены логотерапевтические занятия и активная психотерапия, сочетающая различные варианты суггестивного метода с работой по перестройке нарушенных отношений личности. Вся работа проводится в тесном контакте логопеда, врача-психотерапевта и невропатолога.
Курс лечения заикания можно разделить на следующие этапы: 1) диагностический; 2) перестройка патологических речевых навыков и нарушенных отношений личности; 3) закрепление достигнутых результатов; 4) диспансеризация и профилактика рецидивов.
Продолжительность комплексного лечения 3 1/2—4 1/2 месяца с обязательным профилактическим контролем. В течение последующего полугодия один раз в 2 месяца проводятся конференции прошедших курс лечения.
Изложенная схема комплексного лечения изменяется в зависимости от индивидуальных особенностей каждого больного. При этом в отношении отдельных заикающихся этапность лечения строго не соблюдается. Так, например, медикаментозное лечение, физиотерапия, логопедические занятия с некоторыми больными можно начинать уже при первых встречах с врачом и логопедом. Это касается также и сеансов аутогенной тренировки, которые начинаются как можно раньше.
Диагностический период обычно продолжается 10—15 дней. В это время проводят тщательное обследование больного невропатолог, дефектолог, психотерапевт и психолог; внимательно изучают анамнестические и клинические данные; определяются возможные причины появления заикания, намечаются психотерапевтические и логопедические мероприятия, а также медикаментозное лечение и физиотерапия.
В конце диагностического периода врач совместно с дефектологом и психологом устанавливает окончательный диагноз и намечает план лечения.
Перестройка патологических речевых навыков и нарушенных отношений личности. Работа по преодолению патологических речевых навыков и перестройка нарушенных отношений личности продолжаются в течение 1 — 1 1/2 месяцев; она построена следующим образом: вначале проводятся коррекционные логопедические занятия по нормализации дыхательной, голосовой функции, выработке речевых «эталонов» и т.д. Одновременно можно начинать аутогенную тренировку и рациональную психотерапию. Примерно через 15—20 дней после начала подготовительной логопедической и психотерапевтической работы проводится сеанс императивного внушения в состоянии бодрствования. После сеанса начинается активная логопедическая работа. Большое значение в этот период имеет рациональная (патогенетическая) психотерапия, сеансы гипноза и аутотренинга, направленные на закрепление достигнутых результатов.
Перед началом систематических занятий необходимо провести обстоятельную беседу со всеми больными группы, в которой нужно подробно остановиться на вопросах этапности лечения, целях и задачах каждого этапа лечения, обратить внимание больных на поведение и режим во время лечения.
Логопедическая работа. В связи с тем что в течение многих лет заикающиеся, испытывая судорожные затруднения в речи, пытаются преодолеть их утрировкой артикуляции, разными уловками и т. п., у большинства из них в различной степени выражены нарушения дыхательной функции, фонации, регистра и тембра голоса. Поэтому прежде всего следует уделить внимание нормализации этих функций. Таким образом, логопедическая работа разделяется на два этапа: 1) подготовительный и 2) активной тренировки плавной и слитной речи.
В подготовительный этап входит: а) коррекция дыхания, регистра и тембра голоса; б) выработка правильного ритма и темпа речи; в) овладение «эталонами», «формулами» речи; д) выявление потенциальных речевых возможностей заикающихся.
Работа ведется следующим образом, заикающемуся объясняют важность грудо-брюшного дыхания, мягкой «атаки» голоса и т. д. Затем его знакомят с теми упражнениями, которые в результате тренировок должны способствовать нормализации дыхательного акта и голосоподачи. Для выработки правильного речевого дыхания используют обычные логопедические приемы, сложные упражнения дают только при выраженной дыхательной и голосовой формах заикания.
В работе следует избегать заучивания логопедических правил и их использования в момент речи, так как они не облегчают, а затрудняют свободное высказывание. Гораздо удобнее вместо правил использовать короткие речевые отрезки (ряды гласных и цифр), которые могут являться образцом слитной и плавной речи. Все положения, необходимые для выполнения нормального речевого акта, обсуждают и усваивают при произнесении звуков и рядов цифр в подготовительном периоде, во время работы по коррекции дыхания и голоса. Таким образом, вместо правил используют ряды звуков, цифр, слов, четко и слитно произносимых, превращающихся в «эталон», который в последующем служит образцом слитной, плавной, богато модулированной речи во время сеансов психотерапии, логопедической работы с заикающимися и самостоятельных занятий больных.
Кроме того, в подготовительном периоде логопедической работы выявляются потенциальные речевые возможности заикающегося при пользовании различными видами речи и в различных стадиях. Это имеет очень большое прогностическое значение и облегчает работу во время занятий и сеансов императивного внушения при сильном эмоциональном напряжении больных.
Нормализация у больного речевого дыхания, регистра и тембра голоса является необходимой основой для последующих суггестивных психотерапевтических воздействий и рациональной психотерапии. Именно в это время создаются благоприятные условия для проведения психотерапевтического сеанса внушения в состоянии бодрствования, так как на фоне нормализованных основных компонентов речевого акта легко показать больному, что он может говорить правильно и слитно, без затруднений. Облегчается также проведение других методов психотерапии: гипноза, самовнушения и аутогенной тренировки.
Активная тренировка плавной и слитной речи. Дальнейшая логопедическая работа проводится наряду с патогенетической и активной суггестивной психотерапией. Эти занятия начинаются после сеанса императивного внушения в состоянии бодрствования или после какого-либо другого суггестивного приема. Вследствие сильного эмоционального воздействия у большинства заикающихся во время этого сеанса удается добиться хорошей речи или значительного ее улучшения. Однако, как показывает опыт, если не проводится длительная логопедическая и психотерапевтическая работа, в большинстве положительных случаев через несколько дней, а иногда на следующий день после сеанса наступает рецидив, так как только что начавший хорошо говорить человек, попадая в различные сложные ситуации, легко утрачивает еще не закрепившуюся слитную и плавную речь. Целью этих занятий являются закрепление навыков слитной речи, доведение ее до автоматизации, обучение заикающегося различным приемам, помогающим ему справиться с неожиданно возникающими затруднениями, и воспитание уверенности в своих силах.
Психотерапевтическая работа. Ввиду той роли, которую играют психологические факторы в формировании и развитии логоневроза, важное значение при лечении заикания приобретают различные формы психотерапевтического воздействия: патогенетическая и суггестивная психотерапия (гипнотерапия, императивное внушение в состоянии бодрствования, самовнушение) и аутогенная тренировка.
Страх, сильное волнение, неуверенность в своих силах, вне зависимости от того, возникают ли они задолго до начала высказывания или нет, всегда дезорганизуют речь и мышление заикающегося, изменяют его поведение, доставляют тяжелые душевные переживания. Именно поэтому в основе психотерапии логоневроза должны лежать медико-педагогические мероприятия, направленные на перестройку нарушенных отношений личности и воздействующие на эмоциональную сферу больного.
Обычно сочетаются патогенетическая психотерапия (рациональная) и различные суггестивные методы, причем наиболее эффективными в системе психотерапевтических мероприятий при лечении заикания являются методы коллективной психотерапии.
Патогенетическая психотерапия. Основной задачей патогенетический психотерапии является перестройка нарушенных отношений личности с окружающей средой.
В ходе психотерапевтических бесед выясняются причины возникновения и развития синдрома страха и других невротических проявлений у заикающихся больных. Этими причинами могут быть неправильное воспитание в детстве, психотравмирующие ситуации во время учебы, в производственной и семейной жизни.
Психотерапевтические беседы проводят на протяжении всего курса лечения заикания.
В процессе проведения патогенетической психотерапии нужно стремиться к ясному пониманию больными всех обстоятельств, послуживших источником речевых нарушений и особенно тех психологических факторов, которые во многом способствовали усилению и гипертрофии речевого дефекта. Больной должен преодолеть страх речи, чувство неполноценности, неуверенности в себе и других. Не исключая важности понимания больным причин и общих механизмов его болезни, отметим, что успех и неудачи лечения заикания определяются, однако, не этим, а тем, насколько мы способствуем активизации больного в преодолении болезненного состояния и в восстановлении речи.
Суггестивные методы психотерапии. Кроме патогенетический психотерапии, в работе следует широко применять суггестивные методы воздействия в состоянии бодрствования, которые способствуют устранению отдельных симптомов заболевания и, как правило, улучшают общее состояние больного. При проведении психотерапии и особенно суггестивных методов в состоянии бодрствования нужно учитывать большое значение эмоционального фактора. Известно, что сильное эмоциональное воздействие используется при лечении тяжелых зафиксировавшихся болезненных проявлений, таких, как афония, мутизм, астазия — абазия, истерические параличи и парезы. При этом обычно применяется методика косвенного внушения, т.е. одномоментного внушения в состоянии бодрствования в сочетании с какими-либо процедурами или использованием определенных медикаментозных средств. Основой метода является положительное эмоциональное отношение и вера больного в применяемый метод лечения.
Одномоментные способы суггестивного воздействия были широко использованы советскими врачами, например при ликвидации постконтузионного сурдомутизма (В. А. Гиляровский, А. М. Свядощ, Я. Л. Шрейбер и др.).
При применении таких методов крайне важно добиться хотя бы кратковременного успеха, который убеждает больного в сохранности речи, движений и других функций и у большинства больных способствует излечению.
Сеанс авторитарного внушения (К. М. Дубровский) в состоянии бодрствования не может являться единственным методом лечения логоневроза (сложного по своей структуре заболевания), но он может быть использован на определенном этапе как один из эффективных приемов суггестивного воздействия.
Психотерапевтический сеанс внушения в состоянии бодрствования проводится по различным методикам в зависимости от условий и возраста больных. При проведении сеанса могут применяться различные психотерапевтические приемы: беседа, которая проводится при сильном эмоциональном напряжении больных и заканчивается императивным внушением; императивное внушение в состоянии бодрствования с включением демонстративных моментов. Сеансы внушения проводят с группами из 8—10 больных, прошедших логопедическую подготовку, направленную на нормализацию дыхания, голосоподачи, регистра и тембра голоса, свободно владеющих «эталонами» речи.
Беседа на фоне сильного эмоционального напряжения проводится следующим образом: у больных отобранной группы проверяют речь; затруднения в речи при ответах на вопросы и при самостоятельном рассказе используют для создания определенного эмоционального напряжения. Делать это нужно тактично и мягко. Затем больным сообщают о сущности заикания, о причинах его возникновения, разъясняют возможность его устранения специальными методами воздействия.
Особенно акцентируют значение активного участия больных в лечебном процессе, что является одним из условий успешного лечения. Во время беседы необходимо следить за состоянием каждого больного и стараться добиться того, чтобы ни один больной не оставался равнодушным к занятию.
После указанной психотерапевтической подготовки проводят внушение индивидуально с каждым из больных группы, которым императивно внушают, что они сейчас будут говорить плавно и слитно. Вначале проводят внушение такому больному, от которого можно ожидать хорошей отраженной или сопряженной речи. Первые произнесенные им слова и фразы обычно оказывают огромное психотерапевтическое активизирующее воздействие на больных. Даже небольшой успех окрыляет их, рождает чувство уверенности в своих силах. Малейшие срывы и различные затруднения ведут к снижению эмоционального напряжения, и больной теряет веру в успех, создать снова необходимый эмоциональный тонус бывает труднее. Поэтому тщательное изучение заикающегося в подготовительном периоде имеет большое значение. Перед сеансом в течение длительного времени необходимо знакомиться не только с психологическими особенностями заикающегося, но и с его речевыми возможностями. Обычно первыми фразами даются автоматизированные ряды: гласные звуки и ряды цифр, которые тщательно отрабатываются и уже легко произносятся заикающимися в период подготовительной логопедической работы. Затем после счета дают фразы сопряженной и отраженной речи. Таким образом заикающегося подводят к ответам на вопросы и к самостоятельным высказываниям. После внушения везде и всегда говорить так, как на сеансе императивного внушения, нужно провести краткую беседу с больными и их родственниками, в которой разъясняется значение «режима молчания», длящегося 1—2 суток и заключающегося в создании условий для отдыха речевой системы больного, необходимого после большого эмоционального напряжения.
При проведении сеанса императивного внушения в состоянии бодрствования с включением демонстративных моментов работа также начинается с беседы, о содержании которой было сказано выше. После беседы можно приступить к следующему этапу — каждого заикающегося индивидуально проверяют по различным тестам «на внушаемость» (невозможность разжать руки, падение вперед, назад, невозможность закрыть рот), которые оказывают большое психологическое воздействие на участников сеанса. Поэтому в группы обычно включают 2—6 больных с повышенной внушаемостью с целью повышения ее у остальных участников сеанса императивного внушения.
Опыт показывает, что многие больные, не поддающиеся прямому внушению при специальных пробах, на сеансе императивного внушения говорят хорошо, так как определяющим моментом является в данном случае не «внушаемость», а состояние эмоционального напряжения. После проведения проб нужно приступить к индивидуальному внушению по той схеме, которая описана выше. Нельзя включать в группы по понятным соображениям больных с сердечно-сосудистыми и нервно-психическими заболеваниями, эпилепсией и др.
Сеанс императивного внушения проводится в определенный день, с волнением ожидаемый больными, так как он является началом нового этапа лечения.
Опыт показывает, что успеха можно добиться при применении разных приемов внушения, но во всех случаях необходимо вызвать у больных состояние высокого эмоционального напряжения. Сеансы императивного внушения в состоянии бодрствования проводят с каждой группой в просторном кабинете или в зале в присутствии всех заикающихся, принятых на лечение.
Гипнотерапия. На 3—4-й день после начала активной тренировки речи можно начинать сеансы гипнотерапии. Внушение в гипнозе проводится больным вначале 3 раза в неделю, а затем один раз в 7—10 дней. Известно, что применением одного лишь внушения в гипнозе добиться излечения заикания нельзя (И. К. Хмелевский, Н. В. Иванов, В. М. Шкловский).
Наши данные, как и данные многих других авторов, свидетельствуют о том, что у 70—80% больных, применяя гипноз, удается улучшить общее состояние (В. М. Бехтерев, А. Форель, В. Е. Рожнов, П. И. Буль). У больных появляется бодрость, вера в свои силы, в успех лечения. Больной становится более уравновешенным, исчезает мнительность, раздражительность.
Внушение в гипнозе, подкрепленное логопедическими занятиями и психотерапевтическими беседами, способствует устранению страха речи как одного из патогенетических факторов заикания. Гипнотерапия является в некоторых случаях хорошей подготовкой к проведению сеанса внушения в состоянии бодрствования.
Сеансы гипентерапии проводятся с группой из 8—10 больных в специально приспособленном кабинете.
Во время внушения в гипнозе, кроме общеуспокаивающихся формул, особое внимание уделяется нормализации эмоционально-волевой сферы и артикуляционно-голосового и дыхательного аппарата.
Самовнушение. Методика самовнушения принципиально соответствует предложенной Э.Куэ и В.М.Бехтеревым, но так же, как и аутогенная тренировка, должна быть модифицирована с целью лечения логоневроза.
Сеанс самовнушения проводится следующим образом: заикающийся принимает удобное положение с закрытыми глазами и повторяет в утвердительной форме: «Я говорю хорошо, свободно, плавно и слитно, не разрывая слова и фразы точно так же, как я произношу ряд звуков "АОУИ"; я плавно и слитно произношу всю фразу точно так же, как я произношу ряд цифр 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10; страха речи больше нет; я везде и всюду чувствую себя уверенно и спокойно» и т.п.
При проведении самовнушения следует добиваться, чтобы сеанс не сводился к пассивному проговариванию формул, а отражал активное стремление больного представить себя хорошо говорящим. Больной должен научиться вызывать у себе представление о том, как он разговаривает без заикания дома, в учебном заведении, на работе и в других ситуациях.
Самовнушение рекомендуется проводить 2—3 раза в день. Особое внимание нужно обращать на сеанс самовнушения перед сном, когда имеются более благоприятные условия для его проведения в реализации.
Аутогенная тренировка, получившая значительное распространение за последние годы, является одним из методов коллективной и индивидуальной психотерапии.
Применяя аутогенную тренировку у больных с заиканием, нужно стремиться к расслаблению мышц артикуляторно-голосового аппарата, снятию чувства скованности, напряжения в области диафрагмы, судорожных приступов и т. д.
Аутогенная тренировка активизирует самостоятельную работу проходящего курс лечения, так как внимание заикающихся концентрируется не только на определенных, поставленных перед ними задачах (расслабление отдельных мышечных групп, ликвидации судорог, сопутствующих движений), но и на практических приемах их разрешения, что имеет большое психотерапевтическое значение. Кроме того, аутогенная тренировка важна как один из методов, которым заикающиеся овладевают в медицинском учреждении и затем используют ее в самостоятельной работе для профилактики рецидивов.
Обучение аутогенной тренировке начинается на самых ранних этапах лечения, так как этот метод требует длительного времени для получения необходимого эффекта. Применение только этого метода при заикании не дает достаточно убедительного эффекта.
Необходимым условием для успешного проведения аутогенной тренировки является понимание больным принципов проведения и желание ее осуществлять. Стойкость и успешность результатов в большой степени зависит от тщательности в строгой систематичности проведения упражнений. Чем труднее овладеть упражнениями, тем более продолжительным должен быть сеанс тренировки. Аутогенную тренировку нужно начинать с беседы, во время которой разъясняют основные физиологические понятия связанные с кортико-висцеральной регуляцией функций организма. Для иллюстрации можно использовать некоторые факты из повседневной жизни с доходчивым научным объяснением их происхождения (покраснение или побледнение кожи, усиление или замедление сердечной деятельности во время состояния гнева, стыда, страха), разъяснением значения слова и внушения как физиологического и лечебного фактора.
Во время занятий последовательно проводятся демонстрация приемов и усвоение их больными. Каждое новое упражнение дается после усвоения предыдущего.
Ниже приводятся основные упражнения, используемые при проведении аутогенной тренировки, значительная часть которых модифицирована по сравнению с методикой Шульца и приспособлена для устранения заикания у взрослых и подростков.
Упражнение 1. Подготовительное: общее расслабление. Больной сидит на стуле, голова опущена на грудь, глаза закрыты, предплечья рук на бедрах. Больной проговаривает про себе вначале вслед за проводящим сеанс аутогенной тренировки, а затем самостоятельно формулы: «Я совершенно спокоен».
Упражнение 2. Ощущение тяжести в одной руке: «Моя правая рука отяжелела» (у левши левая). «Моя левая рука отяжелела».
Упражнение 3. Ощущение тяжести в обеих руках. «Обе руки отяжелели».
Упражнение 4. Переход к ощущению теплоты. «Правая рука теплая» (у левши левая), «Левая рука теплая».
Упражнение 5. Ощущение теплоты в обеих руках. «Обе руки теплые».
Упражнение 6, 7, 8, 9. Аналогичны предыдущим — ощущение тяжести и теплоты в ногах.
Упражнение 10. «Я дышу совершенно спокойно».
Упражнение 11. «Мышцы груди, живота, диафрагмы расслаблены».
Упражнение 12. «Мышцы лица расслаблены».
Упражнение 13. «Язык становится совершенно свободным, мягким».
Упражнение 14. «Я говорю легко, свободно, без всякого напряжения»
Необходимо еще более конкретизировать речевую ситуацию. И на последнем этапе перейти к тренировке представлений с включением собственного образа.
После сеанса аутогенной тренировки больные всегда в устной или письменной (в дневниках) форме отмечают «уровень» своего состояния во время сеанса. Наш опыт, а также опыт ряда учреждений, использующих приемы аутогенной тренировки, показывает, что для достижения быстрой реализации внушения длительность первых ее сеансов может быть значительно увеличена. После проведения сеансов аутогенной тренировки сразу же можно проводить гипноз, внушая больным усиление ощущений во время самостоятельных занятий аутогенной тренировкой.
Описанные частные методики логопедических занятий и психотерапии используются как в качестве приемов индивидуальной работы с больными, так и в виде коллективных занятий.
Первые работы с описанием принципов коллективных занятий с заикающимися относятся к началу XX в. Важную роль во внедрении и пропаганде коллективной психотерапии при лечении заикания сыграли исследования Ф. А. Флоренской, И. П. Тяпугина, И. И. Тартаковского и др.
Методы коллективной психотерапии, приобретающие все больше значение в настоящее время при лечении неврозов, особенно адекватны, когда речь идет об устранении заикания. Речь является важнейшим средством общения, значение которого постоянно возрастает с усложнением социальных связей человека. Коллектив представляет собой мощный фактор лечебного воздействия на человека, страдающего заиканием. В условиях коллектива становится наиболее эффективной коррекция и тренировка речи, так как именно в этих условиях проявляются индивидуальные черты личности и создаются наилучшие возможности для перевоспитания больного человека. При лечении заикания на определенном этапе почти вся работа строится по принципу коллективных занятий.
Программы бесед обусловливаются спецификой заикания. Как правило, трудно заранее запланировать тематику, так как по ходу занятий нередко возникают вопросы и конкретные ситуации, требующие немедленного обсуждения. Обычно планируют лишь узловые проблемы. В сеансы коллективной психотерапии входят следующие вопросы: что такое заикание, как оно возникает, почему у разных больных они приобретает те или иные формы. Специально следует освещать роль личности и ее отношений в развитии заикания, причины возникновения страха речи в различных ситуациях и возможные пути его преодоления. Особое внимание нужно уделять освещению роли самого больного в процессе преодоления моторных и невротических нарушений. Отдельные темы могут быть посвящены соблюдению режима во время лечения и после его окончания, а также вредным привычкам, мешающим проведению лечения и достижению устойчивых результатов.
Во время занятий в коллективе обсуждаются причины успехов и неудач. Правильное отношение коллектива к больному способствует еще большей его активности, вселяет надежду и последующую уверенность в благоприятном лечении. Особенно важна роль коллектива в коррекции эгоцентрических тенденций, чувства собственной неполноценности, тревожной мнительности, ипохондричности и других психологических черт личности.
По принципу коллективной психотерапии проводится большинство медико-педагогических мероприятий: логопедические занятия, внушение в состоянии бодрствования при сильном эмоциональном напряжении больных, аутогенная тренировка и гипнотерапия. При этом последние два вида психотерапии становятся подлинно коллективными, так как содержанием их во всех случаях являются проблемы, глубоко волнующие каждого больного коллективной психотерапии.
Работа по закреплению достигнутых результатов составляет третий этап лечения больных, страдающих заиканием.
На этом этапе, продолжающемся месяц, проводится тренировка речи в обычной для больного жизненной обстановке. Больные выступают, делают доклады на различные темы, сообщают о самостоятельной работе над речью, самостоятельно проводимых сеансах аутогенной тренировки и самовнушения, причинах, затрудняющих лечение и хорошую речь, рассказывают, как им удается добиться успеха. Если у больного во время речи возникают затруднения и срывы, проводится их анализ, больной получает необходимые инструкции для продолжения занятий.