ISBN 5-85684-383-5
Москва • «Аквариум» • 1999
ПРЕДИСЛОВИЕ
СЛУЧАЙ, ТРЕБУЮЩИЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
ШОК
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ КОЖА И ГЛАЗА
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПРОЦЕДУР
Издательство ставит читателей в известность, что согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998г. №681 существуют ограничения и запрещения на употребление некоторых лекарственных препаратов, предлагаемых для лечения в данной книге. Эти препараты отмечены в тексте *.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Данная книга излагает методы и технические приемы общей ветеринарной практики, используемые при лечении травм. Описываются простые, но эффективные процедуры, требующие минимального количества сложного оборудования. В книге умышленно не представлены более дорогостоящие и специализированные технические приемы.
Мы в долгу перед многими нашими коллегами и благодарны им за то, что они дали нам возможность осуществить доступ к клиническому материалу. Мы признательны Жанет Литтлвуд за Рисунки 8.18 и 8.19, Джону Фуллеру за иллюстрации, а также Жанет Батлер и Маулсу Ли за их содействие в получении фотоматериалов.
Мы с любовью оцениваем тот вклад, который был сделан ныне покойным Робертом Уолкером, его пример и обучение оказали свое влияние на описанные методы.
Нам хотелось бы также принести благодарность нашим семьям за их неисчерпаемое терпение и поддержку в процессе подготовки рукописи.
Дж. X.
П.Т.
СЛУЧАЙ, ТРЕБУЮЩИЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Первичное обследование травмированного животного должно быть методичным и при этом необходимо следовать установившейся практике для того, чтобы ничего не было пропущено. Информация этого обследования чрезвычайно важна, с ее помощью уточняется состояние животного и определяется необходимое лечение. Вполне может случиться, что не будет возможности исправить то, что было сделано на ранних этапах лечения пациента, поэтому является очень важным, чтобы не были пропущены или неправильно интерпретированы жизненно важные симптомы. Должна быть обеспечена соответствующая деятельность органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, а температура тела и биохимия организма должны находиться в пределах нормальных физиологических границ.
Требуется выяснить анамнез, однако при этом, в случае необходимости, он может быть получен в процессе первичного обследования. Вопросы должны быть короткими, но одновременно не должны быть выражены таким образом, чтобы на них был получен неточный и пристрастный ответ. Необходимо записать время последнего приема пищи или жидкости, какого-либо недавнего медицинского препарата, а также наличие другого заболевания или расстройства.
В случае сильного ранения животного, первичное обследование следует выполнить при одновременном проведении мероприятий по сохранению его жизни, однако всякий раз, насколько это возможно, состояние животного должно быть тщательно обследовано до того, как будет осуществлено какое-либо лечение.
Кислородная недостаточность и кровотечение являются основными причинами наступления ранней смерти при получении травм, именно поэтому они требуют немедленного осуществления лечения. Кислородная недостаточность может явиться результатом одного и более приведенных ниже синдромов:
Обструкция дыхательных путей.
Нарушение дыхания (центрального, либо вследствие травмы грудной клетки).
Недостаточность или отсутствие кровообращения.
Другие синдромы, имеющие место после травмирования, которые требуют немедленного оказания помощи, включают в себя:
Глубокий шок (который может произойти в результате кровотечения).
Коматозное состояние (вследствие поражения центральной нервной системы).
Порядок выполнения первичного обследования — это личное дело каждого, однако при этом основной приоритет должен быть отдан сердечно-сосудистой системе и органам дыхания, а также обнаружению и устранению кровотечения. В первую очередь должны быть оценены те моменты, которые приведены ниже в пунктах "Общее обследование" и "Грудная клетка".
Общее обследование
Измерить - ректальную температуру.
Изучить - цвет слизистой оболочки.
Определить - время исчезновения белого пятна (после надавливания на кожу).
Оценить - частоту, объем и качество пульса.
Проверить - на наличие наружного кровотечения, рвоты и других выделений.
Оценить - тонус и целостность кожного покрова.
Определить - состояние сознания.
Грудная клетка
Подсчитать - частоту дыхания.
Оценить - характер дыхания.
Осмотреть и прощупать - на предмет определения проникающих ран и переломов ребер, равного движения обеих сторон грудной клетки, положения верхушечного сердечного толчка.
Осуществить перкуссию - на определение зон повышенной тупости перкуторного звука.
Провести аускультацию
- на определение частоты сердечных сокращений, шумов, аритмии.
- на определение шумов при дыхании.
Голова и шея
Обследовать - на наличие ран, особенно черепа, глаз, рта, носа.
Проверить - диапазон движения головы, наличие боли.
Брюшная полость
Обследовать - на наличие проникающих ран.
Провести пальпацию
- для определения признаков боли.
- для определения признаков жидкости.
- для идентификации отдельных органов.
Осуществить перкуссию - для определения присутствия жидкости, воздуха.
Выполнить - ректальное исследование.
Позвоночник и конечности
Обследовать - на наличие травм и очевидных деформаций.
Провести пальпацию
- для определения температуры конечностей.
- для определения возможных переломов и смещений.
Нервная система
Оценить
- краниальные и периферические рефлексы.
- Положение конечностей и возможный паралич.
- слабость / ригидность мышц.
- способность стоять / ходить.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРОБЛЕМАХ С ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ
Если у пациента наблюдается расстройство дыхания, необходимо предпринять немедленные действия по обеспечению достаточной вентиляции легких. Дыхательные пути необходимо очистить посредством протирания тампоном или отсасывания от каких-либо свертков крови или выделений. Если таким образом очистить дыхательные пути не получается, то необходимо вставить интубационную трубку и надуть манжету. Это обеспечит проходимость дыхательных путей, предотвратит последующее проникновение в них инородного тела при вдохе, при необходимости можно будет осуществить вспомогательную вентиляцию легких. Брахицефальным животным и животным, имеющим проблемы, связанные с мягким нёбом, при проявлении у них симптомов дыхательной недостаточности, необходимо обязательно вводить интубационную трубку. Когда животное сильно ослаблено, можно обойтись без седативных средств, достаточно вставить роторасширитель для предотвращения прикусывания трубки. В качестве альтернативного варианта можно связать рот и закрепить трубку, используя в качестве клина между зубами резиновую пробку с отверстием или валик из бинта. В том случае, когда произошла закупорка верхних дыхательных путей, а попытка осуществить введение трубки не удается, для сохранения жизни необходимо создать трахеостому (искусственный наружный свищ трахеи). К счастью обычно этого не требуется при обращении с небольшими животными.
Не сильную кислородную недостаточность весьма трудно определить, однако когда предполагается ее наличие, рекомендуется применять кислород. Симптомы гипоксии обычно проявляются в виде плохого насыщения тканей кислородом, которое характеризуется одышкой, изменениями частоты сердечных сокращений, измененной деятельностью центральной нервной системы (при этом наблюдаются либо сонливость, либо возбужденное состояние), а также охлаждением конечностей. А вот цианоз, в противоположность общераспространенному мнению, не является заслуживающим доверия симптомом.
Кислород можно подавать через кислородную маску, носовой катетер или эндотрахеальную трубку. Имеется несколько различных размеров кислородных масок, что позволяет подгонять их как к кошкам, так и к собакам. Для того, чтобы предотвратить скапливание углекислого газа, маска не должна плотно прилегать к морде, и при этом интенсивность потока газа должна составлять по крайней мере, 4 л/мин. Больные животные обычно достаточно хорошо переносят маску, но если они сопротивляются, то ее не надо использовать, т. к. это увеличит потребность в кислороде.
Для снабжения кислородом может использоваться внутриносовой катетер, однако от него необходимо отказаться, если животное сопротивляется или делает попытки удалить трубку.
Тем животным, у которых, по вашему мнению, плохая вентиляция легких, можно оказать помощь посредством осуществления вентиляции перемежающимся положительным давлением (ВППД). В идеале должен использоваться 100% кислород, однако в тех случаях, когда его нет в наличии, можно применять обогащенный кислородом воздух или же только воздух.
Вентиляция перемежающимся положительным давлением (ВППД) наиболее хорошо выполняется у животного, которому введена трубка. Однако в течение коротких периодов времени возможно использовать хорошо подогнанную кислородную маску. Она должна плотно прилегать для предотвращения чрезмерной утечки газа, чтобы непреднамеренно не заполнить желудок воздухом. Если это происходит, то желудок необходимо регулярно опустошать с помощью желудочной трубки.
Вентиляцию перемежающимся положительным давлением с использованием кислорода можно наиболее легко осуществить посредством применения подходящего дыхательного контура, который поставлен от наркозного аппарата или какого-либо кислородного баллона с двухступенчатым регулятором. Т-элемент Айри (Рисунок 1.1.) является наиболее подходящим для кошек и маленьких собак, имеющих вес до 10 или 15 килограммов. Для больших собак проще использовать маятниковый или циркуляционный контур возвратного дыхания. В случае, когда нет в наличии дыхательного контура, можно применять мешок Амбу (Рисунок 1.2.). Он представляет собой повторно расширяемый мешок с клапаном, не срабатывающим по возвратному дыханию, и потому может быть использован для осуществления вентиляции перемежающимся положительным давлением с помощью воздуха тогда, когда нет в распоряжении сжатых газов. Во всех возможных случаях необходимо использовать кислород. Он подается во входной воздушный канал мешка Амбу.
Самый простой метод измерения достаточности вентиляции легких — наблюдение за грудной клеткой. При каждом вдохе она должна двигаться чуть больше, чем во время самопроизвольного дыхания.
Вентиляция перемежающимся положительным давлением не должна быть слишком энергичной и слишком быстрой, иначе можно повредить легкие и нарушить кровообращение. Положительное давление в грудной клетке препятствует венозному оттоку и, следовательно, ослабляет минутный сердечный выброс. Этот эффект может быть минимизирован посредством применения короткого периода вдоха и более длительной паузы выдоха. В большинстве случаев достаточно интенсивности 10—20 вдохов в минуту. Что касается особо маленьких собак, намеренная утечка в системе (например, около эндотрахеальной трубки) дает гарантии того, что внутригрудное давление не станет опасно высоким.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ
Наружное кровотечение должно быть устранено каким-либо подходящим методом. При этом можно осуществить пережимание или легирование основных сосудов, однако зачастую в качестве первичного этапа лечения достаточно использования мягкой прокладки и давящей повязки. Позже, когда состояние животного стабилизируется, может потребоваться хирургическое вмешательство. Это будет зависеть от характера травмы и вида пораженных кровеносных сосудов. Артериальное кровотечение является весьма опасным, однако эластичность стенок артерий способствует сворачиваемости крови. Венозное кровотечение представляет меньшую опасность, тем не менее его труднее контролировать в течение длительного периода времени. Если предполагается внутреннее кровотечение, то необходимо провести отсасывание из грудной клетки или брюшной полости.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРОБЛЕМАХ С КРОВООБРАЩЕНИЕМ
Животное, имеющее сильное поражение, должно получить быструю и решительную помощь, улучшающую тканевую перфузию и предотвращающую ухудшение тех мест, состояние которых может стать необратимым. Необходимо как можно быстрее дать достаточно большой объем жидкости, осуществить катетеризацию шейной вены, а не периферического сосуда.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ БОЛИ
Устранение боли является необходимой процедурой с точки зрения человечности, но кроме того это также окажет благотворное влияние и с психологической стороны, т. к. боль, вероятнее всего, провоцирует развитие шокового состояния. Оценка боли является субъективной, однако в любом случае, когда предполагается ее наличие, необходимо применять анальгезию. Наркотические обезболивающие средства эффективны для ослабления острой боли (Таблица 1.1.). Угнетение дыхания, связанное с их применением, при правильных терапевтических дозах имеет исключительно клиническое значение. Действительно, при любом состоянии, когда дыхание является болезненным, наркотические обезболивающие средства фактически увеличивают вентиляцию за счет того, что грудная клетка животного начинает двигаться более свободно. Обезболивающие средства могут вводиться внутримышечно, подкожно, либо внутривенно, если требуется немедленное воздействие. Наркотические обезболивающие средства нельзя давать в том случае, если животное имеет травму головы, т. к. они повышают внутричерепное давление. Это может обострить какую-либо имеющуюся черепную патологию.
Таблица 1.1. Наркотические обезболивающие средства для собак и кошек
Лекарственное средство
Собака
Кошка
Морфинсульфат* (повторять через 4 часа)
0,2 мг/кг (макс. 15 мг) 0,1 мг/кг (макс. 1мг)
Петидин гидрохлорид (повторять через 1—2 часа)
2 мг/кг 2 мг/кг (макс. 10 мг)
Бупренорфин* (повторять через 6—8 часов)
0,01 мг/кг 0,01-0,03 мг/кг
Пентазоцин* (повторять через 6—8 часов)
1—2 мг/кг 1-2 мг/кг
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ В ЭКСТРЕННЫХ СЛУЧАЯХ
Анестезию необходимо провести сразу же после того, как произошел несчастный случай. Существует несколько видов травм, при которых категорически нельзя ждать того момента, когда состояние животного будет полностью оценено и взято под контроль. Восстановление сломанных длинных костей иногда разумно отложить на 24 или 48 часов, при значительной потере крови или обширном повреждении ткани. Но бывают такие случаи, когда для того, чтобы сохранить жизнь животного, необходимо немедленное хирургическое вмешательство. В этих обстоятельствах потребуется провести анестезию животного, которое, вероятно, находится в шоковом и неустойчивом состоянии. Для выживания животного очень важно учитывать малейшие детали.
Экстренные случаи, при которых может потребоваться немедленная анестезия, следующие:
Травма грудной клетки и дыхательных путей, при которой требуется хирургическое вмешательство, чтобы восстановить достаточную вентиляцию легких.
Кровотечение, особенно внутреннее, которое нельзя остановить без хирургического вмешательства.
Повреждения головного или спинного мозга, при которых требуется декомпрессионное (с понижением давления) оперативное вмешательство.
В большинстве случаев для проведения такой анестезии нет необходимости в специальном оборудовании или лекарственных препаратах, однако важно не совершить никаких ошибок. Травмированное животное не обладает тем нормальным запасом сил и энергии, которые имеются у здорового животного, и оно не сможет, например, перенести период кислородной недостаточности и повышенного содержания двуокиси углерода в крови или тканях. Внимание к основным компонентам ПДК, а именно: дыхательным путям, дыханию и кровообращению, — позволит охватить все специфические потребности животного.
Весьма существенно, чтобы для проведения анестезии использовался кислород, даже в том случае, если не применяется никакое ингаляционное анестезирующее средство. Кислород необходимо, если это возможно, давать перед проведением вводного наркоза, а также в период выхода из наркоза. В некоторых случаях, например при травме грудной клетки, вентиляция перемежающимся положительным давлением будет той процедурой, которая позволит сохранить жизнь, и ее можно проводить сразу же после вводного наркоза.
В общем, потребуются меньшие дозы всех анестезирующих средств. Может придется снизить дозу (до 50%) вводного наркоза барбитурата*. Величину данной дозы будет диктовать состояние животного.
Введение внутривенного катетера нужно осуществить до проведения вводного наркоза, чтобы без какой-либо задержки можно было дать все необходимые лекарственные средства и жидкости. Всегда будет намного легче проникнуть в вену на более раннем этапе. Если функционирование сердечно-сосудистой системы ухудшается, периферические сосуды сжимаются, то осуществлять венопункции сложнее.
АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ СРОЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Необходимо принять во внимание тот факт, что существует ряд случаев, когда состояние животного, страдающего сильной одышкой, значительно улучшается, если ему проведен наркоз, интубация, обеспечено дыхание кислородом и осуществлена процедура вентиляции перемежающимся положительным давлением. Например, у собак с открытой раной грудной клетки воздух не может попасть в сильно ослабленное легкое посредством обычного процесса дыхания, т. к. из-за повреждения в области стенки грудной клетки он всасывается в полость плевры в момент расширения грудной клетки (Рисунок 1.3.). Как только подается избыточное давление при использовании процедуры (ВППД), легкое раздувается обычным образом, и в этот момент рана может быть закрыта не спеша (пока продолжается ВППД). Такой подход применяется для "болтающейся" грудной клетки, и в некоторых случаях — при напряженном пневмотораксе.
Критическим периодом в процессе анестезии является вводный наркоз. Какое-либо увеличение потребности в кислороде, или же невозможность попадания кислорода к тому легкому, которое еще функционирует, может оказаться фатальным. Таким образом, вводный наркоз должен быть плавным и быстрым. По этой причине проведение внутривенного вводного наркоза является намного более приемлемым, чем проведение наркоза с помощью маски.
В идеале животное необходимо держать в лежачем положении на груди, в неподвижном состоянии, оно не должно оказывать сопротивления. Премедикация может ослабить сопротивление, но при этом необходимо использовать очень маленькие дозы (не более 0,05 мг/кг) ацепромазина, обращая внимание на состояние животного, чтобы оно не оказалось в состоянии гиповолемии и чтобы оно не слишком ослабло. Наркотические обезболивающие препараты обычно являются более приемлемыми лекарственными средствами, т. к. за счет ослабления боли они делают процесс дыхания животного более легким и спокойным. Если же у животного сильно затруднено дыхание, то в этом случае может не оставаться времени для проведения премедикации и необходимо без промедления осуществить вводный наркоз. Кислород можно подавать посредством использования кислородной маски, если это не вызывает сопротивления. После того, как анестезия проведена немедленно выполняют интубацию и подключают животное к дыхательному контуру. Если у животного, когда оно находилось в полном сознании, были трудности с раздуванием легких, то необходимо немедленно (после вводного наркоза) осуществить процедуру вентиляции перемежающимся положительным давлением.
Для облегчения перехода на вентиляцию перемежающимся положительным давлением весьма практично использовать препараты, блокирующие нервно-мышечную систему, т. к. эти медикаменты приводят к релаксации всех скелетных мышц. Для кошек более предпочтительно использовать такие медикаменты перед проведением интубации, чтобы облегчить сам процесс интубации, а также переход на вентиляцию перемежающимся положительным давлением. Однако, если препараты, приводящие к блокированию нервно-мышечной системы, обычно не используются, то тогда неразумно применять их только для несчастных случаев. Лучше всего осведомиться относительно их использования на животных, находящихся в нормальном состоянии.
Период выхода важен в такой же степени, как и сам вводный наркоз. После хирургического вмешательства животному требуется еще какое-то время на расширение легких и устранение отека. В этот период важно применение кислорода, однако более эффективным является дренирование грудной клетки для удаления воздуха или жидкости из плевральной полости. Если после наложения шва только наполнить легкие воздухом, этого будет достаточно, поскольку в плевральной полости могут остаться скопления воздуха или жидкости. Дренаж грудной полости, вставленный во время операции, может обеспечить осторожное отсасывание в процессе выхода из наркоза и в течение нескольких дней после операции в случае необходимости.
Особенно важной является постоперационная анальгезия после операции на грудной клетке. Травма плевры чрезвычайно болезненна и может вызвать значительный дистресс. Для возвращения к норме важно проводить анальгезию, т. к. при этом дыхание станет более медленным и глубоким, не будет коллапса легких. Кроме того, если не будет боли, к животному быстрее возвратится аппетит.
Хирургия поврежденных дыхательных путей сопровождается различными проблемами, но основная из них связана с проведением интубации. Если интубация может быть выполнена без слишком больших трудностей, то никаких дополнительных действий предпринимать не надо. Однако период восстановления нужно очень внимательно контролировать, чтобы немедленно отреагировать на любой симптом обструкции дыхательных путей.
Если же процесс интубации связан с какой-либо сложностью, то необходимо рассмотреть вопрос о трахеостомии. После этой операции необходим тщательный контроль состояния животного вплоть до восстановления нормальной работоспособности дыхательных путей.
При травмах дыхательных путей необходимо проводить тщательное обследование под анестезией, даже в том случае, когда показано консервативное лечение. Важно учитывать следующие моменты: 1) обращение с такими животными должно быть очень осторожным, чтобы не началось сопротивление и 2) необходим кислород. Вводный наркоз следует проводить плавно и быстро, а кислород должен подаваться посредством маски, в случае необходимости, сразу же после того, как животное заснет. Перед любой попыткой осуществления интубации или проведения обследования дыхательных путей пациент должен быть хорошо оксигенирован. Обследование и попытки осуществления интубации должны перемежаться с периодами, когда животному дают подышать кислородом из кислородной маски. В случае, если чистота дыхательных путей не может быть обеспечена каким-либо иным методом, должна быть выполнена трахеостомия.
АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Основное что необходимо учесть, это то, что животное уже потеряло значительное количество крови и потребуется проведение инфузионной терапии. Предпочтительно использовать при этом жидкости с частичным содержанием крови или по крайней мере коллоиды. Инфузионная терапия должна проводиться, когда животное подготовлено к операции, и должна продолжаться весь период хирургического вмешательства и выхода из наркоза.
Необходимо избегать проведения премедикации с использованием ацепромазина, т. к. он сильно понижает кровяное давление у животного, находящегося в состоянии гиповолемии. Более предпочтительной является премедикация с помощью успокаивающих препаратов. Уменьшаются дозы средств, используемых для осуществления внутривенного вводного наркоза, но при этом необходимо применять как можно меньше фторотана, чтобы предотвратить в дальнейшем понижение артериального давления.
АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ХИРУРГИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
В противоположность вышесказанному в тех случаях, когда дело касается центральной нервной системы, полезно вызвать определенное понижение артериального давления. При этом подходящим средством, используемым при премедикации, является ацепромазин, который можно использовать до тех пор, пока нет сильной потери крови от других ран. Не надо использовать успокаивающих или снотворных средств, т. к. они увеличивают внутричерепное давление и могут усилить кровотечение из раны.
Необходимо избегать применения сверхсильной инфузионной терапии, чтобы не допустить увеличения церебрального отека.
Требуется использовать мочегонные средства, как это описано в главе 5, но соблюдая особую осторожность, чтобы у животного не произошло обезвоживания организма.
Внутривенный катетер должен быть поставлен до проведения вводного наркоза, чтобы можно было использовать жидкости или другие медицинские препараты.
Фторотан является идеальным средством для проведения хирургических вмешательств на центральной нервной системе, т. к. при его использовании уменьшается внутричерепное давление.
ШОК
Шок представляет собой клинический синдром, при котором происходит постепенное ухудшение капиллярного кровообращения вследствие того, что сердечно-сосудистая система становится неспособной обеспечивать надлежащее давление и поток крови. При этом ухудшается снабжение тканей кровью и в результате — кислородная недостаточность и отмирание клеток. Когда этот процесс становится все более обширным, шок становится необратимым, и животное гибнет. При этом необходимо отметить, что шок является просто клиническим синдромом и его возникновение обуславливается многими факторами. Тем не менее конечным результатом шока всегда является ухудшение капиллярного кровообращения, последующее повреждение клеток и смерть.
В основном мнения сходятся на том, что шок может быть вызван каким-либо одним из следующих факторов:
Гиповолемиея.
Расширение кровеносных сосудов.
Миокардиальная недостаточностью.
Эндотоксины.
ГИПОВОЛЕМИЯ
Гиповолемический шок возникает вследствие уменьшения объема циркулирующей крови. Самой обычной причиной, вызывающей такую гиповолемию, является кровотечение при несчастном случае. Наружное кровотечение может оказаться очень драматичным, однако никогда нельзя недооценивать последствий внутреннего кровотечения. Потеря крови в грудной клетке может быть особенно значительной вследствие дополнительного эффекта — нарушения дыхательной функции. Еще один источник кровотечения, на который обычно не обращают внимание, может находиться внутри мышечных масс в месте перелома. Однако глубина шокового состояния связана не только с общим объемом потери крови, но и со скоростью потери. Следовательно, кровотечение, которое произошло через несколько дней около сломанной кости, лучше переносится, чем сильное кровотечение, возникшее после разрыва крупного сосуда.
Другие причины гиповолемии связанные с потерей "смешанной воды и электролитов", а также "первичной воды". Потеря смешанной воды и электролитов обычно происходит при заболевании желудочно-кишечного тракта, сопровождаемом рвотой и поносом. Потеря первичной воды, по-видимому, происходит в результате уменьшения потребления воды, например, вследствие сломанной челюсти. Чрезмерная потеря жидкости, которая наблюдается при несахарном диабете, может привести к дефициту первичной воды в случае отсутствия достаточного количества питьевой воды. Потеря первичной воды редко вызывает гиповолемический шок, в то время как потеря смешанной воды и электролитов может вызвать его довольно быстро. Подобные состояния, однако не являются факторами, вызванными несчастным случаем.
Сильные ожоги приводят к значительной потере жидкости, но, к счастью, они не часто встречаются у маленьких животных. В этих случаях с поверхности ожога за счет просачивания и испарения теряется жидкость, которая имеет высокое содержание протеина. Гиповолемия может быть осложнена токсемией и инфекцией, в результате чего развивается шок более сильный, чем можно было бы ожидать лишь от одной потери объема жидкости.
Начальная реакция организма на гиповолемию проявляется в периферическом сужении кровеносных сосудов, что связано с симпатической нервной системой. Это сохраняет кровь, подаваемую к таким жизненно важным органам, как мозг и сердце. На начальном этапе это позволяет сохранить жизнь, но если допустить продолжение данного процесса, то из-за кислородной недостаточности в тех областях, которые лишены потока крови вследствие сужения кровеносных сосудов, произойдет повреждение клеток и развитие шокового состояния.
РАСШИРЕНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Тканевая перфузия зависит от адекватного потока крови. Стационарный или очень медленный поток крови не поставляет достаточного количества кислорода и не удаляет продукты жизнедеятельности. Неадекватная тканевая перфузия может в той же мере произойти как от сильного расширения кровеносных сосудов, так и от их сильного сужения. Расширение кровеносных сосудов происходит в результате потери симпатического сосудистого тонуса гладкой мускулатуры в артериях и венах. Это может быть вызвано как медицинскими препаратами, такими как фенотиазины, гистамин, брадикинин, вызывающими анафилаксию, так и некоторыми травмами головы и позвоночника. Даже в отсутствие истинной гиповолемии, эффект такого расширения кровеносных сосудов может рассматриваться как "эффективная" гиповолемия. Объем крови остается неизмененным, однако возникает необходимость заполнить намного большее сосудистое русло. Кровь объединяется в капиллярное русло, действующее давление падает, и приток крови к тканям становится недостаточным для нормального функционирования.
Расширение кровеносных сосудов вследствие шока как наиболее вероятная причина может рассматриваться в случае, когда используются сосудорасширители на фоне имеющейся гиповолемии. Гиповолемия будет индуцировать периферическое сужение сосудов, чтобы обеспечить давление крови и энергичное кровоснабжение жизненно важных органов. Периферическое сужение сосудов может быть устранено посредством использования, например, ацепромазина. Уменьшенный объем крови не способен теперь заполнить увеличенное сосудистое русло, кровяное давление сильно падает, приток крови становится недостаточным во всем организме и в результате наступает шоковое состояние.
Таким образом, необходимо избегать применения ацепромазина и других антиангинальных препаратов (таких, которые используются для уменьшения нагрузки, преодолеваемой мышцей при сокращении, когда имеет место сердечная недостаточность) в тех случаях, когда предполагается наличие гиповолемии. Здравомыслящее использование болеутоляющих средств уменьшит вероятность расширения кровеносных сосудов вследствие вазовагального обморока, индуцированного болью или испугом.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИОКАРДА
Кардиогенный шок наблюдается в том случае, когда приток крови к тканям является недостаточным из-за того, что сердце не способно обеспечить требуемый минутный выброс крови. Эта ситуация является необычной для животных в отличие от человека, у которого ухудшение деятельности сердечной мышцы, вследствие закупорки коронарной артерии сердца, является обычным явлением. Неадекватный минутный сердечный выброс может наблюдаться в результате уменьшенного наполнения или уменьшенного выброса крови из сердца. Тампонада сердца, вызванная кровотечением в околосердечную сумку, уменьшит наполнение. Зачастую это происходит вследствие травмы, хотя это может произойти и самопроизвольно. Недостаточный выброс крови из сердца может наблюдаться также при наличии кислородного голодания миокарда и сильной аритмии. Лекарственные средства, а именно миокардные депрессанты, такие как фторотан, могут ускорить развитие кардиогенного шока в случае наличия повреждения миокарда.
Эндотоксины
Эндотоксины представляют собой липополисахариды, находящиеся в клеточной оболочке грамотрицательных бактерий и, как показали экспериментальные исследования, способны индуцировать состояние шока. Их точная роль в клиническом синдроме до сих пор неизвестна, тем не менее вполне вероятно, что наиболее сильно их влияние на последних стадиях шока. Известно, что в норме в желудочно-кишечном тракте находится большое количество грамотрицательных бактерий и очевидно, что повреждение клетки, вследствие кислородной недостаточности, снижает сопротивляемость слизистой оболочки кишечника эндотоксинам, в результате эндотоксины абсорбируются и развивается эндоксинемия.
Эндотоксины оказывают пагубное воздействие на многие части организма. Одно из основных воздействий заключается в том, что они уменьшают сосудистый тонус, особенно вен, приводя к застою крови, пониженному венозному оттоку и последующему падению минутного сердечного выброса. В результате происходит сужение артерий, что усиливает уже существующие проблемы и усложняет ситуацию состояния шока. Активизируется комплемент, при этом происходит агрегация лейкоцитов и последующее осаждение их на эндотелии сосудов. Выделяются лизосомальные ферменты, и проницаемость капилляров увеличивается.
Таким образом, развитие эндотокспнемни приводит к быстрому ухудшению деятельности организма и, несомненно, влияет на развитие так называемого необратимого шока, при котором поражается такое большое количество клеток и настолько нарушается кровообращение, что никакое лечение уже не в силах восстановить нормальную деятельность организма.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ШОКА
Несмотря на то, что шок может быть следствием различных патологических процессов, конечная стадия является общей для всех. Гиповолемия представляет собой наиболее общую и понятную причину развития шока у животных. Остановимся на примере развития гиповолемического шока. Другие виды шока будут обсуждаться в контексте с ним.
Организм реагирует на гиповолемию периферическим сужением артерий вследствие симпатоадренальной стимуляции. При этом организм предохраняет артериальное кровообращение и понижает внутрикапиллярное давление. Понижение внутрикапиллярного давления приводит к реабсорбции внеклеточной жидкости, которая увеличивает объем циркулирующей крови. Венозное кровообращение также подвергается воздействию: усиливается венозный тонус, что ведет к увеличению венозного оттока и минутного сердечного выброса. Сокращение притока крови к селезенке приводит к увеличению количества эритроцитов в крови, а также к увеличению циркулирующего объема. Но если объем крови все еще продолжает оставаться ниже нормы, происходит перераспределение крови в жизненно <